Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 84 [K001472] 1. Диагноз «здоров». Физиологическая желтуха новорождѐнного, группа риска по патологии ЦНС. Группа здоровья: II. 2. На группу риска по ППНС повлияли следующие факторы в отягощѐнном биологическом анамнезе: беременность I, протекавшая на фоне токсикоза 1 и 2 половины беременности, во время родов наблюдалось тугое обвитие пуповиной вокруг шеи, ребѐнок закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка, по оценке шкалы Апгар - 5/8 баллов после родов уровень билирубина непрямого - 280 мкмоль/л, прямой - 3,4 мкмоль/л. 3. Режим для данного возраста не предусматривает строгое соблюдение временных интервалов. Кормление – по требованию. Мать предъявляет жалобы на чувство нехватки молока и самостоятельно докармливает смесью. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 76 По данному поводу необходимо матери указать на частое прикладывание к груди, дополнительный питьевой режим, проведение контрольного взвешивания. Рекомендации по профилактике гипогалактии (лактогонные чаи, контрастный душ, психологический комфорт, соблюдение режима сна). 4. Ребѐнок относится ко II группе здоровья. Осмотр врачом-педиатром участковым 2 и более раз (по состоянию) и в 1 месяц первый профилактический осмотр амбулаторно. В связи с высоким уровнем билирубина в крови необходимо следить за уровнем желтушности кожных покровов и провести биохимический анализ крови с определением общего, прямого и непрямого билирубина в динамике по показаниям или использование Билитеста. 5. Профилактические прививки данному ребѐнку будут проводиться по календарю, медицинских показаний для индивидуального календаря нет. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 85 [K001473] 1. критерий отягощѐн за счѐт биологического анамнеза (ребѐнок от первой беременности, которая протекала на фоне многоводия; с 20 недели беременности - угроза прерывания, мама находилась на стационарном лечении). критерий не отягощѐн, так как масса и рост находятся в 3 коридоре (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост в 3 до 7 коридоре). критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень. критерий не отягощѐн, так как за 1 месяц жизни ребѐнок не болел простудными заболеваниями. критерий не отягощѐн, так как нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем. критерий отягощѐн, так как в задаче имеется указание на наличие у ребѐнка врождѐнных пороков развития (имеется дефект губы (расщелина) длиной 2 см и шириной 0,5 см). При осмотре ротоглотки также имеется дефект твѐрдого и мягкого нѐба (расщелина до 1,0 см в длину и 0,5 см в ширину). 2. Диагноз «ВПР, односторонняя (справа) полная расщелина твѐрдого и мягкого нѐба, расщелина губы справа, группа риска по ППНС и гипотрофии». Группа здоровья: IV. 3. Режим для данного возраста (от 0 до 3 месяцев) № 1 включает: кормление - 7 раз через 3 часа по 20-30 минут, бодрствование по 1-1,5 часа, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 77 сон ночной 10-11 часов, сон дневной 4 периода по 2-1,5 часа. Питание сут. V 1/5 от массы тела (3600) – 720 мл, раз V 740 мл на 7 раз кормлений составляет 103 мл грудного молока. В связи с наличием дефекта каждое кормление должно осуществляться через обтуратор. Вв – воспитательные воздействия – на 2 месяц жизни и заключается в стимулировании следующих линий НПР: Аз – длительно следить за движущимся предметом – подвесить игрушку над кроваткой ребѐнка; Ас – ищущие повороты головы при длительном звуке, игрушку над кроваткой можно вешать с музыкой; Э – разговаривать с ребѐнком с проявлением различных эмоций (положительных вопросительных и т.д.), формировать улыбку в ответ на разговор взрослого; До – выкладывать на живот и стараться длительно удерживать голову. Фв – физические воздействия – гимнастический комплекс № 1 назначается с периода 1,5 месяцев жизни и направлен на снижение тонуса сгибателей. Упражнения комплекса № 1 включают: поглаживающий массаж рук, ног; выкладывание на живот; поглаживающий массаж спины; массаж живота по часовой стрелке; рефлекторное ползание. 4. Профилактика пограничных состояний – на 2 месяца жизни включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, гигиенический уход за молочной железой матери. Назначаем Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки. Маме: рекомендации по поддержке грудного вскармливания. Так как масса и рост ребѐнка находятся на нижней границе нормы провести контроль прибавки веса ребѐнка и контрольное взвешивание (контроль за группой риска по белково-энергетической недостаточности). Рекомендуем маме частое прикладывание к груди, пяти разовый приѐм пищи, психологический комфорт в семье. 5. БЦЖ М, первая вакцинация гепатит В, пневмококковая инфекция. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 78 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 86 [K001474] 1. критерий отягощѐн за счѐт биологического анамнеза (мальчик от IV беременности, II срочных родов; предыдущие беременности закончились: один выкидыш, один медаборт, одни - срочные роды; матери 42 года; настоящая беременность протекала на фоне гестоза I половины, перенесѐнного гриппа на сроке 8 недель). критерий не отягощѐн, так как масса и рост находятся в 3 коридоре (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора). критерий не отягощѐн, нервно-психическое развитие 1 группа 3 степень. критерий умеренно отягощѐн, так как на первом году жизни перенѐс 3 раза ОРВИ. критерий отягощѐн, так как при проведении УЗИ сердца в возрасте 1 месяца жизни у ребѐнка диагностирован стеноз клапана аорты. критерий отягощѐн, так как ребѐнок состоит на диспансерном учѐте у врача- детского кардиолога по поводу стеноза клапана аорты. 2. Диагноз «ВПС стеноз клапана аорты, НК0». Группа здоровья: III. 3. Режим для данного возраста (от 12 до 1 года 6 месяцев) № 5 включает: кормление - 5 раз через 3,5-4,5 часа по 20-30 минут, объѐм разового кормления составляет 200-230 мл, бодрствование по 3,5-4,0 часа, сон ночной 10-11 часов, сон дневной 2 периода по 2-2,5 часа. Так как ребѐнок с 1,5 месяцев находится на искусственном вскармливании в утреннее и вечернее кормление идѐт адаптированная смесь 3 ступени (для детей старше 1 года). Введены 3 прикорма: 1 прикорм в 10.00 в виде двух/трѐхкомпонентных каш на воде – 180 г, 50 г фруктов кусочками, сливочное масло – 5 г. Второй прикорм в 14.00: овощное рагу (кабачки, брокколи, картошка) – 180 г, отварное мясо – 60 г, желток целый, растительное масло. Третий прикорм в 18.00: творог – 70 г, кисломолочная смесь – 160 г. Воспитательные воздействия – на 1 год 3 месяца жизни и заключается в стимулировании следующих линий нервно-психического развития: Ра – родитель должен контролировать использование в речи облегчѐнных слов «ав- ав», «кис-кис» и пр.; Рп – должен выполнять задания по действию с предметами: покорми куклу, помой Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 79 руки, умойся и пр.; Н – должен самостоятельно есть густую пищу, формирование навыков опрятности; И – должен уметь нанизывать на стержень кольца, строить из кирпичиков дом и прочее; Ср – уметь вкладывать в куб по форме мелкие детали. Гимнастический комплекс направлен на подготовку к ходьбе, воспитание связи движения со словом. Упражнения включают: сгибание и разгибание рук; наклоны и выпрямление туловища; присаживание, держась за кольца; доставание палочки прямыми ногами; приподнимание туловища из положения лѐжа на животе. 4. Ппс – профилактика пограничных состояний – на возраст 1 год 3 месяца включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны. Vit D3 не назначается так как он есть в адаптированных смесях. Назначаем рекомендации по закаливанию в виде воздушных ванн перед купанием, обтирание махровым полотенцами с контрастной температурой (тѐплой и прохладной) и прочее. ПП – в возрасте 12 месяцев в рамках национального календаря профилактических прививок врачом-педиатром участковым обязательно должна быть проведена туберкулинодиагностика, а через 72 часа возможно проведение первой вакцинации (V1) от кори, краснухи и эпидемического паротита с предварительным взятием информированного добровольного согласия. V1- ЖКВ+ V1 ЖПВ+ V1 ЖКрВ – разрешена, так как ребѐнок здоров и медицинских противопоказаний нет. Дети, имеющие порок развития, находятся в группе риска по развитию простудных заболеваний, поэтому данному ребѐнку обязательно проведение следующей вакцинации от пневмококковой, гемофильной инфекции и гриппа. 5. Следующий профилактический осмотр будет в возрасте 1 года 3 месяцев жизни. В возрасте 12 месяцев ребѐнок должен получить консультации: врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-офтальмолога, врача-стоматолога детского, врача- психиатра детского, врача-оториноларинголога и пройти следующие обследования: ЭКГ, ОАК, ОАМ, глюкоза в крови. Дополнительно по наличию основного заболевания ребѐнок обязательно Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 80 консультируется врачом-детским кардиологом и врачом-сердечно-сосудистым хирургом для решения вопроса дальнейшего хирургического лечения. Из инструментального исследования дополнительно назначается УЗИ сердца с доплером и определением градиента на лѐгочном стволе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 87 [K001476] 1. Диагноз «здоров». «Нормальная поствакцинальная реакция на введение АКДС». Группа здоровья: I 2. К нормальным проявлениям на введение (укол) вакцин являются местные и общие проявления. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отѐка, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции держатся не более 2-3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения. К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребѐнка, как правило, сопровождающееся повышением температуры до 38°С и могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. 3. Ребѐнок будет привит по календарю с соблюдением сроков и вакцин. Замена на другой вакцинальный препарат не предусмотрена. Возможно превентивное назначение Парацетамола 15 мг/кг/сут. или использование ацеллюлярной вакцины. 4. Поствакцинальные осложнения – это патологическое явление не свойственное обычному вакцинальному процессу, сопровождающееся длительным нарушением состояния. Чрезмерно сильные реакции – общие: гипертермия 40ºС и выше, местные: плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия мягких тканей в месте инъекции (иногда отѐк захватывает всю ягодицу и распространяется на бедро и поясницу). Поствакцинальные осложнения делятся на местные и общие. К местным поствакцинальным осложнениям относят: абсцесс на месте введения, гнойный лимфаденит, тяжѐлая местная реакция (плотные инфильтраты более 8 см в Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 81 диаметре, резкая гиперемия мягких тканей в месте инъекции (иногда отѐк захватывает всю ягодицу и распространяется на бедро и поясницу)). К общим поствакцинальным осложнениям относят: со стороны нервной системы - острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги и аллергические реакции, анафилактический шок, коллаптоидный эпизод, остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока. 5. Экстренное извещение на поствакцинальное осложнение подаѐтся в следующих случаях: - анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни; - энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки; - острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит; - различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 88 [K001875] 1. НПР: ЗА – 12 мес., РП – 12 мес., РА – 12 мес., Н – 12 мес., ДР – 12 мес., ДО – 11 мес., НПР 2 группа 1 степень. 2. План вакцинации на 2 году жизни согласно национальному календарю прививок: 12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 15 месяцев - ревакцинация против пневмококковой инфекции; 18 месяцев - первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, первая ревакцинация против полиомиелита; 20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелита. 3. Уровень резистентности высокий. 4. Отмечается снижение гемоглобина, что свидетельствует об анемии 1 степени. 5. Группа здоровья 2, так как у ребѐнка есть функциональные отклонения (снижение гемоглобина), НПР – 2 группа 1 степень. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K001883] 1. Инфекция мочевыводящих путей. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 82 Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребѐнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5 °С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите. 2. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилѐза, увеличения СОЭ. Клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии. Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli. УЗИ почек, мочевого пузыря позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объѐму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования. Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей. 3. Дети раннего возраста (менее 2 лет). Наличие симптомов интоксикации. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. Бактериемия и сепсис. Рецидивирующее течение ИМВП для исключения еѐ вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. 4. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочно- Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 83 растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питьѐ (увеличение суточного объѐма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники. Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5 - 7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приѐм антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребѐнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приѐм препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II - III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен). 5. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы. Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K001884] 1. Болевой синдром. 2. Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика». Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тѐплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04 г. После снятия приступа почечной колики ребѐнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-детского уролога-андролога. 3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 84 урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации врача-детского уролога-андролога, врача-педиатра участкового, врача-нефролога для обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений врача-детского уролога-андролога, врача-нефролога. Консультация врача-нефролога по показаниям - врача-детского уролога-андролога для коррекции лечения в динамике заболевания. |