Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 154 [K002530] 1. Краснуха, типичная, лѐгкая форма. 2. Диагноз «краснуха, типичная, лѐгкой формы» установлен на основании отсутствия вакцинации против краснухи, субфебрильной температуры тела, удовлетворительного самочувствия, появления розовой пятнисто-папуллѐзной сыпи на всей поверхности кожи в первый день болезни без предшествующих катаральных явлений, сгущения сыпи на разгибательных поверхностях конечностей и спине, умеренной гиперемии слизистой ротоглотки с энантемой, увеличения и болезненности затылочных и заднешейных лимфоузлов. 3. Нормоцитоз или лейкопения при относительном лимфо-моноцитозе, плазмоцитоз. 4. Вакцинация – в возрасте 1 года, ревакцинация – в возрасте 6 лет. 5. Ребѐнок изолируется в домашних условиях, медикаментозного лечения не требуется. Прогноз краснухи благоприятный. Осложнения (краснушный энцефалит) – редко. Опасность заболевание представляет для беременных женщин, не имеющих антител против вируса краснухи из-за тератогенного воздействия вируса на плод. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002537] 1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани I-II. 2. Диагноз «острый обструктивный ларингит, стеноз гортани I-II степени» установлен на основании жалоб - острое начало, наличие симптомов интоксикации, осиплого голоса, «лающего кашля», шумного дыхания при беспокойстве и в покое. 3. В качестве экспресс-диагностики применяют иммунофлюоресцентный метод исследования с меченными сыворотками против респираторных вирусов. Серологические методы исследования (нарастание титра антител в парных сыворотках) в динамике заболевания. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 147 4. Госпитализация в стационар. Постельный режим на период лихорадки. Дезинтоксикационная терапия – обильное дробное тѐплое щелочное питьѐ. При пульсометрии меньше 92% – увлажнѐнный кислород. Через небулайзерный ингалятор – ингаляционные кортикостероиды. Жаропонижающая терапия при температуре тела выше 38,5 °С. 5. Присоединение бактериальной инфекции. Дальнейшее прогрессирование стеноза, асфиксия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 156 [K002738] 1. Краснуха, типичная, средней тяжести. 2. Опорные диагностические клинические симптомы: пятнистая мелкая сыпь с типичным расположением с одномоментностью распространения, отсутствие этапности высыпаний, увеличение затылочных лимфоузлов. В ОАК - плазматические клетки. Проведена неполная вакцинация против краснухи. 3. Дифференциальный диагноз: с корью (этапность периодов болезни, этапность высыпаний; выраженность катарального синдрома и еще более значимая интоксикация; в ОАК плазмоциты отсутствуют); со скарлатиной - мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением в естественных складках кожи, острый тонзиллит, отграниченная гиперемия в зеве, в ОАК - лейкоцитоз, нейтрофиллѐз. 4. Амбулаторное лечение. Постельный режим на лихорадочный период; оральная дезинтоксикация: вода 100 мл/кг/сут. дробно; Симптоматическая терапия: жаропонижающая терапия при температуре тела выше 38,5 °С. 5. Для подтверждения диагноза необходимо: ПЦР из крови и/или с задней стенки глотки на РНК вируса краснухи, ИФА: IgM, IgG к вирусу краснухи. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K002765] 1. Острый ларинготрахеит. Стеноз гортани II степени. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 148 2. Дифтерия гортани, инородное тело гортани, обструктивный бронхит, эпиглоттит, заглоточный абсцесс. 3. Диагноз «острый ларинготрахеит» установлен на основании: анамнеза (данное состояние возникло на фоне вирусной инфекции), жалоб (осиплость голоса, «лающий» кашель, шумное дыхание), данных объективного осмотра (инспираторная одышка, отсутствие сухих свистящих хрипов при аускультации). Диагноз стеноза установлен на основании: жалоб (внезапное ухудшение состояния в ночное время, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры), данных объективного осмотра (инспираторная одышка, отсутствие коробочного звука при перкуссии и сухих, свистящих хрипов при аускультации). Степень стеноза гортани установлена на основании: анамнеза (признаки стеноза появились ночью, в покое), данных осмотра (втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа на вдохе в покое, инспираторная одышка). 4. Вызвать бригаду СМП для госпитализации ребѐнка. Влажные паровые ингаляции. Ингаляционные глюкокортикостероиды через небулайзер (например суспензии Будесонида) с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1,0 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в течение 5-8 минут однократно. Через 15 минут оцениваются симптомы стеноза. Вымыть лицо ребѐнку и прополоскать рот. 5. Щадящий голосовой режим. Обильное, дробное, тѐплое питье. Термически, химически, механически щадящая пища. При сохраняющихся признаках стеноза гортани повторные ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер. Антибактериальная терапия не эффективна и не показана. Симптоматическая терапия (деконгестанты в нос, орошение зева растворами антисептиков). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 158 [K002766] 1. Фурункул крыла носа в стадии инфильтрации. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 149 2. Рожистое воспаление, абсцесс перегородки носа, карбункул. 3. Диагноз «фурункул крыла носа» установлен на основании: - данных анамнеза (ребѐнок часто руками травмирует слизистую носа), - жалоб (покраснение и припухлости крыла носа), - данных объективного обследования (правое крыло носа гиперемировано, отѐчно, на внутренней поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия, резкая болезненность при дотрагивании пуговчатым зондом). Стадия процесса установлена на основании данных осмотра (на внутренней поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия). 4. ОАК, ОАМ, консультация врача-оториноларинголога, глюкоза крови, мазок из носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. 5. Мазевая повязка на область фурункула с антибактериальной мазью. При абсцедировании – вскрытие и дренирование. Антибактериальная терапия. Динамическое наблюдение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 159 [K002767] 1. Острый ринит. Острый средний отит справа, катаральная стадия. 2. Острый наружный отит, фурункул слухового прохода, экссудативный средний отит. 3. Диагноз «острый ринит» установлен на основании: - анамнеза (болеет 3 сутки, заболел после переохлаждения), жалоб (насморк), - осмотра (гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизистое отделяемое в общих носовых ходах). Диагноз «острый средний отит» установлен на основании: - жалоб (боль в ухе, снижение слуха), - данных осмотра (AD - гиперемия барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет). Катаральная стадия установлена на основании данных осмотра (AD - гиперемия барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет). 4. Сосудосуживающие препараты в нос. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 150 Интраназальные антисептики/антибиотики. Местная обезболивающая терапия (Опакс, Отинум). Жаропонижающие препараты (по показаниям). 5. Вакцинация от пневмококковой и гемофильной инфекции, как основных возбудителей острых средних отитов у детей. Закаливающие процедуры для профилактики острых респираторных инфекций. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 160 [K002768] 1. Аллергический ринит, интермиттирующая форма. Лѐгкая степень тяжести. 2. Острый ринит, эозинофильный ринит, вазомоторный ринит, вирусный ринит. 3. Диагноз «аллергический ринит» установлен на основании: - анамнеза (обострения болезни нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными, кратковременное улучшение на фоне сосудосуживающий капель), - жалоб (приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из него), - осмотра (передние отделы носовой полости заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на ней видны сизые и бледные участки, после введения в полость носа капель 0,1% раствора Називина носовое дыхание улучшилось, набухлость слизистой оболочки уменьшилась), - лабораторного обследования (эозинофилия 10% в ОАК и 15% в риноцитограмме). Интермиттирующая форма установлена на основании того, что данные жалобы наблюдаются менее 4 дней в неделю и менее 4 недель в год. Степень тяжести установлена на основании того, что нет нарушения состояния пациента. 4. Исключить контакт с животными. Интраназальные глюкокортикостероиды. Антигистаминные препараты 2 поколения. Барьерная профилактика (Назаваль, Аквамарис сенс, Превалин). 5. Общий и специфический IgE. Кожные скарификационные пробы. Консультация врача-аллерголога-иммунолога. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 151 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 161 [K002769] 1. Лакунарная ангина. 2. Дифтерия глотки, ангина Симановского-Венсана, скарлатина, заглоточный абсцесс. 3. Диагноз установлен на основании: - жалоб (боль в горле, острое начало, повышение температуры), - данных осмотра (выраженные явления интоксикации (температура 39,8 °С), гиперемия слизистой оболочки глотки, миндалины покрыты белыми налѐтами, не распространяющимися на нѐбные дужки, налѐты легко снимаются шпателем, регионарный лимфаденит). 4. Постельный режим на период лихорадки. Обильное, дробное, тѐплое питьѐ. Механически, химически, термически щадящая диета. Антибактериальная терапия (эмпирически препаратами выбора являются защищѐнные пенициллины) на 10 дней. Антигистаминные препараты. Местные антисептические/антибактериальные препараты (орошение зева). Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С. 5. Мазок из зева ни носа на коринебактерии дифтерии. Мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. ОАК, ОАМ, контроль 2 раза в месяц ОАК, ОАМ в течение месяца, ЭКГ по показаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K002798] 1. Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы. 2. Диагноз «врожденный порок сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании: жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца; анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов); клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 152 гипотрофии); признаков полицитемии в общем анализе крови. 3. Пациенту рекомендовано: - консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка); - ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости; - рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»; - ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка. 4. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках. Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии). Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода. Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки). 5. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску. Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно. Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного). При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно. При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут. Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K002799] 1. Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст. 2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 153 заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ. Данные клинического обследования: -множественные стигмы дизэмбриогенеза; - признаки гипотрофии; - симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией; - отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях. 3. Пациенту рекомендовано: - консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка); - ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка); - рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца; - ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков). 4. Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр). При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления. До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max. 5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 164 [K002800] Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 154 1. Миокардит приобретенный, тяжѐлый, НК (СН) II б ст. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребѐнок перенѐс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке; результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лѐгкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения). 3. Пациенту рекомендовано: консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка); ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения); рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в лѐгких); ЭХО-КГ с допплером (определяются: дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, клапанная недостаточность). 4. Основные группы препаратов для лечения сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, метаболические средства. 5. Симптомы гликозидной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы - желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада, снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K002802] 1. Анемия гемолитическая наследственная, микросфероцитарная, тяжѐлая, период гемолитического криза. 2. Диагноз «анемия» установлен на основании резвившихся после перенесѐнной инфекции анемического (вялость ребѐнка, бледность кожи, тахикардия, систолический шум на верхушке) и желтушного синдромов (иктеричность кожи и видимых слизистых), спленомегалии, изменений в анализах крови (анемия тяжѐлая, микросфероцитарная, гиперрегенераторная; гипербилирубинемия за счѐт повышения преимущественно непрямого билирубина). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 155 Наследственный характер анемии установлен на основании данных анамнеза о заболевании матери. Тяжесть определена показателями гемоглобина и ретикулоцитов, непрямого билирубина. Период криза установлен на основании наличия клинических проявлений и лабораторных изменений. 3. - определение осмотической резистентности эритроцитов – для выявления нестабильности мембраны эритроцитов (характерно для мембранопатий); - анализ мочи на уробилин и желчные пигменты – дифференциальный диагноз с другими видами желтух; - анализ крови на маркеры гепатита – исключение вирусного гепатита; - УЗИ печени и селезѐнки – определение степени увеличения органов и проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с желтухой и анемией; - электрофорез белков мембраны эритроцитов – для идентификации дефицитного белка в мембране эритроцита. Определения группы крови и резус-фактора – для проведения трансфузионной терапии. Обследование матери ребѐнка. 4. Цель терапии в период гемолитического криза – устранение билирубиновой интоксикации, восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина. Учитывая ранний возраст ребѐнка и тяжесть анемии, показана трансфузия эритроцитарной массы 8-10 мл/кг массы однократно. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами. Фолиевая кислота 2,5 мг/сут. 5. Спленэктомия является эффективным методом лечения при наследственном микросфероцитозе, приводит к уменьшению гемолиза и увеличению продолжительности жизни эритроцитов. Показания к спленэктомии: - тяжѐлая форма в возрасте не ранее 3 лет; - среднетяжѐлая форма в возрасте 6- 12 лет; - лѐгкая форма при наличии камней в желчном пузыре в возрасте старше 6 лет (одномоментное выполнение спленэктомии и холицистэктомии). |