Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 185 [K003057] 1. Лимфогранулематоз, стадия 2В 2. Диагноз установлен на основании жалоб на увеличение шейных лимфатических узлов, навязчивый непродуктивный кашель. На основании анамнеза заболевания: 1 месяц назад у ребѐнка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Больная получала антибактериальную терапию без эффекта, затем получила курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребѐнка значительно ухудшилось. Периодически отмечаются подъѐмы температуры до 38,5 °С, сопровождающиеся ознобом, ребѐнка беспокоят проливные ночные поты, кожный зуд, появился кашель, боли за грудиной, ребѐнок похудел более чем на 10% за последние 3 месяца. На основании данных объективного осмотра: состояние тяжѐлое, самочувствие страдает: снижен аппетит, беспокойный сон. Обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, плотные, безболезненные при пальпации, без признаков воспаления. На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: умеренный тромбоцитоз (тромб. - 495×10 9 /л,) нейтрофилез (с Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 175 - 72%) лимфопения (л - 20%), повышенное СОЭ - 37 мм/час. Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского- Штернберга. Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счѐт увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Стадия выставлена согласно Международной клинической классификации (1965 г. Ray- классификация, 1971 г. - классификация Ann-Arbor). Стадия 2 выставляется при вовлечении 2 и более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы, при наличии хотя бы одного из симптомов активности в определение стадии добавляется литера В. 3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза, электролиты, гамма-глобулин и альфа- 2-глобулин. Определение группы крови и резус-фактора. Коагулограмма, иммуноглобулины A, G, M. Вирусологическое исследование: определение антител к варицелла-зостер, ЭБВ, ЦМВ, ВИЧ, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, гепатиту A, B, C (HCV-PCR). Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной полости даѐт информацию о наличии увеличенных лимфоузлов, инфильтратов в паренхиматозных органах. Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непоражѐнными, лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются поражѐнными. Рентгенография грудной клетки проводится в двух проекциях – прямой и боковой, позволяет выявить увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в лѐгких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральные полости, перикард. Трепанобиопсия подвздошной кости из 1-2 точек, кроме IA и IIA стадий болезни. Биопсия периферического лимфоузла, наиболее диагностически информативного и наиболее удобно расположенного. Патоморфологическое, иммуногистохимическое, цитогенетическое, микробиологическое исследование полученного материала. Компьютерная томография с контрастным усилением грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза - необходимый компонент обследования для стадирования процесса. Магнитно-резонансная томография используется для выявления поражения костной системы и ЦНС при необходимости. Методы радиоизотопной диагностики полезны для подтверждения наличия Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 176 костных поражений при наличии показаний (боли, переломы). Позитронно-эмиссионная томография с использованием 18F-флуородеоксиглюкозы – может применяться при инициальном стадировании заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива. Диагностические полостные операции – торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза. Функциональные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ. Подросткам должна предлагаться возможность криопрезервации спермы и, по возможности, криоконсервация ткани яичника. 4. Полихимиотерапия DAL-HD-90. Предварительная терапия. Сопроводительная терапия. Лучевая терапия. 5. Рак молочной железы. Болезни щитовидной железы. Болезни лѐгких. Другие опухоли. Бесплодие или недостаточность яичников. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 186 [K003058] 1. Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции. ДН I. 2. Диагноз «острый бронхит» установлен на основании жалоб больного на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднѐнное дыхание, беспокойство; предшествующие признаки ОРВИ, невысокая температура, отсутствие токсикоза и лейкоцитоза, диффузные хрипы. Синдром бронхиальной обструкции определѐн по наличию одышки экспираторного характера с 4 дня заболевания, вздутия грудной клетки, отсутствия отягощѐнного аллергоанамнеза, данных объективного осмотра (дыхание с удлинѐнным выдохом, слышимое на расстоянии, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, перкуторно – коробочный звук, аускультативно в лѐгких – диффузные сухие «свистящие» хрипы на фоне удлинѐнного выдоха). Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (30 в минуту), умеренном цианозе, бледности кожных покровов, умеренной тахикардии (114 ударов в минуту). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 177 3. Пациенту рекомендовано: при подозрении на атипичную этиологию заболевания - серологическое исследование на определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Clilamidia pneumoniae), антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови; проведение рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на пневмонию, инородное тело; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при рецидивирующем течении БОС; консультация врача-оториноларинголога (при наличии синдрома «шумного дыхания»), врача- физиотерапевта (с целью улучшения дренажа ТБД). 4. Обильное питьѐ (тѐплое питьѐ) до 100 мл/кг в сутки. Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день; Сальбутамол на приѐм 5 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 2 капли/кг, максимально 1,0 мл либо 1- 2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер – Будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней. Муколитические и отхаркивающие средства – при вязкой, трудно отделяемой мокроте: мукорегуляторы: например, Амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. по 15 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: по 2-3 мл 2 раза в день. 5. Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением. Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу и врачу-пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 187 [K003059] 1. Бронхиальная астма, среднетяжѐлое течение, обострение средней степени Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 178 тяжести. ДН II. Сопутствующий диагноз: «персистирующий аллергический ринит», лѐгкой степени тяжести, обострение. 2. Диагноз «бронхиальная астма» (БА) установлен на основании жалоб больного на сухой приступообразный кашель, одышку, беспокойство; наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (более трѐх), провоцирующихся физической нагрузкой, контактом с собакой. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит) и отягощѐнный семейный анамнез подтверждают диагноз; установление степени БА основано на частоте приступов (1-2 раза в неделю), наличии приступов ночного кашля, ремиссии менее 3 месяцев между приступами, ограничением физической нагрузки. Обострение БА поставлено на основании отсутствия признаков ОРВИ, наличия при осмотре выраженной одышки, кашля, свистящих хрипов, увеличении количества дневных и ночных симптомов, появление потребности в бронхолитиках короткого действия, показателей ПСВ <80%; степень тяжести обострения определена на основании показателей частоты дыхания и пульса, выраженности одышки, сохранении физической активности, разговорной речи, сферы сознания, данных ПСВ (70%). Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (40 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (110 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен, успокаивается в полусидящем положении. Диагноз «аллергический ринит» (АР) определѐн по наличию характерных клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд носа, слезотечение), эозинофилии в общем анализе крови; течение АР установлено исходя из продолжительности симптомов; степень тяжести АР поставлена на основании выраженности проявлений и их влияния на качество жизни; период заболевания – на основании наличия проявлений на момент осмотра. 3. Пациенту рекомендовано: проведение спирометрии с бронходилатационным тестом (на обратимость бронхиальной обструкции), физической нагрузкой (оценка гиперреактивности бронхов), суточное мониторирование ПСВ для оценки степени нарушения бронхиальной проходимости; оценка атопии (определение общего IgE, титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови); цитологическое исследование мазков из полости носа для выявления эозинофилов; для исключения альтернативных диагнозов показано проведение рентгенографии органов грудной клетки; определение эозинофилов в мокроте с целью оценки воспаления дыхательных путей; консультация врача-оториноларинголога с проведением передней риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). 4. Экстренно начинают ингаляционную терапию с короткодействующего β2агониста или комбинированного препарата через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком: Сальбутамол на Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 179 приѐм 1,0-2,5 мл на ингаляцию или 2-4 ингаляции ДАИ через спейсер или Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 0,5-1,0 мл (10-20 капель). Дополнительный кислород необходим для коррекции гипоксемии, параллельно проводят мониторинг насыщения крови кислородом (SaO 2 ). Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут (уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более). При положительном эффекте - продолжение бронхоспазмолитической терапии по потребности. Ингаляционные стероиды в очень высоких дозах через небулайзер эффективны в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер. Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой лѐгкой, проводят при отсутствии других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Рекомендованная доза Преднизолона составляет 1–2 мг/кг/сут, до 40 мг, в течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней). Препарат отменяют одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано. При неэффективности: - ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1–1,5 мг) через небулайзер; - повторить ингаляцию бронхоспазмолитика. При отсутствии эффекта ввести внутримышечно Преднизолон в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1–2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии Будесонида (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4–6 ч. - оксигенотерапия. В плане лечения обострения аллергического ринита: - элиминация триггеров; - увлажняющие средства; - антигистаминные ЛС: системные (2 поколения) и местные. При недостаточной эффективности добавить назальные ГКС. 5. Наблюдение детей с БА осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом и врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии. По показаниям проводятся консультации врача-пульмонолога, врача- Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 180 оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-фтизиатра, врача-невролога. Соблюдение гипоаллергенного быта, диеты с исключением высокоаллергенных продуктов. Ведение дневника пикфлуометрии. Профилактические прививки: по индивидуальному плану, в стадии ремиссии, с подготовкой. По физической культуре – подготовительная группа. Показано проведение ЛФК, курсов массажа, физиотерапии. Базисная терапия: средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности. Обучение пациентов и их родителей в астма- и аллергошколах. Показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхолѐгочного профиля. При стабильном состоянии показано проведение кожного тестирования с аллергенами, с последующем решением вопроса о начале аллерген-специфической иммунотерапии (при наличии причинно-значимого аллергена). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 188 [K003060] 1. Внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, тяжѐлой степени, осложненная метапневмоническим плевритом, острое течение. ДН II. 2. Диагноз «острая пневмония» установлен на основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5°С-39°С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита; физикальных изменений в лѐгких, дыхательной недостаточности; рентгенологических изменений: инфильтративные изменения в лѐгких; лабораторных анализов: наличие островоспалительных изменений в гемограмме; внебольничная – ребѐнок болен в течение недели, лечился амбулаторно. Степень тяжести уставлена на основании наличия внутрилѐгочных осложнений; наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Наличие осложнения в виде метапневмонического плеврита определено по наличию второй волны лихорадки у ребѐнка с очагово-сливной пневмонией после кратковременной нормализации температуры тела. Лихорадка «безмикробная», так как смена антибиотиков была безрезультатна; нарастание интоксикации; появление клиники плеврита: стонущее дыхание, увеличение одышки, появление болей в правой половине грудной клетки и отставание еѐ при дыхании; резкая выраженное притупление звука и ослабление дыхания справа; снижение лейкоцитоза, но повышение СОЭ в общем анализе крови; отрицательная динамика при рентгенологическом обследовании – фибриноторакс. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 181 Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (58 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (138 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен. 3. Пациенту рекомендовано: проведение биохимического исследования (функциональные пробы печени, глюкоза, протеинограмма, электролиты крови) - наличие токсикоза, степени тяжести; бактериологического исследования мокроты (этиология заболевания), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ комплексное (наличие внелѐгочных осложнений). 4. Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии). При дегидратации обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/ (кг×ч). При фебрильной лихорадке назначение жаропонижающих средств: Парацетамола в разовой дозе 10-15 мг/кг детям или Ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг массы тела. Антибактериальная терапия: - выбор антибактериального средства проводится эмпирически с учѐтом вероятного возбудителя (пневмококк). Препарат выбора: защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2, 3 поколения; путь введения – парентерально. - эффективность оценивается через 36-48 часов (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации). Замена антибиотиков показана при отсутствии эффекта и/или развитии деструктивного процесса в лѐгких. Наслоение метапневмонического плеврита, как правило, не является показанием для изменения антибиотикотерапии. - коррекция в терапии заключается в назначении НПВС. По показаниям, при отсутствии гнойных осложнений, могут быть назначены системные глюкокортикостероиды (метапневмонический плеврит является результатом иммунопатологического процесса). 5. После выздоровления от острой пневмонии ребѐнок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года. Дети, заболевшие в возрасте от года до 3 лет, наблюдаются врачом-педиатром участковым 1 раз в 2 месяца. При повторной пневмонии за время «Д» наблюдения проводится консультация врача-пульмонолога, врача-аллерголога-иммунолога. Профилактические прививки разрешаются через 4 недели после выздоровления. Группа здоровья 2. |