СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 189 [K003062]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
182 2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании жалоб матери больного на снижение аппетита у ребѐнка, вялость, извращение вкуса; на основании данных анамнеза:
анемия у матери во время беременности,
ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребѐнка молочно-растительной пищи и дефицит мясных продуктов; на основании объективных данных: бледность кожи, дистрофические изменения волос и ногтей, систолический шум при аускультации сердца, увеличение размеров печени; на основании лабораторных показателей: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, выраженный анизоцитоз и микроцитоз эритроцитов, снижение уровня сывороточногго железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение ОЖСС. Степень тяжести анемии средняя, так как уровень гемоглобина составляет 85 г/л (при средней степени тяжести анемии уровень гемоглобина находится в пределах 70-90 г/л).
3. Необходимо лечение препаратами железа.
Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета.
Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
4. В настоящее время предпочтение отдается неионным препаратам железа – препаратам железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (Феррум Лек,
Мальтофер). В отличие от солевых (ионных) препаратов железа (II) данные лекарственные средства имеют высокую биодоступность, не требуют методики постепенного наращивания дозы, так как обладают высокой безопасностью, их приѐм не зависит от приѐма пищи. В жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер) лекарственные средства легче дозируется маленькому ребѐнку и легче им проглатывается.
Суточная лечебная доза составляет 5 мг/кг массы ребѐнка. Масса 10 кг. Суточная доза = 5×10=50 мг. Для приѐма полной терапевтической дозы необходимо 5 мл сиропа
Феррум Лек в сутки (так как 1 мл содержит 10 мг элементарного железа). Курс лечения
4,5 месяца.
5. Диспансерное наблюдение проводить в течение года с момента установления диагноза. Контролировать самочувствие и общее состояние ребѐнка. Перед снятием с диспансерного наблюдения выполнить общий анализ крови. Ребѐнок снимается с учѐта в случае, если все показатели общего анализа крови соответствуют норме.
Вакцинацию ребѐнку необходимо проводить в обычные сроки: нетяжѐлая анемия алиментарного генеза не
является причиной отвода от прививок, поскольку количество иммунокомпетентных клеток у таких больных достаточно.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 190 [K003063] 1. Рахит II, период разгара, подострое течение.
2. Диагноз установлен на основании жалоб матери ребѐнка на повышенную потливость, плохой сон, вздрагивание во сне; на основании анамнеза: неправильное вскармливание и неправильный уход за ребѐнком, не регулярный приѐм витамина Д; на
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
183 основании объективных данных – повышенная потливость, выраженный красный дермографизм, облысение затылка, мышечная гипотония, характерные изменения в костях (рѐберные «четки», гаррисонова борозда, «браслетки», выраженные лобные и теменные бугры). Учитывая, что изменения отмечаются и со стороны нервной системы, и со стороны костной системы, причѐм отмечается поражение уже нескольких отделов костной системы (голова, грудная клетка, конечности), выставляется 2 степень тяжести заболевания, период разгара. Учитывая, что заболевание развилось во втором полугодии жизни, среди костных изменений преобладают признаки остеоидной гиперплазии, витамин Д ребѐнок получал, но нерегулярно, можно предположить подострое течение заболевания.
3. Необходимые обследования:
Общий анализ крови (так как при рахите часто развивается анемия).
Биохимический анализ крови: уровень кальция общего и ионизированного, уровень фосфора, щелочной фосфатазы кислотно-щелочное равновесие (так как при рахите происходит нарушение фосфорно-кальциевого обмена и развивается ацидоз).
4. Сбалансированное и адаптированное питание (адаптированные молочные смеси, замена манной каши на другие каши по возрасту, достаточное количество овощей, постепенное введение мясного прикорма, творога, яичного желтка) для обеспечения поступления в организм необходимых минералов и витаминов.
Витамин Д - 5000 МЕ (например, Аквадетрим - 10 кап.) в день в течение 30-45 дней, так как основной причиной рахита является дефицит витамина Д.
Препараты кальция (например, Кальций Д
3
Никомед Форте (в 1 таб. - 500 мг кальция + 200 МЕ вит Д) – ½ таб. в день в течение 3 недель)), так как при рахите развивается гипокальциемия.
Правильный режим дня: пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов, достаточный сон (выработка витамина Д в коже при пребывании на солнце, улучшение снабжения организма кислородом и нормализация обменных процессов).
Хвойные ванны по 10 минут в день, курс 10-15 ванн (обладают успокаивающим действием).
5. Витамин Д (Аквадетрим) – 500-1000 МЕ (1-2 кап) 1 раз в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев.
Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, физкультура, диета по возрасту.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 191 [K003064]
1. Основной диагноз: «спазмофилия, манифестная форма, карпопедальный спазм».
Сопутствующий диагноз 1: «рахит II степени, период разгара, подострое течение».
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
184
Сопутствующий диагноз 2: «гипохромная анемия лѐгкой степени».
2. Диагноз «спазмофилии» установлен на основании данных анамнеза: анемия и преэклампсия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребѐнка молочно-растительной пищи, продуктов, не предназначенных для данного возраста, диагностика у ребѐнка в 5 месяцев рахита и отказ от лечения витамином Д; на основании объективных данных: проявление локальных судорог в виде резкого подошвенного сгибания стоп, наличия симптома «рука акушера», напряжения икроножных мышц.
Диагноз «рахит» выставлен на основании тех же данных анамнеза и объективных данных: характерные костные деформации (лобные и затылочный бугры, деформация грудной клетки, наличие «чѐток»), размягчение краѐв большого родничка, мышечная гипотония, отставание в развитии стато-моторных навыков.
Диагноз «анемия» выставлен на основании тех же данных анамнеза; на основании объективных данных: бледность кожи, приглушѐнность сердечных тонов, наличие систолического шума, увеличение размеров печени; на основании данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя, ускорения СОЭ в общем анализе крови.
3. Для подтверждения диагноза «спазмофилии» и «рахита» необходимы: биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН); биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты).
Для уточнения причины анемии необходимы: биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин, процент НТЖ, общий билирубин и его фракции, уровень фолатов, уровень витамина В
12
).
4. Так как судороги при спазмофилии обусловлены чаще всего дефицитом кальция в крови или, реже, дефицитом магния в крови необходимо: в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца) ввести 10% раствор Кальция глюконата 9 мл (из расчѐта 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объѐме 5% раствора Глюкозы или 0,9% раствора Натрия хлорида; при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение Кальция глюконата в той же дозе; при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор Магния сульфата 25% - 2 мл (из расчета 0,2-0,5 мл/кг) внутривенно струйно; в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,2-2,7 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
185 внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор Кальция глюконата ≈ 100 мл (из расчѐта 10-15 мл/кг).
С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно Кальция карбонат из расчѐта 50 мг/кг/сут. чистого кальция).
Так как дефицит кальция был обусловлен дефицитом витамина Д необходимо: через 3-4 дня после насыщения организма кальцием и исчезновения судорог назначить витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, Вигантол (в 1 капле – 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день) в течение 30-45 дней.
Лечение анемии необходимо проводить после установки еѐ причины. Скорее всего, анемия будет связана с дефицитом железа. Но препараты железа необходимо будет назначить лишь после доказанного железодефицитного характера анемии.
5. Для профилактики рецидива заболеваний необходимо: при вскармливании применять адаптированные молочные смеси (формула 2), максимально ограничить содержание коровьего молока (только в блюда), продолжать применять овощной и злаковый прикорм, отменить манную кашу, ввести мясной прикорм, яичный желток, творог; организовать правильный режим дня (ограничение световых, звуковых возбудителей, крайне осторожное выполнение неприятных для ребѐнка процедур, достаточный отдых и сон, спокойные игры); после стабилизации состояния – массаж, гимнастика, хвойные и солевые ванны; прогулки на свежем воздухе; профилактический приѐм витамина Д (1000 МЕ) минимум до 2 летнего возраста.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 192 [K003065]
1. Острый бронхит с обструкцией.
2. Клинический диагноз «острый обструктивный бронхит» выставлен на основании анамнеза заболевания – заболевание началось с ОРВИ, состояние ухудшилось к 4 дню за счѐт нарастания бронхиальной обструкции; на основании данных объективного осмотра – признаки нарушения проходимости бронхов (учащѐнное дыхание с затруднѐнным выдохом, множество сухих свистящих хрипов при аускультации лѐгких, уменьшение одышки после применения бронхолитика), признаки вздутия лѐгких (увеличение переднезаднего размера грудной клетки, коробочный звук при перкуссии лѐгких); на основании рентгенографического исследования – усиление лѐгочного рисунка за счѐт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений, повышенная прозрачность
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
186 лѐгочных полей; данных клинического анализа крови – незначительный лейкоцитоз с лимфоцитарным сдвигом, ускорение СОЭ.
3. Для купирования бронхообструкции у данного ребѐнка предпочтение следует отдать β
2
-агонистам короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс или препарату из группы М-холинолитиков –
Ипратропиума бромида (Атровент). Причѐм при добавлении к β
2
-агонистам
Ипратропиума бромида достигается синергический эффект. Поэтому бывает наиболее эффективным использование фиксированной комбинации Фенотерола и Ипратропиума бромида (Беродуала).
4. Успокоить ребѐнка.
Беродуал (Berodual) 10 капель растворить в 3 мл физиологического раствора хлорида Натрия, ввести путѐм ингаляции через небулайзер. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить еще дважды через 20 минут.
Пульмикорт (Pulmicort) 0,25 мг растворить в 3 мл физиологического раствора, ввести путѐм ингаляции через небулайзер через 15-20 мин после ингаляции Беродуала.
Если эффект от вышеперечисленной
терапии не наступил, то внутривенно ввести
1,3 мл 0,4% раствора Дексаметазона (Sol. Dexametasoni) из расчѐта 0,5 мг/кг и 1,7 мл 2,4% раствора Эуфиллина (Sol. Euphyllini) из расчѐта 4 мг/кг, лучше в/в капельно, предварительно растворив в 20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида.
5. Респираторные вирусные инфекции, вызывающие обструктивный бронхит и бронхиолит у детей раннего возраста, весьма контагиозны и распространяются не только воздушно-капельным, но и контактным путѐм. Инфекция может переноситься руками после контакта с секретами дыхательных путей. Поэтому распространение вирусов уменьшает частое мытьѐ рук ухаживающих за ребѐнком лиц, использование одноразовых перчаток, масок, халатов, защитных очков.
Родителям рекомендуется ограничить пребывание ребѐнка раннего возраста в людных местах, в том числе в детских учреждениях, исключить возможность пассивного курения, переохлаждений в эпидемический сезон инфекции (зима-весна). Проводить закаливание ребѐнка.
Защитное действие оказывает грудное вскармливание.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 193 [K003074] 1. Асфиксия новорождѐнного средней степени тяжести.
2. Диагноз поставлен на основании данных течения родов (обвитие пуповины вокруг шеи новорождѐнного), клинических проявлений (состояние тяжѐлое, акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон, имеется некоторое сгибание конечностей, гипотония, гиподинамия), оценки по шкале Апгар (6 баллов).
3. Не пережимая пуповину, предотвратить потерю тепла; придать новорождѐнному
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
187 положение со слегка запрокинутой головой, «поза для чихания»; освободить дыхательные пути (очистить рот и нос от слизи); провести тактильную стимуляцию дыхания; ИВЛ маской (масочная ИВЛ воздухом); оценить состояние новорождѐнного. При адекватном дыхании и сердечной деятельности закончить реанимационные мероприятия.
4. Дифференциальная диагностика проводится с острыми кровопотерями, внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития мозга, болезнями сердца, лѐгких, диафрагмальной грыжей, внутричерепной родовой и спинальными травмами.
5. После проведения реанимационных мероприятий новорождѐнного для дальнейшего наблюдения (клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг для профилактики ранних осложнений), перевести в ПИТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 194 [K003075] 1. Основной: «родовая травма – перелом левой плечевой кости в верхней трети».
Фон: «асфиксия новорождѐнного средней тяжести».
2. Рентгенография левой плечевой кости,
консультация врача-детского хирурга,
НСГ, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, консультация врача- невролога.
3. Раствор Викасола 1% 0,5 мл в/м, иммобилизация верхней левой конечности сроком на 10 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении.
4. После прекращения иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются через 7-10 дней. Показано наблюдение у врача-детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда, врача-невролога.
5. Покой, фиксация ШОП, 10 капель per os S.Glucosi 40%, Парацетамол – анальгетик I ступени, действует 5 часов. Ректально 75-125 мг доношенным, перорально 10 мг/кг каждые 4 часа в виде сиропа.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 195 [K003078] 1. Транзиторное состояние новорождѐнного: половой криз.
2. Физиологическое транзиторное состояние установлено на основании жалоб матери на симметричное увеличение молочных желез, слегка гиперемированную кожу над ними, скудные выделения беловато-молочного цвета, отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета из половой щели, характерных сроков возникновения симптомов, отсутствия признаков интоксикации, отсутствия патологических изменений в лабораторных исследованиях.
3. Лечение не требуется, но при выраженном нагрубании молочной железы
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
188 накладывают тѐплую стерильную повязку для предотвращения трения одеждой, гигиенические мероприятия.
4. Грудное вскармливание по требованию, на основании удовлетворительного состояния ребѐнка и матери, достаточной лактации.
5. Прогноз благоприятный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 196 [K003085]
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, повышение температуры тела, симптомов интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука в нижней доле правого лѐгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, лейкоцитоза в крови (нетрофилез, сдвиг формулы влево).
3. Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (С-реактивный белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ), серологическое исследование крови
(микоплазма, хламидии)
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является
Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней.
5. Диспансерное наблюдение детей после перенесѐнной пневмонии. Группа здоровья II; плановые осмотры на участке: 1 раз в 3 месяца. Длительность наблюдения – 1 год. Узкие специалисты: врач-оториноларинголог – 2 раза в год, врач-пульмонолог – при повторной пневмонии в период диспансерного наблюдения. Лабораторные обследования: клинический анализ крови, мочи – 1-2 раза в месяц затем 1 раз в 6 месяцев.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 197 [K003086]
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, одышку, боль в правом боку, повышение температуры тела, симптомов интоксикации, данных объективного осмотра
(притупление перкуторного звука в нижней доле правого лѐгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, в крови лейкоцитоза, нетрофилеза, сдвига формулы влево.
3. Пациенту рекомендовано: С-реактивный белок, УЗИ плевральных полостей.
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является
Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней.
5. Неспецифическая профилактика: соблюдение принципов здорового образа жизни, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости.
Специфическая профилактика включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа и РС инфекции.
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
189
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 198 [K003090] 1. Гипертонический криз. Артериальная гипертензия.
2. Диагностика АГ у детей и подростков состоит из следующих этапов: вычисление средних значений САД и ДАД на основании трѐх измерений АД, проведѐнных с интервалом 2-3 минуты с последующим сопоставлением средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трѐхкратного измерения АД на одном визите, с 90- м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (по специальным таблицам);
сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трѐх визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с
90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента. В случае если три средних значения САД и ДАД, определѐнные на трѐх визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД (<90-го процентиля), высокого нормального АД (90-94-й процентиль) или АГ (>95-го процентиля), устанавливается соответствующий диагноз.
3. Клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование, измерение АД на руках и ногах с оценкой по перцентильному распределению, ЭКГ, обследование глазного дна, консультация врача-детского кардиолога.
4. Для экстренного снижения АД лучше применить Каптоприл, вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
5. Немедикаментозное лечение (режим дня, диета, отказ от вредных привычек, контроль массы тела). Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом ингибиторы
АПФ длительного действия.
При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.
Скачать 1.7 Mb.