Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 200 [K003103]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K003104]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K003105]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K003107]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K003108]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K003109]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 206 [K003110]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K003111]

  • Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по


    Скачать 1.7 Mb.
    НазваниеОтветы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
    Дата12.08.2020
    Размер1.7 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаotvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf
    ТипЗадача
    #135481
    страница23 из 35
    1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   35
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 199 [K003091]
    1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжѐлое течение. Приступный период.
    2. Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, ГКС в ингаляциях - Будесонид.
    3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей проводится с обструктивным бронхитом; бронхиолитом, пневмонией; муковисцидозом; инородным телом трахеи и бронхов; опухолями бронхов.
    4. Комбинированные лекарственные препараты: Будессонид + Формотерол или
    Флутиказон + Сальметерол.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    190 5. Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей: антигистаминные препараты; седативные препараты; фитопрепараты, горчичники, банки; муколитики (трипсин, химотрипсин);
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 200 [K003103]
    1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени тяжести, приступный период, ДН 2 степени.
    2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: быстро развившийся приступ затруднѐнного дыхания на фоне нормальной температуры тела, связанный с цветением растений; анамнеза: частые обструктивные состояния на 2 и 3 году жизни, ежемесячные приступы затрудненного дыхания, отягощѐнный аллергологический наследственный анамнез; данных объективного исследования: синдром дыхательной недостаточности 2 степени - лѐгкий цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка, увеличение
    ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
    3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
    ß
    2
    -агонисты короткого действия – Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 1,0-2,5 мл на ингаляцию или комбинированные ß
    2
    -агонисты короткого действия – Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид) ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель; оценить состояние и решить вопрос о необходимости госпитализации.
    Обоснование для госпитализации: возраст пациента, тяжесть состояния, обусловленная синдромом ДН 2 степени, невозможность продолжения плановой терапии в домашних условиях.
    Госпитализация пациента согласно установленной маршрутизации - в педиатрическое отделение или специализированное пульмонологическое отделение стационара.
    В условиях стационара необходимо провести: исследование ОАК (лейкоцитоз, изменение формулы крови, повышение СОЭ);
    Rn-логическое исследование органов грудной клетки
    (исключение

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    191 пневмонического процесса).
    В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из стационара при купировании острого приступного периода необходимо провести: аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови; исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным ввиду малого возраста ребѐнка.
    4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида,
    0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; бронхолитическая терапия: комбинированные ß
    2
    -агонисты короткого действия –
    Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчѐта 1 капля/кг массы, но не более 10 капель.
    При отсутствии эффекта: системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно, при необходимости - повторить; метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчѐта 4-6 мг/кг или 0,5-
    1 мг/кг/час.
    Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут: цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %).
    5. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
    Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-аллергологу- иммунологу для дальнейшего наблюдения.
    Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию «бронхиальная астма» осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими
    Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K003104]
    1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, приступный период – обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени.
    2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    192 нормальной температуры тела; анамнеза: отягощѐнный аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
    3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
    ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15 капель на одну ингаляцию.
    Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании: цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ.
    Решить вопрос о необходимости госпитализации.
    4. Госпитализация не показана, если:
    - через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен положительный эффект от бронхолитической терапии,
    - есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов),
    - исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия
    (Сальбутамола) перед вызовом врача,
    - хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка.
    Дальнейшая тактика ведения на дому:
    - продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию;
    - противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
    - передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    193 наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой медицинской помощи.
    5. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-аллергологу- иммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии.
    Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение бронхиальной астмы осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
    Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K003105]
    1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнѐнная.
    2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель; симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость, бледность кожи; признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту; очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого.
    Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии.
    3. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования:
    - общего анализа крови,
    - рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
    - взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,
    - по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.
    Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).
    Решить вопрос о необходимости госпитализации.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    194 4. Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как:
    - имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии,
    - возраст ребѐнка старше года,
    - отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний,
    - исходно – ребѐнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,
    - хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка.
    Дальнейшая тактика ведения на дому:
    - по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ;
    - продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ – не менее 5 дней;
    - наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;
    - при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;
    - Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.
    5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K003107]
    1. Функциональный запор.
    2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:
    -две или менее дефекации в неделю;
    -наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
    -в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации.
    Отсутствие симптомов тревоги.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    195 3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество).
    Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).
    4. Стол № 3 по Певзнеру. Приѐм пищи 5-6 раз в сутки. Ребѐнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.
    Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объѐма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.
    5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K003108]
    1. Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести.
    2. Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность заболевания 3 месяца.
    Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс.
    3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, гемоглобин), биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа), кал на токсин Cl. difficile, определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), анализ кала на кальпротектин, ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов,
    ФГС,
    УЗИ органов брюшной полости.
    4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    196 иммуносупрессивные препараты: Азатиоприн; биологические препараты: ингибиторы ФНО-α.
    5. Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5–6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K003109]
    1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.
    2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам – признаки гиперацидности.
    3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налѐта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG).
    4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства.
    5. Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счѐт углеводов. Механически, химически и термически щадящая.
    Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протѐртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли.
    Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 206 [K003110]
    1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая манифестация).
    2. Диагноз «целиакия» установлен на основании: жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    197 3. Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля.
    4. Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено.
    5. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения.
    Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребѐнок осматривается – 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K003111]
    1. Первичная лактазная недостаточность.
    2. Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребѐнка частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребѐнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром.
    3. Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа); определение уровня экскреции углеводов с калом; копрологическое исследование; водородный дыхательный тест; анализа кала на микрофлору;
    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; консультация врачом-генетиком.
    4. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственное вскармливание.
    Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком):
    «Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар».
    Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    198 зависимости от состояния ребѐнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребѐнку ферментированное молоко. Приложить ребѐнка к груди.
    5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клинико- лабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям.
    1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   35


    написать администратору сайта