Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 199 [K003091] 1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжѐлое течение. Приступный период. 2. Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, ГКС в ингаляциях - Будесонид. 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей проводится с обструктивным бронхитом; бронхиолитом, пневмонией; муковисцидозом; инородным телом трахеи и бронхов; опухолями бронхов. 4. Комбинированные лекарственные препараты: Будессонид + Формотерол или Флутиказон + Сальметерол. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 190 5. Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей: антигистаминные препараты; седативные препараты; фитопрепараты, горчичники, банки; муколитики (трипсин, химотрипсин); СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 200 [K003103] 1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени тяжести, приступный период, ДН 2 степени. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: быстро развившийся приступ затруднѐнного дыхания на фоне нормальной температуры тела, связанный с цветением растений; анамнеза: частые обструктивные состояния на 2 и 3 году жизни, ежемесячные приступы затрудненного дыхания, отягощѐнный аллергологический наследственный анамнез; данных объективного исследования: синдром дыхательной недостаточности 2 степени - лѐгкий цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: коробочный звук, ослабление дыхания диффузное. 3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи: ß 2 -агонисты короткого действия – Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 1,0-2,5 мл на ингаляцию или комбинированные ß 2 -агонисты короткого действия – Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид) ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель; оценить состояние и решить вопрос о необходимости госпитализации. Обоснование для госпитализации: возраст пациента, тяжесть состояния, обусловленная синдромом ДН 2 степени, невозможность продолжения плановой терапии в домашних условиях. Госпитализация пациента согласно установленной маршрутизации - в педиатрическое отделение или специализированное пульмонологическое отделение стационара. В условиях стационара необходимо провести: исследование ОАК (лейкоцитоз, изменение формулы крови, повышение СОЭ); Rn-логическое исследование органов грудной клетки (исключение Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 191 пневмонического процесса). В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из стационара при купировании острого приступного периода необходимо провести: аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови; исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным ввиду малого возраста ребѐнка. 4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; бронхолитическая терапия: комбинированные ß 2 -агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчѐта 1 капля/кг массы, но не более 10 капель. При отсутствии эффекта: системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно, при необходимости - повторить; метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчѐта 4-6 мг/кг или 0,5- 1 мг/кг/час. Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут: цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %). 5. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-аллергологу- иммунологу для дальнейшего наблюдения. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию «бронхиальная астма» осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K003104] 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, приступный период – обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 192 нормальной температуры тела; анамнеза: отягощѐнный аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное. 3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи: ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15 капель на одну ингаляцию. Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании: цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ. Решить вопрос о необходимости госпитализации. 4. Госпитализация не показана, если: - через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен положительный эффект от бронхолитической терапии, - есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов), - исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача, - хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка. Дальнейшая тактика ведения на дому: - продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; - противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; - передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 193 наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой медицинской помощи. 5. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-аллергологу- иммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение бронхиальной астмы осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.). Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K003105] 1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнѐнная. 2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель; симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость, бледность кожи; признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту; очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого. Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии. 3. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования: - общего анализа крови, - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, - взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев, - по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев. Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae). Решить вопрос о необходимости госпитализации. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 194 4. Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как: - имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии, - возраст ребѐнка старше года, - отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний, - исходно – ребѐнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии, - хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка. Дальнейшая тактика ведения на дому: - по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ; - продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ – не менее 5 дней; - наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки; - при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии; - Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования. 5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K003107] 1. Функциональный запор. 2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза: -две или менее дефекации в неделю; -наличие большого количества каловых масс в прямой кишке; -в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 195 3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол). 4. Стол № 3 по Певзнеру. Приѐм пищи 5-6 раз в сутки. Ребѐнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики. Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объѐма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки. 5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K003108] 1. Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести. 2. Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность заболевания 3 месяца. Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс. 3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, гемоглобин), биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа), кал на токсин Cl. difficile, определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), анализ кала на кальпротектин, ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов, ФГС, УЗИ органов брюшной полости. 4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 196 иммуносупрессивные препараты: Азатиоприн; биологические препараты: ингибиторы ФНО-α. 5. Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5–6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K003109] 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения. 2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам – признаки гиперацидности. 3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налѐта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG). 4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства. 5. Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счѐт углеводов. Механически, химически и термически щадящая. Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протѐртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли. Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 206 [K003110] 1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая манифестация). 2. Диагноз «целиакия» установлен на основании: жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 197 3. Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля. 4. Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено. 5. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения. Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребѐнок осматривается – 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K003111] 1. Первичная лактазная недостаточность. 2. Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребѐнка частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребѐнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром. 3. Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа); определение уровня экскреции углеводов с калом; копрологическое исследование; водородный дыхательный тест; анализа кала на микрофлору; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; консультация врачом-генетиком. 4. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственное вскармливание. Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком): «Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар». Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 198 зависимости от состояния ребѐнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребѐнку ферментированное молоко. Приложить ребѐнка к груди. 5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клинико- лабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям. |