Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 217 [K003138] 1. Острый бронхит, бронхообструктивный синдром. 2. Диагноз установлен на основании: жалоб больного на приступообразный малопродуктивный кашель, температуру, затруднѐнное, шумное дыхание; данных анамнеза: ребѐнок болен 3 дня (заболевание началось с признаками острой респираторной инфекции, затем присоединилась одышка); Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 206 при осмотре выявлена клиника бронхообструктивного синдрома (малопродуктивный приступообразый кашель, одышка экспираторного характера до 45 в минуту, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и влажные различного калибра хрипы по всем полям); в ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. 3. Пациенту рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки. Плетизмография. 4. Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 капель в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции ещѐ дважды с интервалом 20 минут. Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоспалительной целью. Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики из группы макролидов – Джосамицин через рот в дозе 250 мг 2 раза в день (мама ребѐнка не переносит β- лактамные антибиотики). 5. Перевести комбинированный короткодействующий бронхолитик в 3-кратный режим с интервалом 8 часов на 5-7 дней. При появлении продуктивного кашля добавить муколитические препараты (Амброксол в дозе 25 кап 2-3 раза в день через рот). Проведение вибрационного массажа и постурального дренажа (при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы) 3 раза в день. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K003139] 1. Хронический бронхит, обострение. 2. Диагноз «хронический бронхит, обострение» установлен на основании: жалоб больного на продуктивный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы, температуру, одышку; данных анамнеза: ребѐнок состоит на учѐте у врача-пульмонолога с диагнозом «хронический бронхит»; при осмотре выявлены: продуктивный кашель с большим количеством мокроты, одышка смешанного характера до 42 в минуту, обильные влажные, преимущественно, средне-пузырчатые хрипы слева в нижних отделах. В ОАК Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 207 выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. Рентгенологически - слева в нижней доле – усиление и деформация лѐгочного рисунка. 3. Пациенту рекомендовано: - микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам; - проведение спирографии для оценки функции лѐгких; - проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева микрофлоры; - иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью выявления иммунодефицитных состояний; - диаскин тест и консультация врача-фтизиатра. 4. Ребѐнку необходимо назначить Цефтриаксон, препарат из группы цефалоспоринов 3 поколения, так как ребѐнок получал без эффекта Амоксициллин/Клавуланат через рот в течение 3 суток. 5. Продолжить принимать Цефтриаксон до 14 дней. Так как при обострении хронической бронхолѐгочной патологии эффективный антибактериальный препарат должен назначаться не менее 14 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K003140] 1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит. Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие признаков недостаточности кровообращения у ребѐнка с клиническими проявлениями кардита. 2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ, протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин, мочевина – оценка функции почек). Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О». Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости. Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 208 3. С учѐтом данных дополнительного исследования уточнѐнный диагноз «острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией клапан – регургитацией 2 степени, миокардит), Н I». Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр противострептококковых антител). Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана) заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии, приглушѐнные тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое. Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия, лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ, удлинением интервала PQ на ЭКГ. 4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим контролируется диурезом – объѐм выпитого ребѐнком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки. Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 209 затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев). 5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели. Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K003141] 1. Острая аллергическая крапивница. 2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов; данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока; в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин; данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. 3. Аллергопробы. 4. Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных). Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды. 5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K003142] 1. Отѐк Квинке. Острая аллергическая крапивница. 2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела, отѐки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу цитрусовых; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 210 данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления крапивницы на шоколад и лекарственные препараты; данных семейного анамнеза: мамы – аллергический ринит и экзема на стиральные порошки; данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отѐчность век, кистей рук и стоп. 3. Аллергопробы в период ремиссии 4. Ребѐнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально, но не более 60 мг в сутки, без учѐта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжѐлой острой аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии. Для защиты слизистой желудка – блокаторы протонной помпы – Омепразол в дозе 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных). Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды. 5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и ребѐнка гипоаллергенной диете и обстановке. Преднизолон отменяют через 5 дней полностью. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца. Консультация и наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K003144] 1. Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести, смешанного генеза. 2. Диагноз «СКВ» установлен на основании наличия общих проявлений (слабость, недомогание, повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет); поражения кожи в виде эритемы на лице (волчаночная «бабочка»); артрита неэрозивного 4 суставов, характеризующегося болезненностью, увеличением объѐма и наличием выпота, сопровождающегося нарушением функции (затруднение активных и пассивных движений); поражения почек (протеинурия, гематурия); гематологические нарушения (лейкопения < 4×10 9 /л, лимфопения < 1,5×10 9 /л, тромбоцитопения); поражение нервной системы (горизонтальный нистагм); поражение ЖКТ в виде поражения печени (гепатомегалия). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 211 Симптоматическая тромбоцитопения (петехиально-экхимозный /микроциркуляторный тип кровоточивости, включающий кожно-геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов, кровотечение из зоны микроциркуляции – носовое кровотечение и снижение количества тромбоцитов в периферическом анализе крови до 48,5×10 9 /л). Волчаночный нефрит (по классификации ВОЗ) тип II В (мезангиальный гломерулонефрит): протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия 30-40 в поле зрения. Активность умеренная (II степени): лихорадка субфебрильная, полиартрит, дерматит, нефрит без нефротического синдрома и нарушения функции почек; положительный антинуклеарный фактор, ускоренная СОЭ в пределах от 25 до 45 мм/ч. Клинические проявления соответствуют подострому характеру течения (начало постепенное, более поздняя генерализация процесса). 3. Пациенту рекомендовано: - иммунологические исследования с целью определения характерного для СКВ спектра аутоантител – антитела (АТ) к ДНК, антифосфолипидные АТ (к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, АТ к β 2 - гликопротеину-I), LE-клетки; - уровень СН 50 и его компонентов С 3 и С 4 , дополнительно определяющих активность волчаночного нефрита; - осмотр глазного дна с целью диагностики поражения органа зрения (отѐк, кровоизлияние в области диска зрительного нерва, ангиоретинопатия и т.д.), биопсия почек для определения типа поражения почек (6 типов согласно классификации ВОЗ), электрофорез белков крови (для оценки состояния белкового обмена и наличия признаков гуморальной активности), клиренс по эндогенному креатинину для определения скорости клубочковой фильтрации, пр. Зимницкого и суточная потеря белка с мочой; - УЗИ и рентгенологическое исследование суставов (определение стадии по Штейнброкеру); - мочевина, креатинин, калий, кальций крови для исключения почечной недостаточности, ЭХО-КГ с целью диагностики поражения сердца (перикардит, миокардит, эндокардит); -ФГДС (для исключения эзофагита, гастрита, дуоденита); -консультация врача-невролога для диагностики степени поражения нервной системы. 4. Учитывая умеренную активность заболевания, следует назначить Преднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг в сутки. 5. Показаниями для терапии Циклоспорином являются: -стероидорезистентный или стероидозависимый нефротический синдром, V тип или мембранозный волчаночный нефрит; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 212 -анемия, тромбоцитопения, полисерозит рефрактерный с глюкокортикоидной терапии, поражение кожи. Доза Циклоспорина через рот составляет от 2,0 до 5 мг/ кг в сутки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 223 [K003146] 1. Пневмония внебольничная правосторонняя, вероятно пневмококковой этиологии, неосложненная, ДН 2 степени. 2. Диагноз «пневмонии» поставлен на основании наличия синдрома интоксикации (фебрильная лихорадка, вялость, отказ от еды, негативизм при осмотре, тахикардия, адекватная степени лихорадки, приглушенность сердечных тонов, увеличение печени); синдрома дыхательной недостаточности (смешанная одышка, кашель, тахипноэ до 60 в минуту, напряжение крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); синдрома локальных изменений лѐгочной ткани (укорочение перкуторного звука и аускультативно - ослабление дыхания справа в подлопаточной области); наличие признаков гуморальной активности, свидетельствующей о бактериальной инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты увеличены до 17,5×10 9 /л, нейтрофилы - до 74%) и ускоренная СОЭ до 28 мм/ч. Наиболее вероятна - пневмококковая этиология, с учѐтом возраста ребѐнка (старше 6 месяцев, но младше 6 лет), анамнеза (ребѐнок домашний, не посещает детские дошкольные учреждения (ДДУ)) и срокам возникновения – пневмония внебольничная. Выставлена II cтепень дыхательной недостаточности на основании следующих клинических симптомов: вялость, одышка и тахикардия в покое, цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Дополнительно следует уточнить PaO 2 (мм рт.ст.) и SaO 2 (%). 3. Дополнительное обследование: биохимия крови – КЩС с оценкой PaO 2 (мм рт.ст.) и SaO 2 (%), электролиты, АСТ и АЛТ, креатинин, мочевина; посев крови; АД, оценка ЧД, частоты пульса, объѐма диуреза; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при анализе рентгенограммы оценивают – локализацию, размеры и распространенность инфильтрации в лѐгких, наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции паренхимы лѐгких, по показаниям - прокальцитониновый тест, КТ лѐгких, ЭКГ. 4. Учитывая отсутствие осложнений и отягощающих течение пневмонии модифицирующих факторов, препаратом выбора является Амоксициллин в дозе 45-50 мг/кг/сут. 5. Отсутствие клинического эффекта в течении 36-72 часов, сохранение лихорадки более 38°С и/или ухудшение состояния ребѐнка, нарастание изменений со стороны лѐгких или в плевральной полости. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 213 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 224 [K003148] 1. Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения». Анемия лѐгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая. 2. Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощѐнной наследственности по язвенной болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК, покрытого фибрином без признаков кровотечения. Диагноз «гастрита» и «дуоденита» установлен на основании болевого абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым), астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии, головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и отѐчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым, «мойнингановский» ритм боли: боль – приѐм пищи – облегчение). Сопутствующая анемия лѐгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта. 3. Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и анализ кала на скрытую кровь – для диагностики скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин, железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения генеза анемии. 4. Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НР- инфекции, по результатам ФГДС, являются: умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка, гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуодено- гастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит). 5. Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни – это эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата (приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы блокаторов протонной помпы), дополнительно – цитопротекторы (препараты висмута Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 214 трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины и/или Кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ введения – пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней. Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность антисекреторной и цитопротекторной – не менее 2-х недель. Учитывая, что в настоящее время растѐт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР), резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем лечения хеликобактериоза (заменѐн на Фуразолидон или Макмирор). |