Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003208]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003209]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003210]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003212]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003314]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003316]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003328]

  • Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по


    Скачать 1.7 Mb.
    НазваниеОтветы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
    Дата12.08.2020
    Размер1.7 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаotvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf
    ТипЗадача
    #135481
    страница28 из 35
    1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   35
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K003205]
    1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.
    2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения в крови, диспротеинемия с увеличением α
    2
    фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.
    Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек.
    3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса; посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности; проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;
    УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    232 проба Зимницкого для оценки канальцевых функций; при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита.
    4. Инфекция мочевыводящих путей.
    Острый гломерулонефрит.
    5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение.
    Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов.
    Диета №5 по Певзнеру.
    Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики.
    Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса.
    Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5°С.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003208]
    1. Гемолитическая болезнь новорождѐнного, обусловленная конфликтом по Rh- фактору, желтушная форма, тяжѐлая.
    2. Диагноз «гемолитическая болезнь новорождѐнного» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность и желтуха при рождении); клинических данных
    (анемический и желтушный синдромы, гепатоспленомегалия); параклинических данных
    (гиперрегенераторная анемия, непрямая гипербилирубинемия).
    3. Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса.
    4. Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.
    5. Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови.
    Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.
    Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    233 иммуноглобулинов для внутривенного введения.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003209]
    1. Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия.
    Недоношенность 29 недель.
    2. Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребѐнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни); клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лѐгких и аускультативные изменения над лѐгкими); параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина).
    Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия).
    3. Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации.
    4. Пневмония, транзиторное тахипноэ новорождѐнных, синдром аспирации мекония, пороки развития лѐгких, ВПС.
    5. Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного питания.
    Респираторная терапия.
    Заместительная терапия Сурфактантом.
    Антибактериальная терапия.
    Ликвидация метаболических нарушений.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003210]
    1. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
    2. Диагноз выставлен на основании:
    - жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня);
    - истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    234 чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
    - клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);
    - лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица
    12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см).
    3. Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.
    4. Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.
    5. Режим охранительный.
    Стол № 1 по Певзнеру.
    Купирование кислото-пептического фактора.
    Повышение защитных свойств слизистой оболочки.
    Эрадикационная терапия.
    Нормализация моторных нарушений.
    Воздействие на ЦНС.
    Физиолечение.
    Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003212]
    1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнѐнное течение, тяжѐлая степень тяжести.
    2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания
    (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня, живот мягкий,

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    235 болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).
    3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и
    РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.
    4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
    5. Стол № 1.
    Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
    Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
    Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
    Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислото- пептического фактора).
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]
    1. Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА.
    2. Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД –
    54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3-
    4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС
    – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги).
    Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги).
    3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    236 топики порока, степени лѐгочной гипертензии.
    4. Неотложное состояние: отѐк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.
    5. Диуретики, Фуросемид (Лазикс).
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]
    1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.
    2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы
    А
    (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит с лихорадкой).
    Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-
    О>400 ЕД.
    Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.
    Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, сердцебиением.
    3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления
    (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы
    А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    237 4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз.
    Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин,
    Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
    Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.
    Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.
    5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной
    ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг).
    Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
    Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003314]
    1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит , ассоциированный с Нр, стадия обострение.
    2. Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки).

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    238 3. Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости.
    4. Ингибиторы протонной помпы.
    Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР.
    Прокинетики.
    Антациды
    5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца.
    Используют препараты других групп.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003316]
    1. Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.
    2. На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.
    Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецисто- панкреатит, сахарный диабет.
    При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.
    Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.
    3. При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.
    4. Дифференцируют с:
    - диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;
    - реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне
    Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо- Робсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;
    - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    239
    - хронические заболевания кишечника.
    5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчѐности, шоколад, кофе.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003328]
    1. Аутоиммунная гемолитическая анемия.
    2. В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия.
    3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами, острым лейкозом.
    4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;
    -гемотрансфузия - переливание отмытой Ег – массы;
    -симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена;
    -витаминотерапия.
    5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счѐт непрямой фракции и положительная реакция Кумбса.
    1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   35


    написать администратору сайта