Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 232 [K003168]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 233 [K003170]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 234 [K003172]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 235 [K003173]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 236 [K003174]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 237 [K003175]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 238 [K003203]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 239 [K003204]

  • Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по


    Скачать 1.7 Mb.
    НазваниеОтветы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
    Дата12.08.2020
    Размер1.7 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаotvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf
    ТипЗадача
    #135481
    страница27 из 35
    1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   35
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 231 [K003167]
    1. Отягощѐнный акушерско–гинекологический анамнез может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития.
    Угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия могут привести к преждевременным родам, утяжелению гипоксии плода, и острой асфиксии в родах.
    Обвитие шеи плода пуповиной может привести к усугублению острой асфиксии в родах.
    Быстрые роды – риск травматизации в родах.
    2. Оценка по шкале Сильвермана 8 баллов, что говорит о тяжѐлом синдроме дыхательных расстройств: отсутствие синхронности грудной полости и живота при дыхании – 1 балл; заметное втяжение межрѐберных промежутков на вдохе – 2 балла; небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе – 1 балл; опускание подбородка на вдохе, рот открыт – 2 балла; экспираторные шумы – 2 балла.
    Оценка нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду составила 17 баллов, что говорит о зрелости на 30-32 недели (что соответствует гестационному возрасту ребѐнка): кожа – 1 балл; лануго – 2 балла; поверхность подошв – 2 балла; грудь – 3 балла, глаза/уши – 1 балл; гениталии – 1 балл; поза – 1 балл; «квадратное окно» - 2 балла; возвращение рук – 1 балл; подколенный угол – 1 балл; признак «шарфа» - 1 балл; приведение стопы к голове – 1 балл.
    Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями: ранний неонатальный сепсис; врождѐнная пневмония; синдром утечки воздуха;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    223 врождѐнные пороки развития лѐгких (аплазия/гипоплазия); врождѐнная диафрагмальная грыжа; врождѐнные пороки сердца «синего типа».
    3. Основной: респираторный дистресс–синдром, тяжѐлый.
    Осложнение: транзиторная гипогликемия.
    Фон: недоношенность 31 неделя.
    4. Общий анализ крови – норма (отсутствие гуморальной активности, анемии); уровень С-реактивного белка– норма; кислотно-основное состояние – компенсированный дыхательный ацидоз; биохимический анализ крови -гипогликемия; ультразвуковое исследование головного и спинного мозга – признаки отѐка головного мозга; ультразвуковое исследование органов брюшной полости – норма; рентген органов грудной клетки – диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами, отсутствуют признаки аспирации и инфильтрации, нет признаков дислокации органов брюшной полости в грудную полость); электрокардиография – ритм синусовый, частота сердечных сокращений в норме или синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации; эхокардиография – анатомически правильно сформированы сердце и крупные сосуды, возможно функционирование артериального протока без изменения внутрисердечной гемодинамики, открытое овальное окно.
    5. Первичная реанимационная помощь в родильном зале оказана в полном объѐме.
    При переводе ребѐнка в ПИТ было показано введение Сурактатна 200 мг/кг, неинвазивным методом или методом INSURE. Показано было назначение энтерального питания сразу после поступления в ПИТ.
    Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, усугубление синдрома дыхательных расстройств (нарастание оценки до 8 баллов по шкале Сильвермана, дыхательная недостаточность III степени), показано интубация трахеи, повторное (в данном случае, первое) введение Сурфактанта 100 мг/кг.
    Режим – охранительный, кювез с температурой 32-35 °С, влажностью воздуха 80%.
    Начало неинвазивной искусственной вентиляции лѐгких в режиме «нормовентиляции».
    Инфузионная терапия из расчѐта физиологической потребности (80 мл/кг/с – суточный объѐм энтерального питания= (136 - 20 мл):24 часа = 4,8 мл/ч – скорость инфузии (раствор глюкоза 5%). Энтеральное питание сцеженным грудным молоко через зонд (капельное

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    224 введение, за 1 час).
    Тактика ведения ребѐнка с гипогликемией: определение уровня глюкозы сыворотки крови через 1 час и перед следующим кормлением. Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то в/в введение глюкозы 10% 8 мл/кг (0,4-0,8 г/кг), затем вновь перейти на постоянную в/в инфузию глюкозы 10% 4-8 мг/кг/мин, то есть 2,4-4,6 мл/кг/час. Определить уровень глюкозы через 30 минут инфузии.
    Медикаментозная терапия:
    Викасол 0,1 мг/кг (0,17 мл) – однократно,
    Сурфактант 200 мг/кг (460 мг, эндотрахеально).
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 232 [K003168]
    1. Резус–фактор матери отрицательный – риск развития гемолитической болезни новорождѐнного.
    Первая беременность закончилась медицинским абортом, при наличии отрицательного резус-фактора повышает риск развития гемолитической болезни новорождѐнного.
    2. Желтушный синдром (кожные покровы чистые, ярко жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища.) – ведущий синдром.
    Гепатоспленомегалия (печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка – на 0,5 см).
    Синдром угнетения центральной нервной системы (поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются).
    Резус конфликт (у мамы отрицательный резус-фактор, у девочки – положительный).
    Непрямая гипербилирубинемия при рождении (из пуповинной крови).
    Положительная прямая проба Кумбса говорит о наличии антител на поверхности эритроцитов (что наблюдается при гемолитической болезни новорожденного по резус – фактору).
    В общем анализе крови нормохромная анемия, гиперрегенераторная, средней степени тяжести.
    3. Основной: Гемолитическая болезнь новорождѐнного. Несовместимость по резус- фактору. Желтушная форма.
    4. Морфология эритроцитов: полихромазия, анизоцитоз.
    Сахар крови – норма.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    225
    В возрасте 4 часов жизни – общий билирубин и фракции (почасовое нарастание общего билирубина более 6,8 ммоль/л), непрямая гипербилирубинемия.
    Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – гепатоспленомегалия.
    5. Учитывая непрямую гипербилирубинемию и желтушный синдром с рождения показан перевод ребѐнка в палату интенсивной терапии.
    Режим – охранительный, под источником лучистого тепла.
    Фототерапия в непрерывном режиме.
    Голод, так как планируется операция заменного переливания крови.
    Очистительная клизма.
    Медикаментозная терапия: внутривенное введение Иммуноглобулина 0,8 гр/кг (2,7 гр в/в, медленно в течении двух часов); Викасол 0,1 мг/кг (0,35 мл) – однократно.
    Подготовка к операции заменного переливания крови:
    - установка пупочного катетера,
    - заменяемый объѐм 170 мл/кг = 3,4×170=578 мл. Из них 2/3 – эритроцитарная масса, обеднѐнная лейкоцитами и тромбоцитами А (II) Rh – отрицательный, 385 мл; свежезамороженная плазма А (II) Rh – отрицательный, 193 мл.
    Из первой порции забранной крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
    Объѐм одного замещения до 5 мл/кг (5*3,4 = 17 мл).
    На два шприца эритроцитов вводится один шприц плазмы.
    После каждых 100 мл замещѐнного объема вводится 2,0 мл 10% раствора глюконата Кальция + 5,0 мл 5% раствора Глюкозы, между шприцами с эритроцитами.
    Длительность операции два часа.
    Из последнего объема замещаемой крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
    Об эффективности операции говорит снижение общего билирубина в два и более раз.
    После операции заменного переливания крови продолжить фототерапию.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 233 [K003170]
    1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, стадия «свежей» язвы, неосложнѐнная, впервые выявленная с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    226 2. Зернистость слизистой оболочки желудка.
    3. Неинвазивные:
    - дыхательный тест;
    - иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови АТ к H. Рylori;
    - количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале;
    - ПЦР диагностика определения фрагментов генома H. Рylori в кале.
    Инвазивные:
    - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка;
    - уреазный;
    - бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.
    4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке.
    5. Диетотерапия.
    Эрадикационная терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы
    (Омепразол) + антибактериальная терапия (Амоксициллин+Кларитромицин) – курс 14 дней.
    Контроль эрадикационной терапии через 4-6 недель.
    Плановый прием ингибиторов ИПП, антацидных препаратов, цитопротекторов, простагландинов и средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 234 [K003172]
    1. Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия левого коленного сустава, железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести.
    2. ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные инвазии, туберкулѐз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии.
    3. Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики); фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике);
    УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК);

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    227 повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространѐнности поражения данного отдела); капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки); железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа);
    УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений).
    4. Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность курса, способ введения): препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности препаратов
    5-АСК), иммуносупрессивная терапия
    (Азатиоприн,
    Метотрексат,
    Циклоспорин); биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб); симптоматическая
    (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной микрофлоры.
    5. В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит, альбумины.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 235 [K003173]
    1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному. Перегиб в области тела ЖП.
    2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощѐнной наследственностью по линии матери.
    Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований.
    3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин
    (общий и прямой), АЛТ, АСТ).
    4. Стол №5.
    Желчегонные средства (холекинетики).

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    228
    Прокинетик.
    Препараты урсодеоксихолевой кислоты.
    5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 236 [K003174]
    1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.
    2. Диагноз выставлен на основании:
    - жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе);
    - анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога);
    - объективного осмотра (язык густо обложен бело-жѐлтым налѐтом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне);
    - данных ЭФГДС.
    3. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
    Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощѐнная наследственность, заболевания
    ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии
    4. Пищевод Барретта.
    Стриктура пищевода.
    Язва пищевода.
    5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); приѐм механически и химически щадящей пищи; последний приѐм пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см; избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней.
    Медикаментозное лечение:
    Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 237 [K003175]

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    229 1. Дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу. Сопутствующий диагноз: «лямблиоз».
    2. Диагноз «дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу» выставлен на основании:
    - жалоб: эпизодические колющие боли в правом подреберье и околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят самостоятельно или после употребления Но-шпы, периодически отмечается тошнота, рвота, неустойчивый стул, нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности;
    - отягощѐнного анамнеза: мать (32 года) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 54 лет);
    - объективного статуса: язык обложен белым налѐтом, при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области, пузырные симптомы слабо положительные.
    Сопутствующий диагноз «лямблиоз» выставлен на основании:
    - жалоб на неустойчивый стул, периодические боли в животе, тошноту, наличие умеренно выраженного астенического синдрома (периодически нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности);
    - анамнеза (семья проживает в частном доме, имеются домашние животные
    (кошки, собака));
    - обнаружения цист лямблий при копрологическом исследовании.
    3. - УЗИ органов брюшной полости
    - УЗИ желчного пузыря с оценкой моторной функции
    4. В перечень диффдиагноза следует включить: хр. гастродуоденит, дисфункцию сфинктера Одди, ЖКБ, холецистит, врождѐнные пороки развития желчного пузыря.
    5. Стол № 5, питание дробное небольшими порциями 5-6 раз в сутки в определѐнные часы, чем достигается химическое, механическое, термическое щажение слизистой оболочки ЖКТ.
    Медикаментозная терапия: холеретики, антациды, противолямблиозная терапия
    (нифурател).
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 238 [K003203]
    1. Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести.
    2. Диагноз поставлен на основании жалоб и клинических симптомов, характерных для гиперфункции щитовидной железы (эмоциональная лабильность, нарушение сна,

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    230 повышенная потливость, похудание, диспептические расстройства, тахикардия, характерные изменения АД с повышением пульсового давления) в сочетании с глазными симптомами и увеличением щитовидной железы.
    Диагноз «средней степени тяжести» основывается на выраженности симптомов тиреотоксикоза, определяющих состояние пациентки.
    3. Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы для определения тиреоидного объѐма, нарушений эхоструктуры и эхогенности; определение уровня ТТГ, СТ4 и СТ3 в крови для оценки функции щитовидной железы; определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе в крови для подтверждения аутоиммунного характера заболевания; проведение ЭКГ; консультация врача-офтальмолога.
    4. Эндемический зоб (диффузный эутиреоидный зоб).
    Аутоиммунный тиреоидит.
    5. Госпитализация в детское эндокринологическое отделение.
    Режим палатный. Диета №15 по Певзнеру. Тиреостатическая терапия для подавления продукции тиреоидных гормонов и купирование симптомов тиреотоксикоза
    (МНН: Тиамазол; торговое наименование: Тирозол), β-блокаторы для купирования тахикардии, седативные препараты.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 239 [K003204]
    1.
    Ожирение экзогенно-конституциональное
    3 степени, осложнѐнное.
    Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа.
    2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических показателей и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ – 36,8 кг/м².
    Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии.
    Артериальная гипертензия является осложнением ожирения.
    Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании жалоб на периодическую жажду, сухость во рту, гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbA1с выше 6,5%.
    Учитывая ожирение, отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2 тип диабета.
    3. Рекомендовано: определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для оценки инсулинорезистентности;

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    231 определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома; определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД; проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции); консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.
    4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз.
    5. Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц».
    Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
    Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия.
    Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков.
    1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   35


    написать администратору сайта