Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 208 [K003113] 1. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром. 2. Диагноз поставлен на основании отѐчного синдрома (отѐки на лице, конечностях, туловище; уменьшение диуреза), мочевого синдрома (массивная протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия), воспалительных изменений в ОАК. 3. Биохимическое исследование крови: уровень холестерина (характерно повышение), общий белок (гипопротеинемия), белковые фракции (диспротеинемия за счѐт гипоальбуминемии, гипер α2-глобулинемии). Суточная экскреция белка с мочой (характерна массивная протеинурия). 4. Учитывая острый период заболевания, выраженную клиническую симптоматику (отѐчный синдром), воспалительную активность (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), массивную протеинурию (до 16,6 г/л в разовой моче), возраст пациента, данному ребѐнку показана госпитализация в профильное нефрологическое отделение. 5. Вакцинация детей инактивированными вакцинами и анатоксинами - по индивидуальному графику в период полной клинико-лабораторной ремиссии (обязательное исследование клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи, суточной протеинурии, оценка функции почек). Вакцинация «живыми» вакцинами – по эпид. показаниям, после консультации врача-аллерголога-иммунолога (решается индивидуально с учѐтом прививочного анамнеза, сроков ремиссии). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 209 [K003114] 1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит? 2. Диагноз поставлен на основании мочевого синдрома (протеинурия 1 г/л, гематурия), артериальной гипертензии, воспалительных изменений в общем анализе крови, связь появления указанных синдромов с перенесенной скарлатиной. 3. Показана госпитализация в педиатрическое отделение или специализированное нефрологическое отделение стационара, в стационаре проведение: - биохимическое исследование крови (общий белок, протеинограмма, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 199 - титр АСЛО, - гемостазиограмма, -суточная экскреция белка с мочой, - клиренс эндогенного креатинина, -проба Зимницкого, -УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 4. Антибактериальная терапия (защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения). Антикоагулянты и дезагреганты (по результатам гемостазиограммы). Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов). 5. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-нефрологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью контроля оценки активности гломерулонефрита, коррекции терапии, оценки функции почек. Реабилитационные мероприятия по заболеванию осуществляет врач-нефролог. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 210 [K003120] 1. Период новорождѐнности. Физиологическая желтуха. Группа здоровья II. 2. Обоснование диагноза: - манифестация желтухи на 3 сутки жизни, - удовлетворительное состояние ребѐнка, - отсутствие гепатомегалии, - физиологическая окраска мочи и стула, - преобладание непрямого билирубина, - группа здоровья II: физиологическая желтуха, отягощѐнный антенатальный период – у матери анемия, преэклампсия. 3. Патронажи врачом на 14, 21 сутки. Оценка течения данного состояния - оценка степени выраженности, нарастания или угасания желтухи. Если с конца первой недели и к началу второго патронажа желтуха не будет Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 200 угасать, необходимо сделать контроль билирубина крови, непрямой его фракции, трансаминаз, ЩФ и принять решение о госпитализации ребѐнка. Если исследуемые показатели не нарастают и/или снижаются, ребѐнок продолжает наблюдаться на участке. Необходимо сохранять грудное вскармливание. Назначаются препараты УДХК из расчѐта 10-15 мг/кг/сутки, энтеросорбенты до нормализации уровня билирубина. Если исследуемые показатели нарастают, ребѐнок должен быть госпитализирован в отделение патологии новорождѐнных стационара. 4. Вялость, снижение активности при сосании, снижение спонтанной двигательной активности, отсутствие прибавки в массе тела ежедневно, появление зеленоватого оттенка желтухи, нарастание гепатомегалии, увеличение селезѐнки, появление тѐмной мочи, светлого или обесцвеченного стула, сохранение желтухи после 14 дня жизни. 5. При нормализации уровня билирубина в 1 месяц - первая вакцинация против гепатита В, затем в 2 месяца и в 7 месяцев. В 2 и 3 месяца вакцинация против пневмококковой инфекции. В 3 месяца вакцинация АКДС+полиомиелит. В 3 месяца вакцинация против гемофильной палочки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 211 [K003122] 1. Период новорождѐнности. Врождѐнный гипотиреоз. 2. Диагноз врождѐнного гипотиреоза поставлен на основании: - анамнеза – наличие у матери аутоиммунного тиреоидита; - типичной клинической картины: переношенная беременность, большая масса тела при рождении, снижение рефлексов, отѐчное лицо, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова, не отпавший пупочный остаток, отѐки на тыльных поверхностях кистей и стоп, признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, мышечная гипотония, глухость сердечных тонов. 3. Для окончательной верификации диагноза требуется срочное гормональное обследование – определение в периферической крови уровня ТТГ и свободного Т4, осмотр врачом-детским эндокринологом, проведение неонатального скрининга в условиях поликлиники. 4. Указанный уровень ТТГ подтверждает Ds: врождѐнный гипотиреоз. Сразу же после установления диагноза детям с врождѐнным гипотиреозом должна быть начата заместительная гормональная терапия L-тироксином, с повторным контрольным гормональным обследованием по назначению врача-детского эндокринолога. 5. Совместное с врачом-детским эндокринологом диспансерное наблюдение с целью: Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 201 - оценки нервно-психического развития, - физического развития и динамики роста, - костного созревания, - контроля уровня гормонов ТТГ и св. Т4. Врач-педиатр участковый выполняет полный стандарт наблюдения на педиатрическом участке с комплексной оценкой здоровья, определения сроков вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 212 [K003123] 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, дебют, обострение. 2. В приѐмном отделении: проведение спирографии (ОФВ1) или определение пиковой скорости выдоха для оценки характера нарушения вентиляции и степени тяжести обострения; выполнение рентгенографии ОГК для исключения локальных изменений в лѐгких (пневмония, ателектаз), врождѐнных пороков развития бронхолѐгочной системы. В соматическом отделении или на амбулаторном этапе: обследование для исключения глистной инвазии; ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения врождѐнных пороков сердечно-сосудистой системы; осмотр врачом-оториноларингологом для исключения анатомических причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей; консультация врача-аллерголога-иммунолога для проведения обследования (определение специфических иммуноглобулинов Е, кожные пробы вне обострения для уточнения причинно значимого аллергена) и определения объѐма базисной терапии. 3. Диагноз «атопическая бронхиальная астма в стадии обострения» установлен на основании данных анамнеза (редкие респираторные заболевания; респираторные нарушения возникли в данное время после контакта с аллергеном, наличие поллиноза у матери), данных клинического осмотра (возраст ребѐнка на момент дебюта синдрома бронхиальной обструкции, вероятно исключающий наличие врождѐнных наследственных заболеваний в качестве причинного фактора; физическое развитие соответствует возрасту, что вероятно исключает наличие хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся гипоксией; отсутствие катаральных явлений, острое ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей – шумное, свистящее дыхание, сухие хрипы на выдохе, коробочный перкуторный звук, двусторонний характер поражения; наличие признаков дыхательной недостаточности – беспокойство ребѐнка, тахикардия, тахипноэ, снижение сатурации, положение ортопноэ, симметричное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), данных лабораторного обследования (отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, эозинофилия). 4. Титруемая кислородотерапия для устранения гипоксемии с контролем сатурации (целевые значения – более 94-98%). Бронходилятация с помощью бронхолитиков – первая цель терапии обострений: Сальбутамол (Венталин) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 202 небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой/подслизистой: Будесонид 1000 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. 5. Оценка эффективности бронхолитической терапии проводится через 20 минут: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более. Показаниями к госпитализации в данном случае являются: отсутствие или недостаточный эффект после первой ингаляции бронхолитика; ухудшение состояния пациента (нарастание симптомов дыхательной недостаточности, снижение сатурации); отсутствие возможности продолжения плановой терапии дома. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 213 [K003126] 1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит), период начальных проявлений. 2. Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение), посев на микрофлору из зева и носа, возможен высев β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Оценка почечных функций в динамике с определением скорости клубочковой фильтрации (возможно снижение). Исследование морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют световую или фазово-контрастную микроскопию (ФКМ). Наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50% характерно для гломерулярной гематурии. В дальнейшем при рецидивировании экстраренальной и ренальной клинической симптоматики в сочетании со снижением функции почек решается вопрос о проведении нефробиопсии. 3. Диагноз «постстрептококковый гломерулонефрит» поставлен на основании данных анамнеза: 2 недели назад перенѐс ангину с повышением температуры до 39°С, лечился Амоксициллином; сочетания: экстраренальных синдромов: умеренно выраженный отѐчный синдром, интоксикация, артериальная гипертензия, и ренальных симптомов: значительная гематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. Процесс предположительно острый, так как по условию задачи нет указаний на то, что подобная симптоматика отмечена не впервые, но есть связь с перенесѐнным инфекционным заболеванием (ангина). 4. Диета: - с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 203 жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более, чем на 200 мл. - с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). 5. Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). Сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертензия. Признаки сердечной недостаточности. Нефротический синдром. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 214 [K003127] 1. Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит). 2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления – биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря. В стадию ремиссии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула и клапана задней уретры – микционная цистография. Статическая и динамическая нефросцинтиграфия через 6 месяцев после первого эпизода. Экскреторная урография после исключения ПМР. 3. Диагноз поставлен на основании сочетания экстраренальных синдромов: интоксикация, болевой абдоминальный синдром, и ренальных синдромов: бактериурия и лейкоцитурия, которые подтверждены лабораторными данными, свидетельствующими о бактериальном воспалении: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное увеличение СОЭ. Об остроте процесса можно думать в связи с тем, что по условию задачи нет данных о том, что подобный эпизод был когда-либо отмечен у ребѐнка. 4. Безотлагательное назначение препаратов первой линии: Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 204 5. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени является показанием к назначению профилактического курса антибактериальной терапии: Фуразидин 1 мг/кг на ночь или Ко-тримоксазол 2 мг/кг на ночь однократно 3 месяца. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 215 [K003130] 1. Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (вероятно, гриппозной этиологии). Диагноз установлен на основании данных анамнеза: второй день течения заболевания, признаки поражения респираторного тракта (кашель, насморк), указание на вероятность заражения гриппом; данных клинического осмотра: наличие признаков респираторной вирусной инфекции и проявлений синдрома бронхиальной обструкции (сухие свистящие и единичные влажные хрипы по всем лѐгочным полям на фоне удлинѐнного выдоха), отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; данных лабораторного исследования: отсутствие воспалительных изменений в ОАК. 2. При гриппе в первые 24-48 час оправдано применение Осельтамивира (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг в течение 5 дней. Для купирования бронхообструкции: Сальбутамол (Венталин) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой/подслизистой при сохранении респираторного дистресса: Будесонид 500 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер 2 раза в день. При рефрактерном респираторном дистрессе – Преднизолон в/м, в/в 1,5-2 мг/кг. Парацетамол 15мг/кг (Ибупрофен 7-10 мг/кг) при повышении температуры тела выше 38,5-39 °С. Туалет носа. Муколитики (Амброксол) через рот или в ингаляциях. 3. Необходимо выполнить ОАК (ожидаемый результат – нейтрофильный лейкоцитоз выше 15×10 9 /л). 4. Препаратом первого выбора является Амоксициллин 50-60 мг/кг в 3 приѐма через рот в виде суспензии. Эффективность антибактериального препарат оценивается через 48-72 часа от начала приѐма по уменьшению проявлений интоксикации, снижению температуры тела, уменьшению лейкоцитоза. 5. К специфическим методам профилактики респираторных инфекций у детей относится вакцинация против гриппа (Гриппол+, Ваксигрип и др.), против гемофильной инфекции (Акт-хиб), против пневмококковой инфекции (Превенар-13). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 205 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 216 [K003131] 1. ВУИ. Токсоплазмоз. Менингоэнцефалит. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Гепатит. 2. Серологическое обследование крови матери и ребѐнка на титр антител к внутриутробным инфекциям (ИФА) или ПЦР для идентификации возбудителя инфекции. Спинномозговая пункция для выявления воспалительных изменений в ликворе в результате поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга. УЗИ органов брюшной полости для выявления возможной патологии. ЭКГ и Эхо-КГ для выявления эмбриопатий со стороны сердечно-сосудистой системы. Консультация врача-офтальмолога и врача-невролога, так как для токсоплазмоза характерно поражение глаз и головного мозга. 3. Диагноз ВУИ (токсоплазмоз, менингоэнцефалит, гипертензионно- гидроцефальный синдром, гепатит) установлен на основании данных анамнеза (в 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов, положительными данными ИФА к токсоплазме), данных клинического осмотра (субфебрилитет, неврологическая симптоматика в виде беспокойства ребѐнка, судорог, развития гипертензионно- гидроцефального синдрома, нарастающая желтуха, гепатоспленомегалия), данных лабораторного обследования (наличие воспалительных изменений в анализе крови, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня прямого билирубина и трансаминаз, СРБ, выявление при НСГ гидроцефалии и кальцинатов). 4. Лечение токсоплазмоза у новорождѐнного с учѐтом активности воспалительного процесса: Пириметамин 1 мг/кг/сутки (на 2 приѐма) 5 дней + Сульфасалазин 50-100 мг/кг/сутки (в 3-4 приѐма) 7 дней. При непереносимости сульфаниламидов возможно назначение Клиндамицина по 10-40 мг/кг/сутки в 3 введения. Проводят 3 курса с интервалами 7-14 дней + Фолиевая кислота 1-5 мг 1 раз в 3 дня всего курса лечения с целью устранения побочных действий антифолатов. 5. Цитомегаловирусная инфекция, врождѐнная краснуха, листериоз. |