Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 284 [K003463] 1. Пневмония. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 263 В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35–40% всех случаев. По мере нарастания тяжести увеличивается доля S. aureus, H. influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L.рneumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте. 2. ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15×10 9 /л) и повышение СОЭ). Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации лѐгочной ткани). Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика выявления группы возбудителя заболевания - грамположительный, грам-отрицательный). Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя. 3. Постельный режим. Необходимо назначение антибактериальной терапии. У детей в возрасте старше 3 месяцев основным АБП для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе - 45–50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S. pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae. Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается Амоксициллин/Клавуланат или цефалоспорины 2 поколения. В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к Пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего - нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы Аамоксициллина в 2 раза выше - 80–90 мг/кг в сутки. При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на β-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность S. pneumoniae к 16–членным макролидам (Джозамицин, Мидекамицин, Спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к β- лактамному антибиотику макролидный. В составе симптоматической терапии (по показаниям): инфузионная, муколитическая, бронхолитическая, жаропонижающая терапия. 4. Осложнения аллергического характера (кожные реакции, отѐк Квинке, анафилактический шок). Осложнения, обусловленные химиотерапевтической активностью антибиотиков Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 264 (антибиотик-ассоциированная диарея). Осложнения, связанные с органотоксическими свойствами антибиотиков (нефротоксичность, гепатотоксичность, тератогенность, эмбриотоксичность, повреждающее действие на гемопоэз). 5. Клинические критерии оценки эффективности антибактериальной терапии (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации - в течение 48-72 часов, улучшение аускультативной картины в лѐгких); лабораторно-инструментальные (нормализация показателей крови, рентгенологический контроль). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003464] 1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. 2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с микроанизоцитозом). 3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа. Общий анализ мочи, копрограмма. Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза. 4. Лечение железодефицитной анемии. В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы: ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.; неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс трѐхвалентного железа) – Мальтофер, Феррум лек. Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окружѐнных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление трѐхвалентного железа из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 265 градиенту концентрации. Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный комплекса трѐхвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы. При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная» методика расчѐта лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться. Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6 недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. 5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печѐночные некрозы. Возможен летальный исход. Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) - и симптоматическая терапия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K003475] 1. Атопический дерматит, младенческая стадия, экссудативная форма, фаза обострения. 2. Нозологический диагноз поставлен на основании жалоб родителей (кожный зуд), типичной локализации высыпаний (кожа щѐк), наследственной отягощѐнности по атопии (у отца – поллиноз, у матери - аллергическое заболевание кожи в анамнезе). Стадия заболевания обоснована возрастом ребѐнка. Форма и фаза заболевания определяются клиническими симптомами и Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 266 морфологическими элементами (эритема, множественные микровезикулы, точечные эрозии, мокнутие и серозные корки). 3. Проведение клинического анализа крови ребѐнка с целью обнаружения повышенного содержания эозинофилов. Определение уровня общего иммуноглобулина Е методом ИФА как дополнительный критерий диагноза. 4. Учитывая возраст пациента, состояние кожного процесса рекомендуется назначить Н1-блокаторы группы цетиризина в виде капель (по 5 капель) 1 раз в день на 2 недели, в связи с наличием выраженного кожного зуда. 5. Дать рекомендации по питанию, продолжить терапию антигистаминными препаратами и адекватную наружную терапию. Необходима консультация врача- аллерголога-иммунолога для решения вопроса о вакцинации ребѐнка и повторный осмотр врачом-педиатром участковым. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 287 [K003476] 1. Стрептококковое импетиго. 2. Диагноз поставлен на основании клинической картины. Аллергических заболеваний в анамнезе нет. Появление высыпаний с приѐмом пищевых продуктов или медикаментов родители не связывают. Высыпания в виде множественных поверхностных, плоских пузырей с гнойным содержимым и гнойными корками. Общее состояние ребѐнка удовлетворительное. 3. Клинический анализ крови с целью определения активности бактериального воспаления (определение уровня лейкоцитов и СОЭ). 4. В связи с поверхностным поражением кожи рекомендуется местно назначить спиртовые растворы анилиновых красителей (раствор бриллиантового зелѐного или Фукорцин), а также антибактериальный препарат в виде спрея, линимента или крема. 5. Разрешить ребѐнку посещать школу. Разрешить водные процедуры. Продолжить местное применение антибактериальных средств до исчезновения высыпаний. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 288 [K003477] 1. Чесотка, типичная форма, неосложнѐнная. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб на ночной (при засыпании) кожный зуд и высыпаний на коже в типичных локализациях, без поражения кожи шеи и головы; эпидемиологического анамнеза (начало заболевания предшествовала поездка на соревнования); клинических симптомов (при осмотре выявлены характерные элементы - узелки и пузырьки, расположенные попарно, экскориации, в области локтей – геморрагические корки, на боковых поверхностях пальцев рук - пузырьки, расположенные в виде цепочки, до 1 см длиной), удовлетворительного общего состояние ребѐнка. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 267 3. Сбор эпидемиологического анамнеза. Микроскопическое исследование соскоба с элементов с целью выявления чесоточного клеща. 4. Ребѐнок, больной чесоткой, должен быть изолирован. Местно рекомендуется акарицидный препарат (мазь Бензилбензоат, спрей Спрегаль, серная мазь, Перметрин). 5. Разрешить ребѐнку посещать школу, провести беседу по соблюдению гигиенических мероприятий. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 289 [K003484] 1. Нет. Диагноз «ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных проявлений (4Б).». 2. Вероятнее всего, у больного имеется: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание: Хронический вирусный гепатит С., о чем свидетельствует длительная диарея, повторные эпизоды лихорадки, наличие афтозного стоматита, «заед», потери веса более 10%, повторная пневмония указывают на 4Б стадию. Возраст больного, наличие ХГС, не исключает риска заражения ВИЧ-инфекцией. Необходим детальный половой анамнез, данные о переливании крови, парентеральных процедурах, употреблении наркотиков. 3. Пациенту рекомендовано: Выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием ИФА. При положительном результате методом иммунного блоттинга определяют антитела к отдельным антигенам вируса. В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции признано обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (иммунногоблота). Определение количества CD4+-лимфоцитов, CD8+-лимфоцитов, соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения < 1). При ВИЧ-инфекции может наблюдаться снижение количества лимфоцитов, особенно CD4+-лимфоцитов, увеличение относительного содержания CD8+-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения < 1), нарастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Бактериологические, вирусологические и др. исследования для выявления вторичных инфекций. 4. Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, проводится консультирование, разъясняющее цели, порядок, и необходимость диспансерного наблюдения. Уточняется готовность и возможность пациентов проходить регулярные обследования, а также меры, необходимые для решения выявленных проблем. Предлагается встать на диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, как и вообще медицинской помощи – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, сохранение их Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 268 трудоспособности. Основными задачами выступают психосоциальная поддержка пациентов, осуществляемая в том числе в процессе консультирования, и своевременное назначение АРВТ. Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом, как правило, врачом- инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет врач-педиатр Центра СПИДа или врач-педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра СПИДа. Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию (которая определяется стадией заболевания и уровнем CD4+- лимфоцитов), а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний. Под базисной терапией понимают терапию, назначение которой определяется стадией и фазой заболевания, а также значением лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количество CD4+-лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ). Базисная терапия включает АРВТ и химиопрофилактику вторичных заболеваний. Показания для начала АРВТ основываются на: наличии клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита (стадия и фаза ВИЧ-инфекции по Российской классификации ВИЧ-инфекции) со стадиями заболевания 2В, 4 и 5 (пациентам с вторичными заболеваниями) независимо от количества CD4+-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови(А1); снижении количества CD4+-лимфоцитов в крови (350–499 клеток/мкл) (В2); наличии и выраженности репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (ВН) (пациентам с ВН > 100 000копий/мл). Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому ее получать (С3). 5. Лечение кандидозного эзофагита. Основной режим: флуконазол 200–800 мг/день внутрь в течение 14-21дня Альтернативные режимы: кетоконазол 200 мг/день внутрь итраконазол 100–200 мг 2 раза в день в таблетках или 100–200 мг в день в виде суспензии для приема внутрь амфотерицин В в дозе 0,3-0,5 мг/кг/день в/в капельно в течение 5–7 дней, затем флуконазол в вышеупомянутой дозировке. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 269 Лечение проводят до исчезновения клинической симптоматики и эндоскопической картины кандидоза, исчезновения вегетативных форм гриба в биоптате или соскобах, взятых со слизистой пищевода, но не менее 14 дней. При невозможности проведения контрольной эндоскопии – не менее 21 дня. У больных с нарушением глотания проводят парентеральное введение препаратов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 290 [K003500] 1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия. Анемия лѐгкой степени. 2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании: - жалоб на отѐки и изменение цвета мочи; - данных анамнеза заболевания – длительность заболевания, связь с перенесѐнной стрептококковой инфекцией, явлениями отѐчного синдрома, протеинурии, гематурии, гипертензии; - объективного осмотра – выраженный отѐчный синдром, гипертензия, олигоурия; - данных обследования – ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи – претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования. Диагноз «анемия лѐгкой степени» – на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л. 3. Пациенту рекомендовано – контроль артериального давления, контроль диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога. 4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м 2 (не более 80 мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель – на этом этапе устанавливается гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается до 1,5 мг/кг/48 ч – альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6 недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев. Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приѐма, большая часть даѐтся в утренние часы. Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 270 В целях коррекции отѐчного синдрома применяют Лазикс внутрь. При рефрактерных к фуросемиду отѐках у детей с НС назначают в/в капельно Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов. Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 5- 8 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель). 5. 3 группа диспансерного наблюдения – 1 год наблюдения на участке: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в месяц, врачом-нефрологом – 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмотологом – 2 раза в год, по показаниям – чаще. Обратить внимание на общее состояние, АД, отѐки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы (дети на ГКС), проявления ПН. 2 группа – 2 год наблюдения: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-нефрологом – 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом- стоматологом, врачом-офтальмологом – 2 раза в год, по показаниям – чаще. 1 группа – стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2 лет: осмотр врачом- педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-нефрологом – 1 раз в 2-3 месяца, врачом- оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом – 2 раза в год, по показаниям – чаще. ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты, белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, β-липопротеиды) 1 раз в 6 месяцев, ОАМ при активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в месяц, моча по Нечипоренко 1 раз в 1-3 месяца, суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз в месяц, при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого 1 раз в 6 месяцев, проба Реберга 1 раз в 6 месяцев, посев мочи 1-2 раза в год, УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в 6 месяцев, контроль АД на каждом осмотре. Режим щадящий с отдыхом днѐм, со снижением физической нагрузки или обучение на дому. Диета № 7, бессолевая, при сохранѐнной функции канальцев допускается использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм, печѐный картофель, курагу, капусту. Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны, антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики. Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 месяца, далее опять 3 месяца курс. Травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чѐрной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 271 Санация очагов хронической инфекции. Физкультурная группа – в 3 группе специальная группа, затем подготовительная. Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю. |