Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K003408] 1. Острое заболевание органов мошонки слева. Перекрут гидатиды Морганьи. 2. Диагноз «Острое заболевание органов мошонки слева, перекрут гидатиды Морганьи» установлен на основании жалоб: боль в левой половине мошонки; данных объективного осмотра (обнаружен отек и гиперемия левой половины мошонки). Левое яичко болезненное больше у верхнего полюса. 3. Показана операция гидатидэктомия в неотложном порядке. 4. Госпитализация в хирургическое отделение. Операция - ревизия органов мошонки, гидатидэктомия. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками 1-2 дня, ежедневная обработка послеоперационной раны растворами антисептиков. 5. После выписки из стационара ребѐнок 7 дней не посещает детский коллектив (домашний режим), освобождается от занятий физической культуры, контроль общего анализа крови. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 276 [K003409] 1. Крипторхизм слева. Паховая ретенция. Для уточнения диагноза показано проведение УЗИ мошонки и паховых областей. 2. Диагноз «крипторхизм слева. Паховая ретенция» установлен на основании жалоб (асимметрия мошонки, отсутствие в мошонке левого яичка); данных анамнеза (отсутствие яичка в мошонке с рождения); данных осмотра (наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Левая половина мошонки уменьшена в размерах. При пальпации правое яичко в мошонке, эластичное 1,2×1,0×0,9 см, безболезненное. Левое яичко в мошонке не определяется. В левой паховой области, в проекции пахового канала определяется округлое образование 1,0×1,0 см, безболезненное, смещаемое по ходу пахового канала. Кожа над образованием не изменена. Наружное паховое кольцо не расширено). 3. В неотложной помощи ребенок с неосложненной формой крипторхизма не нуждается. Но при возникновении заворота не опустившегося яичка показано экстренное оперативное вмешательство по ликвидации заворота и низведении яичка в мошонку. 4. Ребѐнок с крипторхизмом наблюдается у врача-детского уролога-андролога с проведением сонографического мониторинга. Оперативное лечение - низведение яичка проводится в возрасте 2 лет в плановом порядке. 5. Наблюдение врача-детского уролога-андролога с мониторингом УЗИ 1 раз в 6 месяцев. В возрасте 2 лет выполняется оперативное лечение - низведение не опустившегося яичка в мошонку. В послеоперационном периоде наблюдение врача- детского уролога-андролога до 18 лет с проведением клинического и сонографического контроля 1 раз в год. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 256 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 277 [K003411] 1. Отравление уксусной эссенцией, острый гемолиз, химический ожог полости рта, пищевода, желудка. Из анамнеза: ребѐнок сделал 2 глотка неразведенной эссенции. Объективно: больной возбуждѐн, кожа бледная, следы химического ожога на губах и слизистой полости рта. Дыхание частое, глубокое, шумное, клокочущее. ЧД - 36 в минуту. В лѐгких проводные грубые хрипы. Пульс - 142 в минуту. Моча слабо-розового цвета. 2. Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии, обезболивание, промывание желудка, дезинтоксикационная инфузионная терапия, форсированный диурез, оксигенотерапия (при ОДН 3 степени - ИВЛ), терапия гемолиза, профилактика ДВС - синдрома и ОПН. Дополнительные методы исследования: развѐрнутый анализ крови, длительность кровотечения, анализ гемостаза, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубин, белок общий и фракции), рентгенография грудной клетки, осмотр врачом-отриноларингологом. 3. У ребѐнка ожог пищевода 3 степени, что требует проведения раннего профилактического бужирования эластичными бужами в течение 6-8 недель с последующим ФГС контролем. При отсутствии бужирования у ребѐнка может сформироваться рубцовый стеноз и непроходимость пищевода. 4. По окончанию стационарного этапа лечения и при отсутствии признаков сужения пищевода больных выписывают на амбулаторное лечение и проводят бужирование возрастным бужом 1 раз в неделю на протяжении 3-4 месяцев. Затем еще 6 месяцев 1 раз в месяц. Перерывы в бужировании недопустимы. При прерывании курса бужирования, у ребѐнка с 3 степенью химического ожога пищевода может сформироваться рубцовый стеноз и непроходимость пищевода. 5. В лечебных (поликлиника) и детских (детский сад, школа) учреждениях должны быть информационные стенды о профилактике и лечение химических ожогов пищевода, проведение бесед, лекция для родителей, педагогов и детей о правилах хранения опасных пищевых и бытовых химических веществ оказании неотложной помощи при химических ожогах рта, пищевода и желудка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 278 [K003414] 1. Врожденный пилоростеноз. Гипотрофия I степени, постнатальная. 2. Диагноз установлен на основании жалоб матери ребѐнка (на рецидивирующую рвоту створоженным молоком в объѐме, превышающем объѐм предшествующего кормления); данных осмотра: беспокойство ребѐнка, признаки развития эксикоза (сухость кожи, снижение саливации, «запавший» большой родничок), на передней брюшной стенке определяется усиленная перистальтика желудка по типу «песочных часов», урежение Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 257 стула, дефицит массы тела 10,9 %, что соответствует I степени гипотрофии. 3. На амбулаторном этапе – провести дополнительное диагностическое исследование – УЗИ желудка, и направить ребенка в специализированный хирургический стационар в неотложном порядке. 4. ОАК (наличие и степень анемии). Биохимия крови + КЩС (концентрации общего белка, калия, натрия, глюкозы, рН в плазме крови). Темп диуреза. Данные показатели позволят оценить степень готовности ребѐнка к проведению оперативного вмешательства. Радикальным методом лечения является операция – пилоромиотомия по Фреде- Рамштедту. 5. После выписки ребѐнка из стационара необходимо проводить контроль кормления ребѐнка, динамики прибавки массы тела. Так как часто развивается железодефицитная анемия, необходимо контролировать степень анемии, проводить коррекцию. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 279 [K003421] 1. Сообщающаяся водянка оболочек левого яичка. 2. Для пахово-мошоночных грыж нехарактерно: постоянная асимметрия мошонки, варьирующая в течение суток, симптом флюктуации, отсутствие расширенного наружного пахового кольца, консистенция мягко-эластического характера, не вправляется в брюшную полость. Положительный симптом диафаноскопии. УЗИ органов мошонки показывает наличие необлитерированного вагинального отростка брюшины, наличие жидкости, яичко не имеет патологических изменений. 3. Диагностика базируется на основании клинического осмотра, по показаниям выполняется УЗИ органов мошонки. 4. Учитывая возраст ребѐнка, показано оперативное лечение – перевязка влагалищного отростка брюшины (операция Росса). После двухлетнего возраста вероятность реабсорбции водяночной жидкости крайне мала, в то же время роль негативного воздействия на паренхиму, рост и развитие яичка возрастает. 5. Проведение регулярных профилактических осмотров детей врачом-педиатром участковым и врачом-детским хирургом на первом году жизни. Показание к операции - дети старше двух лет. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 280 [K003432] 1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 258 всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIА. Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия. 2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен на основании: жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость); отягощѐнного анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией); анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели – появление вышеупомянутых жалоб); данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы – верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины – грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется); результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объѐмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие); результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краѐв рѐбер; результатов осмотра врачом-офтальмологом: ангиопатия сетчатки). Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге кровообращения. Фаза субкомпенсации, СН IIА выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое). Сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врачом-оториноларингологом. 3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине; УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД); консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребѐнка, во время выезда специалистов. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 259 4. Ребѐнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение. Режим Iб (постельный). Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД. Контроль АД 2 раза в день. Каптоприл 0,3 мг/кг × 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приѐм по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД). Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН). Левокарнитин 30% - 15 кап. × 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия). Пантогам – по 0,125 × 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат). 5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-детского кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства. Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными. Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита. Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком (постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приѐм поливитаминов с микроэлементами 1 месяц. ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врача- аллерголога-иммунолога. Осмотр врачом-сердечно-сосудистым хирургом для решения вопроса о сроках оперативного лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 281 [K003439] 1. Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложнѐнная. 2. У детей 3 месяцев - 5 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает S. pneumoniae. Препаратом выбора при пневмококковых инфекциях является Амоксициллин. 3. Амоксициллин назначают перорально в суточной дозе 30 мг/кг (до 60 мг/кг), кратность приѐма - 2–3 раза в сутки в течение 7-10 дней. 4. Амоксициллин - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. По фармакологическому указателю Амоксициллин относится к группе «Пенициллины». Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 260 Препарат не активен в отношении бактерий, вырабатывающих фермент пенициллиназу, которая его нейтрализует. 5. Аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса- Джонсона, анафилактический шок, макулопапулѐзная сыпь, зуд, крапивница, отѐк Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью); со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит); со стороны нервной системы и органов чувств (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции); со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз); прочие (затруднѐнное дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием: дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 282 [K003445] 1. Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение, неосложненная. ДН I степени тяжести. 2. Субфебрильная температура – это защитная реакция организма (повышается активность фагоцитов и продукция интерферонов, увеличивается освобождение лизосомальных ферментов). Однако, если больной плохо переносит температуру, или она становится фебрильной, что наблюдаем у нашего пациента, необходимо назначать жаропонижающие препараты. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — Ацетоминофену (Парацетамол) и Ибупрофену. 3. Ибупрофен относится к НПВС, является производным фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен). Ибупрофен – нестероидный противовоспалительный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Препарат неселективно ингибирует два изофермента циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, брадикинина. Угнетение синтеза простагландинов объясняет способность НПВС снижать лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект появляется спустя несколько часов. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 261 4. Назначается препарат из группы производных фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 5-10 мг/кг, при необходимости 3-4 раза в день. Длительность лечения зависит от времени купирования фебрильной температуры, в среднем 2-3 дня. Или Ацетоминофен (Парацетамол) - из группы анилидов, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 10-15 мг/кг, кратность - до 4 раз в сутки (возможный интервал применения 4-6 часов). Максимальная продолжительность применения - 5-7 дней. 5. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Аспириновая астма. Отѐки. Гемолиз эритроцитов. Лейкопения, агранулоцитоз. Геморрагический синдром. Ретинопатии и кератопатии. Аллергические реакции. Синдром Рейе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 283 [K003461] 1. Отравление лекарственным веществом (Парацетамол). Токсический гепатит. ОРВИ (острый ринофарингит). 2. I стадия – начальная (лѐгкая степень) - развивается в первые 2-4-12-24 часа с момента приѐма токсической дозы препарата, симптомы интоксикации могут полностью отсутствовать. Чаще появляются боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость. В большинстве случаев интоксикация дальше не развивается, и наступает выздоровление. II стадия - цитолитического гепатита (средней степени тяжести) - развивается через 24-48 часов после приѐма препарата. Усиливаются боли в животе (диффузные или локализованные в правом подреберье), нарастают тошнота, рвота, появляются признаки энцефалопатии, двусторонняя люмбалгия. Желтуха может отсутствовать или быть умеренной. Обнаруживается повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, билирубина, удлинение протромбинового времени, креатининемия, гиперфосфатурия, протеинурия, олигоурия. Во многих случаях проявления данной стадии отравления не прогрессируют, и возможно восстановление функции поврежденных органов. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 262 III стадия – печѐночной недостаточности (тяжѐлой степени тяжести) – с 3-6-х суток с момента отравления развиваются отчѐтливые признаки печѐночной и печѐночно- почечной недостаточности. Выявляется повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, достигающее максимума (в 20 и больше раз от нормы, до 10000 МЕ) на третьи сутки. Повышение активности АлАТ часто оказывается более значительным, чем повышение активности АсАТ. Умеренная гипербилирубинемия с увеличением обеих фракций. Гиперхолестеринемия. Умеренные проявления холестатического синдрома (повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы). Печѐночная и почечная недостаточность. Быстрый смертельный исход (4-18 сутки). Описаны молниеносные (фульминантные) формы токсического поражения печени, требующие решения вопроса о трансплантации органа. При благополучном исходе - нормализация функции печени через одну-две-три недели после отравления. 3. Экстренная госпитализация. Усиление естественной детоксикации. В первые шесть часов с момента приѐма препарата – зондовое промывание желудка. Энтеросорбент (уголь активированный, Этеросорбент СКН, Полифепан и др.) за 30-40 мин до начала пероральной антидотной терапии. Вводят до 80-100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100-150 мл воды. Солевое слабительное. Специфическая терапия. В мировой и отечественной практике в качестве средства антидотной терапии используется N-ацетилцистеин. Лечение Ацетилцистеином показано во всех случаях приѐма Парацетамола в дозе от 100 мг/кг у детей. Пероральный приѐм (при отсутствии рвоты или лекарственных форм для внутривенного введения). Может вводиться через интрагастральный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку. При пероральном способе введения рекомендуется продолжение специфической терапии в течение 72 часов, при внутривенном введении – 20-21 часа. Синдромальная (симптоматическая) терапия. Лечение печѐночной недостаточности - лечение почечной недостаточности - лечение сердечно-сосудистой недостаточности. 4. Оптимальная разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса ребѐнка. Повторить приѐм препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов - не больше 4-5 раз в сутки, суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг. При ректальном введении всасывание Працетамола не такое активное и полное, как при приѐме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило, не 10-15, а 20-25 мг/кг. 5. Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция. |