Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K002804]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K002806]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K002813]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K002814]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K002815]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003008]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003010]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003011]

  • Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по


    Скачать 1.7 Mb.
    НазваниеОтветы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
    Дата12.08.2020
    Размер1.7 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаotvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf
    ТипЗадача
    #135481
    страница19 из 35
    1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   35
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K002803]

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    156 1. Гемофилия А наследственная, тяжѐлая.
    Гематома мягких тканей в области правого локтевого сустава.
    2. Диагноз установлен на основании наличия геморрагического синдрома гематомного типа, отягощѐнной наследственности по линии матери, лабораторных показателей (удлинение АПТВ, снижение уровня фактора VIII); уровень фактора VIII <
    1% указывает на тяжѐлую форму заболевания.
    3. Показано проведение заместительной терапии концентратами фактора свѐртывания VIII ввиду возникновения кровоизлияния в мягкие ткани.
    Доза препарата 30-40 МЕ/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 дней.
    Концентраты фактора свертывания
    VIII являются препаратами высокоэффективными, безопасными.
    Они имеют высокую концентрацию фактора, прошли два и более этапов вирусинактивации.
    4. Показания к проведению профилактической терапии:
    - тяжѐлая форма гемофилии А сразу после установления диагноза;
    - среднетяжѐлая форма после первого гемартроза или выраженных геморрагических проявлений.
    Схема первичной профилактики при гемофилии А - концентраты фактора свертывания VIII 25- 40 МЕ/кг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.
    5. Дети должны получать медицинскую помощь в специализированных центрах
    (отделениях); с раннего детства охранительный режим, избегать травм; путь введение препаратов внутривенный; возможны занятия неконтактными видами спорта; показана вакцинация против вирусных гепатитов А и В; ежегодная профилактическая санация зубов; оперативные вмешательства, экстракция зубов, профилактические прививки и внутримышечные инъекции проводить только после адекватного заместительного лечения; противопоказаны антикоагулянты, дезагреганты, НПВП - по строгим показаниям; ограничения в выборе профессии (не показаны профессии с риском авматизации); оформление инвалидности.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    157
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K002804]
    1. Бронхиальная астма атопическая, лѐгкое персистирующее течение, обострение.
    Атопический дерматит, детский, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, ограниченный, лѐгкий.
    2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; клинико- анамнестических данных о возникновении приступов бронхообструкции при контакте с аллергенами и воздействии неспецифических триггеров, о признаках бронхообструкции при осмотре (приступообразный кашель спастического характера, экспираторная одышка, дистантные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука, жѐсткое дыхание с удлинѐнным выдохом, масса сухих свистящих и единичные влажные хрипы в лѐгких), о наличии признаков дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, снижено соотношение ЧСС и ЧД).
    Бронхиальная астма атопическая – так как отягощѐн аллергологический анамнез
    (наличие атопического дерматита), отягощѐн генеалогический анамнез по атопии (у отца бронхиальная астма).
    Течение лѐгкое персистирующее – приступы возникают 3-4 раза в год, отсутствуют ночные симптомы заболевания, но снижена переносимость физической нагрузки.
    Обострение астмы – так как при осмотре имеются жалобы на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; при объективном обследовании у ребѐнка выявлен бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности.
    Диагноз «атопический дерматит» установлен на основании клинико- анамнестических данных: в анамнезе имеются указания на наличие атопического дерматита с раннего возраста, при осмотре выявлены изменения кожи – сухость, в области подколенных ямок и локтевых сгибов участки гиперемии, лихенификации кожи, единичные папулезные элементы, следы расчѐсов).
    3. Рекомендуется: исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови (к пищевым, бытовым, эпидермальным аллергенам) для выявления сенсибилизации к определенным видам аллергенов и составления рекомендаций по их элиминации; оценка воспаления дыхательных путей (уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилы в мокроте) – для подтверждения эозинофильного воспаления дыхательных путей; определение сатурации О2 – для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности.
    4. Короткодействующий β2-агонист (Сальбутамол) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (100 мкг на ингаляцию от 2 до 4 раз или 1 мл раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
    Возможно использование комбинированного препарата (Фенотерол+Ипратропия

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    158 бромид) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (10 капель раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
    5. Ограничение воздействия триггеров. Элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер с учѐтом вида сенсибилизации. Ограничение воздействия на организм триггеров оказывает влияние на снижение активности болезни.
    Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низких дозах
    (Будесонид, Флутиказона пропионат), симптоматическая терапия короткодействующими
    β2 агонистами по потребности.
    ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля БА любой степени тяжести. В соответствии с клиническими рекомендациями у пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии должна назначаться монотерапия низкими дозами ИГКС.
    Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов
    (Монтелукаст).
    Обучение пациентов (информация о симптомах заболевания, обучение правильной технике ингаляций, мониторингу симптомов астмы) – для достижения комплаентности и приверженности назначенному плану лечения.
    При достижении контроля – немедикаментозные методы лечения (ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
    Диспансерное наблюдение у врача-педиатра участкового и врача-аллерголога- иммунолога.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K002806]
    1. Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжѐлая, осложненная синпневмоническим плевритом.
    2. Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клинико- анамнестических данных (интоксикационный синдром – лихорадка, вялость, бледность кожи; респираторный синдром – жалобы на кашель; бронхолѐгочный синдром – укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого, там же ослабленное дыхание; синдром дыхательной недостаточности – бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови.
    Внебольничная пневмония – так как ребѐнок заболел вне лечебного учреждения.
    Морфологическая форма пневмонии – на основании данных рентгенологического

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    159 исследования.
    Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит).
    Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение реберно- диафрагмального синуса на рентгенограмме).
    3. Рекомендуется:
    - посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии;
    - пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;
    - консультация врача-детского хирурга – для определения показаний к плевральной пункции;
    - биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.
    4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в, или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м), или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).
    Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.
    5. В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.
    Показаниями для госпитализации при пневмониях являются:
    - возраст ребѐнка младше 6 месяцев;
    - наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;
    - отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии;
    - наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем.
    Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    160
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K002813]
    1. Хронический гастродуоденит, период обострения.
    2. Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании:
    - жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение;
    - данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота.
    Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года.
    3. Рекомендуется:
    - общий анализ крови для исключения анемии;
    - общий анализ мочи для исключения патологии почек;
    - биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы;
    - копрограмма + кал на яйца глистов;
    - анализ кала на скрытую кровь;
    - УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;
    - ФЭГДС;
    4. Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты висмута.
    5. Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной и осенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц; бальнеотерапия 3-4 недели.
    Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторно- курортных условиях.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K002814]
    1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения.
    Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.
    2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    161
    - жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;
    - данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации;
    - результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.
    Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.
    3. Рекомендуется:
    - общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);
    -общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);
    - биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);
    - копрограмма (оценка пищеварения);
    - УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);
    4. Холекинетики, холеретики.
    5. Характер питания, гиподинамия, отягощѐнная по заболеваниям билиарной системы наследственность.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K002815]
    1. Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжѐлая.
    2. Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании:
    - данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;
    - осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);
    - синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);
    - респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);
    - бронхолѐгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    162 звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).
    Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).
    3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления; рентгенограмма лѐгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;
    ЭКГ.
    4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приѐма внутрь, или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения, или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.
    Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение
    24-48 часов от начала терапии.
    Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.
    5. Муколитические препараты.
    Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003008]
    1. Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен
    (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД – 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max
    СД – 40 мг/кг).
    2. Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ
    3
    , поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.
    Ибупрофен – неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).
    3. При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р
    450
    и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.
    4. Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    163 синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.
    5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена
    (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003010]
    1. При данной патологии полимикробная этиология, наряду с В-гемолитическим стрептококком (БГСА) присутствует и нормальная микрофлора ротовой полости
    (стафилококки и анаэробы).
    2. Учитывая полимикробную (аэробно-анаэробную) этиологию заболевания препаратами выбора являются ИЗАП, т.к. данная группа антибиотиков характеризуется широким спектром действия и высокой бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры:
    Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму – 1,0 г 2 раза в день или 0,625 3 раза в день или
    Ампициллин+сульбактам 1,5 г в/в или в/м 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму Амоксициллина/ клавуланата.
    Длительность терапии (при адекватном дренировании) 7-10 дней.
    3. В качестве альтернативных схем терапии паратонзиллярного абсцесса используется комбинация цефалоспоринов 1-2 генерации (Цефазолин, Цефуроксим) в/в, в/м с Метронидазолом в/в.
    Цефалоспорины 1-2 поколения характеризуются бактерицидной активностью в отношении аэробной микрофлоры, а Метронидазол – анаэробной.
    Или при аллергии на В-лактамные антибиотики линкосамиды (Клиндамицин,
    Линкомицин) в/в, в/м, являющиеся резервными препаратами.
    Линкосамиды являются бактериостатиками в отношении причинно значимых микроорганизмов, при их использовании существует риск развития ААД
    4. С учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма терапию можно продолжить Ампициллин+Сульбактам 1,5 г 3 раза в день в/м, в/в + Гентамицин 160 мг 1 раз в день в/в, в/м.
    5.
    Для антибиотиков аминогликозидов характерны нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, возможны аллергические реакции.
    Для предупреждения их развития рекомендуется:
    - длительность курса не более 10 дней,

    Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
    164
    - расчѐт дозы на вес тела,
    - не сочетать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами,
    - контроль функции почек и органа слуха,
    - повторный курс – не ранее, чем через 30 дней после окончания первого курса.
    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003011]
    1. Системная антибактериальная терапия требуется, так как продолжительность заболевания уже около двух недель, что говорит о возможной бактериальной этиологии заболевания. Возможными возбудителями острого гнойного гемисинусита являются пневмококк и гемофильная палочка.
    2. Учитывая то, что девочка в амбулаторных условиях в предшествующие 3 месяца антибактериальную терапию не получала, препаратом выбора является Амоксициллин в
    СД 50 мг/кг, но не более 1,5 г/сут.
    3. При отсутствии эффекта от стартовой терапии Амоксициллином рекомендуется переход на
    ИЗАП:
    Ампициллин/Сульбактам в СД 150 мг/кг в/м или
    Амоксициллин/Клавуланат 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) в 3 приѐма в/в, с последующим переходом на пероральную форму.
    В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины 3 генерации -
    Цефотаксим в СД – 100 мг/кг в/м с последующим переходом на пероральный Цефдиторен по 0,2 каждые 12 часов.
    4. Так как в амбулаторных условиях ребѐнок не получал сосудосуживающие капли для купирования заложенности носа рекомендованы коротким курсом (3-5 дней) местные деконгестанты – 0,05% Оксиметазолин, 0,05% Ксилометазолин, 0,05% Нафазолин.
    Жаропонижающие препараты не показаны.
    5. При бесконтрольном использовании возможно развитие медикаментозного ринита, атрофического ринита, системных побочных эффектов: тошнота, головная боль, повышение АД, тахикардия.
    1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   35


    написать администратору сайта