Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K002803] Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 156 1. Гемофилия А наследственная, тяжѐлая. Гематома мягких тканей в области правого локтевого сустава. 2. Диагноз установлен на основании наличия геморрагического синдрома гематомного типа, отягощѐнной наследственности по линии матери, лабораторных показателей (удлинение АПТВ, снижение уровня фактора VIII); уровень фактора VIII < 1% указывает на тяжѐлую форму заболевания. 3. Показано проведение заместительной терапии концентратами фактора свѐртывания VIII ввиду возникновения кровоизлияния в мягкие ткани. Доза препарата 30-40 МЕ/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 дней. Концентраты фактора свертывания VIII являются препаратами высокоэффективными, безопасными. Они имеют высокую концентрацию фактора, прошли два и более этапов вирусинактивации. 4. Показания к проведению профилактической терапии: - тяжѐлая форма гемофилии А сразу после установления диагноза; - среднетяжѐлая форма после первого гемартроза или выраженных геморрагических проявлений. Схема первичной профилактики при гемофилии А - концентраты фактора свертывания VIII 25- 40 МЕ/кг 1 раз в сутки 3 раза в неделю. 5. Дети должны получать медицинскую помощь в специализированных центрах (отделениях); с раннего детства охранительный режим, избегать травм; путь введение препаратов внутривенный; возможны занятия неконтактными видами спорта; показана вакцинация против вирусных гепатитов А и В; ежегодная профилактическая санация зубов; оперативные вмешательства, экстракция зубов, профилактические прививки и внутримышечные инъекции проводить только после адекватного заместительного лечения; противопоказаны антикоагулянты, дезагреганты, НПВП - по строгим показаниям; ограничения в выборе профессии (не показаны профессии с риском авматизации); оформление инвалидности. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 157 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K002804] 1. Бронхиальная астма атопическая, лѐгкое персистирующее течение, обострение. Атопический дерматит, детский, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, ограниченный, лѐгкий. 2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; клинико- анамнестических данных о возникновении приступов бронхообструкции при контакте с аллергенами и воздействии неспецифических триггеров, о признаках бронхообструкции при осмотре (приступообразный кашель спастического характера, экспираторная одышка, дистантные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука, жѐсткое дыхание с удлинѐнным выдохом, масса сухих свистящих и единичные влажные хрипы в лѐгких), о наличии признаков дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, снижено соотношение ЧСС и ЧД). Бронхиальная астма атопическая – так как отягощѐн аллергологический анамнез (наличие атопического дерматита), отягощѐн генеалогический анамнез по атопии (у отца бронхиальная астма). Течение лѐгкое персистирующее – приступы возникают 3-4 раза в год, отсутствуют ночные симптомы заболевания, но снижена переносимость физической нагрузки. Обострение астмы – так как при осмотре имеются жалобы на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; при объективном обследовании у ребѐнка выявлен бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности. Диагноз «атопический дерматит» установлен на основании клинико- анамнестических данных: в анамнезе имеются указания на наличие атопического дерматита с раннего возраста, при осмотре выявлены изменения кожи – сухость, в области подколенных ямок и локтевых сгибов участки гиперемии, лихенификации кожи, единичные папулезные элементы, следы расчѐсов). 3. Рекомендуется: исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови (к пищевым, бытовым, эпидермальным аллергенам) для выявления сенсибилизации к определенным видам аллергенов и составления рекомендаций по их элиминации; оценка воспаления дыхательных путей (уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилы в мокроте) – для подтверждения эозинофильного воспаления дыхательных путей; определение сатурации О2 – для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности. 4. Короткодействующий β2-агонист (Сальбутамол) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (100 мкг на ингаляцию от 2 до 4 раз или 1 мл раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида). Возможно использование комбинированного препарата (Фенотерол+Ипратропия Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 158 бромид) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (10 капель раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида). 5. Ограничение воздействия триггеров. Элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер с учѐтом вида сенсибилизации. Ограничение воздействия на организм триггеров оказывает влияние на снижение активности болезни. Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низких дозах (Будесонид, Флутиказона пропионат), симптоматическая терапия короткодействующими β2 агонистами по потребности. ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля БА любой степени тяжести. В соответствии с клиническими рекомендациями у пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии должна назначаться монотерапия низкими дозами ИГКС. Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст). Обучение пациентов (информация о симптомах заболевания, обучение правильной технике ингаляций, мониторингу симптомов астмы) – для достижения комплаентности и приверженности назначенному плану лечения. При достижении контроля – немедикаментозные методы лечения (ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение). Диспансерное наблюдение у врача-педиатра участкового и врача-аллерголога- иммунолога. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K002806] 1. Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжѐлая, осложненная синпневмоническим плевритом. 2. Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клинико- анамнестических данных (интоксикационный синдром – лихорадка, вялость, бледность кожи; респираторный синдром – жалобы на кашель; бронхолѐгочный синдром – укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого, там же ослабленное дыхание; синдром дыхательной недостаточности – бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови. Внебольничная пневмония – так как ребѐнок заболел вне лечебного учреждения. Морфологическая форма пневмонии – на основании данных рентгенологического Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 159 исследования. Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит). Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение реберно- диафрагмального синуса на рентгенограмме). 3. Рекомендуется: - посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии; - пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии; - консультация врача-детского хирурга – для определения показаний к плевральной пункции; - биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем. 4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в, или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м), или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м). Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч. 5. В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара. Показаниями для госпитализации при пневмониях являются: - возраст ребѐнка младше 6 месяцев; - наличие тяжѐлой осложненной пневмонии; - отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии; - наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем. Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 160 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K002813] 1. Хронический гастродуоденит, период обострения. 2. Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании: - жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение; - данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота. Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года. 3. Рекомендуется: - общий анализ крови для исключения анемии; - общий анализ мочи для исключения патологии почек; - биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы; - копрограмма + кал на яйца глистов; - анализ кала на скрытую кровь; - УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы; - ФЭГДС; 4. Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты висмута. 5. Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной и осенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц; бальнеотерапия 3-4 недели. Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторно- курортных условиях. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K002814] 1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу. 2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании: Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 161 - жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев; - данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации; - результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор. 3. Рекомендуется: - общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре); -общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот); - биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита); - копрограмма (оценка пищеварения); - УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень); 4. Холекинетики, холеретики. 5. Характер питания, гиподинамия, отягощѐнная по заболеваниям билиарной системы наследственность. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K002815] 1. Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжѐлая. 2. Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании: - данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды; - осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи); - синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника); - респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель); - бронхолѐгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 162 звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы). Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений). 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления; рентгенограмма лѐгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии; ЭКГ. 4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приѐма внутрь, или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения, или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения. Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. 5. Муколитические препараты. Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003008] 1. Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД – 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД – 40 мг/кг). 2. Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ 3 , поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций. Ибупрофен – неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.). 3. При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р 450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей. 4. Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 163 синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%. 5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003010] 1. При данной патологии полимикробная этиология, наряду с В-гемолитическим стрептококком (БГСА) присутствует и нормальная микрофлора ротовой полости (стафилококки и анаэробы). 2. Учитывая полимикробную (аэробно-анаэробную) этиологию заболевания препаратами выбора являются ИЗАП, т.к. данная группа антибиотиков характеризуется широким спектром действия и высокой бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры: Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму – 1,0 г 2 раза в день или 0,625 3 раза в день или Ампициллин+сульбактам 1,5 г в/в или в/м 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму Амоксициллина/ клавуланата. Длительность терапии (при адекватном дренировании) 7-10 дней. 3. В качестве альтернативных схем терапии паратонзиллярного абсцесса используется комбинация цефалоспоринов 1-2 генерации (Цефазолин, Цефуроксим) в/в, в/м с Метронидазолом в/в. Цефалоспорины 1-2 поколения характеризуются бактерицидной активностью в отношении аэробной микрофлоры, а Метронидазол – анаэробной. Или при аллергии на В-лактамные антибиотики линкосамиды (Клиндамицин, Линкомицин) в/в, в/м, являющиеся резервными препаратами. Линкосамиды являются бактериостатиками в отношении причинно значимых микроорганизмов, при их использовании существует риск развития ААД 4. С учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма терапию можно продолжить Ампициллин+Сульбактам 1,5 г 3 раза в день в/м, в/в + Гентамицин 160 мг 1 раз в день в/в, в/м. 5. Для антибиотиков аминогликозидов характерны нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, возможны аллергические реакции. Для предупреждения их развития рекомендуется: - длительность курса не более 10 дней, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 164 - расчѐт дозы на вес тела, - не сочетать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами, - контроль функции почек и органа слуха, - повторный курс – не ранее, чем через 30 дней после окончания первого курса. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003011] 1. Системная антибактериальная терапия требуется, так как продолжительность заболевания уже около двух недель, что говорит о возможной бактериальной этиологии заболевания. Возможными возбудителями острого гнойного гемисинусита являются пневмококк и гемофильная палочка. 2. Учитывая то, что девочка в амбулаторных условиях в предшествующие 3 месяца антибактериальную терапию не получала, препаратом выбора является Амоксициллин в СД 50 мг/кг, но не более 1,5 г/сут. 3. При отсутствии эффекта от стартовой терапии Амоксициллином рекомендуется переход на ИЗАП: Ампициллин/Сульбактам в СД 150 мг/кг в/м или Амоксициллин/Клавуланат 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) в 3 приѐма в/в, с последующим переходом на пероральную форму. В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины 3 генерации - Цефотаксим в СД – 100 мг/кг в/м с последующим переходом на пероральный Цефдиторен по 0,2 каждые 12 часов. 4. Так как в амбулаторных условиях ребѐнок не получал сосудосуживающие капли для купирования заложенности носа рекомендованы коротким курсом (3-5 дней) местные деконгестанты – 0,05% Оксиметазолин, 0,05% Ксилометазолин, 0,05% Нафазолин. Жаропонижающие препараты не показаны. 5. При бесконтрольном использовании возможно развитие медикаментозного ринита, атрофического ринита, системных побочных эффектов: тошнота, головная боль, повышение АД, тахикардия. |