Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 135 [K002435] 1. Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение. 2. Диагноз «скарлатина» поставлен на основании типичной клинической картины: острое начало с инфекционным синдромом, одномоментное появление мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне с бледным носогубным треугольником, еѐ локализация, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 129 острый тонзиллит, регионарный лимфаденит и лабораторных данных (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). 3. Пациенту рекомендовано: проведение бактериологического метода (для подтверждения диагноза при выделении бета-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки); определение титра антистрептолизина-О (наростание титра антител в динамике); метод экспресс-диагностики – стрептотест. 4. В лечении скарлатины используются препараты пенициллинового ряда (Феноксиметилпенициллин, Бензилпенициллин, комбинированные – Амоксициллин + Клавулановая кислота); макролиды (Кларитромицин, Азитромицин); цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон); цефалоспорины 1 поколения (Цефазолин). Предпочтение отдаѐтся препаратам пенициллинового ряда. Курсовая доза составляет 10 дней. 5. Реконвалесцентов скарлатины не допускают в детские дошкольные учреждения и первые два класса школы в течение 12 суток после окончания антибактериальной терапии (общий срок изоляции 22 дня). Длительность диспансерного наблюдения 1 месяц. Кратность осмотров врачом- педиатром участковым, общий анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в 2 недели. ЭКГ по показаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 136 [K002436] 1. Кишечный иерсиниоз, гастроэнтероколит, средней степени тяжести. 2. В пользу выставленного диагноза свидетельствует острое начало, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, поражение желудочно-кишечного тракта в форме гастроэнтероколита, увеличение мезентериальных лимфоузлов, артралгии, сыпь над суставами; воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ); а также данные эпидемиологического анамнеза: употребление в пищу салатов из сырых овощей (моркови и капусты). 3. Пациенту рекомендована бактериологическая диагностика (материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, моча, кровь), молекулярно-генетический высокочувствительный метод (ПЦР) для выявления иерсиний в кале, сыворотке крови, моче; серологические исследования (РНГА, ИФА с обнаружением специфических Ig M и G) провести в динамике заболевания в парных сыворотках. 4. В первую очередь необходимо проводить с ОКИ бактериальной и вирусной этиологии (сальмонеллѐзом, шигеллѐзом, эшерихиозами, кампилобактериозом, вирусными гастроэнтеритами). Клиническая дифференциальная диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулѐза только на основании клинических данных практически невозможна. А также с заболеваниями, протекающими с экзантемами, в том числе с «детскими инфекциями». 5. Цель этиотропной терапии: эрадикация возбудителя, предупреждение генерализации инфекции, развития затяжного и хронического течения заболевания. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 130 Продолжительность терапии зависит от формы заболевания: 10-14 дней, при генерализованных формах – 14-21 день. Стартовыми препаратами являются: цефалоспорины третьего поколения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 137 [K002437] 1. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести. 2. Диагноз выставлен на основании: эпидемиологических данных – контакт с больным братом в пределах инкубационного периода; острого начала заболевания; клинических синдромов: выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, конъюнктивита. Средняя степень тяжести – на основании умеренно выраженных симптомов интоксикации (лихорадка до 39 °С), умеренно выраженного катарального синдрома. О средней степени тяжести свидетельствуют: повышение температуры до 39 °С, наличие фарингоконъюнктивальной лихорадки, синдром гепатомегалии. 3. Характерная клиническая картина заболевания с лихорадкой, симптомами катара дыхательных путей, гиперплазией лимфоидной ткани ротоглотки, увеличением шейных лимфатических узлов, поражением слизистых оболочек глаз. Серологическая диагностика методом ИФА. Выделение антигена методом ПЦР из слизи носоглотки, фекалий. Методами специальной диагностики являются: 1) ИФМ (экспресс-метод) – иммунофлюоресцентный метод определения антигенов возбудителя в эпителиальных клетках слизистой носа для ранней диагностики (эффективен в первые 24–36 ч. от начала заболевания); 2) ИФА (иммуноферментный анализ) – определение антигенов в смывах из носа; 3) ПЦР (полимеразно-цепная реакция) – определение вирусспецифической ДНК аденовирусов в различных средах. Методом лабораторной диагностики также является гематологический метод – не имеет закономерных изменений, но может использоваться для определения степени тяжести заболевания. Ребѐнку показано УЗИ органов брюшной полости, так как присутствует синдром гепатомегалии; офтальмологическое обследование (острый период и наличие конъюнктивита). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 131 4. При дифтерии глаза в отличие от аденовирусной инфекции, протекающей с плѐнчатым конъюнктивитом, отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Плѐнка фибринозная, не снимается, переходит на глазное яблоко, отѐк век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы. Может распространяться на периорбитальную область и щѐки. 5. Домашний режим, полноценная диета по возрасту с исключением молочных продуктов, обильное, дробное питьѐ. Медикаментозное лечение: Этиотропное лечение – препараты интерферона, индукторы интерферона. В глаза – 0,05% раствор Дезоксирибонуклеазы по 1–2 капли через 2–3 часа в течение дня (на ночь делается перерыв). Симптоматическая терапия – жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С. Орошение зева растворами антисептиков. Антибактериальная терапия в случае развития бактериальных осложнений. Консультация врача-офтальмолога. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 138 [K002440] 1. Коклюш, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. 2. Диагноз «коклюш» поставлен на основании эпидемиологических данных (контакт с длительно кашляющим братом 8 лет, отсутствие вакцинации от коклюша); на основании клинических данных (приступообразный судорожный кашель, смена характера кашля в анамнезе от сухого навязчивого до приступообразного судорожного, характерный внешний вид во время кашля, пастозность век, коробочный перкуторный звук над лѐгкими), лабораторных методов (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ). Среднетяжѐлая форма характеризуется возникновением судорожного кашля до 15- 20 раз в сутки, в конце приступа наблюдается отхождение вязкой слизи, вне приступа кашля отмечается одутловатость лица, отѐчность век, выраженные изменения в гемограмме, лейкоцитоз 27×10 9 /л. 3. Пациенту рекомендовано: проведение бактериологического метода, являющегося абсолютным подтверждением коклюша в случае положительного высева (при поздней диагностике метод становится малоэффективным); молекулярно- генетического метода (ПЦР) – современного высокотехнологичного метода этиологической диагностики, позволяющей обнаружить ДНК, вне зависимости от вакцинального статуса, на фоне или после антибактериальной терапии и в сроки до 4 недель от начала заболевания; серологические методы (ИФА, РА) – методы ретроспективной диагностики, у детей первых месяцев жизни не имеют диагностической Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 132 значимости. 4. Лечение на дому. Назначение этиотропной антибактериальной терапии: макролиды (Азитромицин, Кларитромицин), цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз (Амоксициллин + Клавулановая кислота). Симптоматическая терапия (противокашлевые препараты центрального действия), средства иммунокоррекции при необходимости. 5. Выделяют специфическую и неспецифическую профилактику коклюша. Неспецифическая профилактика коклюша включает: раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 суток от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения. На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин на 14 суток от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые дети). Всем контактным детям рекомендуется приѐм макролидов в течение 7 суток в возрастной дозировке. Специфическая профилактика коклюша – курс вакцинации из 3 доз в первом полугодии плюс бустер через год после третьей дозы (вакцина АКДС с интервалом в 1,5 месяца). Ревакцинация через 1,5-2 года после законченной вакцинации. Применяют также ацеллюлярные вакцины: Инфанрикс, Инфанрикс Гекса. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 139 [K002442] 1. Эпидемический паротит, типичная форма, лѐгкой степени тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании эпидемиологических данных: отсутствие вакцинации; клинических данных с выделением основных характерных синдромов: интоксикационного синдрома (повышением температуры до 37,8 °С, снижение аппетита, слабость), синдрома поражения железистых органов (первые симптомы с появления болевых ощущений в области околоушной слюнной железы, боли при жевании, увеличение слюнной железы с тестоватой консистенцией слева, а затем справа). О лѐгкой форме заболевания свидетельствует незначительная выраженность интоксикации, субфебрильная лихорадка, умеренная выраженность местных изменений и отсутствие поражения центральной нервной системы и осложнений. 3. Методами диагностики являются: - серологический (ИФА, РСК, РТГА) для идентификации специфических антител к возбудителю, - молекулярно-биологический (ПЦР) для идентификации возбудителя, в том числе с атипичными формами заболевания, - гематологический для уточнения остроты воспалительной реакции (лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 133 Ребѐнок не вакцинирован, отсутствует наличие чѐткого контакта с больным, что требует обязательного проведения ИФА-диагностики (выявление Ig М) и ПЦР (выявление РНК). 4. Методами медикаментозного лечения являются: средства этиотропной терапии, патогенетическая терапия, включая глюкокортикоиды, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Средства этиотропной терапии: 1) интерфероны: Интерферон альфа (Виферон, Генферон) – показания: при средней и тяжѐлой степени тяжести, протекающей с осложнениями; 2) другие иммуностимуляторы: - Тилорон (Амиксин) – показания: при средней и тяжѐлой степени тяжести, протекающей с осложнениями (противопоказан детям до 7 лет), - Анаферон детский – показания: клинические проявления эпидемического паротита (противопоказан детям до 1 месяца). Учитывая лѐгкую форму заболевания у пациента 2 лет 1 месяца, с этиотропной целью ребѐнку показан Анаферон. 5. При выявлении больного эпидемическим паротитом необходимо направить экстренное извещение в государственный санитарно-эпидемиологический надзор. За лицами, общавшимися с больными эпидпаротитом, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления больного. Проводится ежедневный осмотр контактных лиц в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания. Вакцинация против эпидпаротита проводится в течение первых 96 часов с момента выявления больного следующим лицам: лицам, не болевшим эпидпаротитом, непривитым, не имеющим сведений о прививках против эпидпаротита, а также привитым против эпидпаротита однократно. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 140 [K002443] 1. Корь, типичная, средней степени тяжести. 2. Диагноз «корь» установлен на основании жалоб (фебрильная температура, кашель, насморк, конъюнктивит), выделения основных синдромов: интоксикационный, синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром), синдром поражения глаз, синдром экзантемы, патогномоничного признака - пятна Бельского-Филатова- Коплика. Не вакцинирован против кори. Типичность кори поставлена на основании смены периодов: катаральный, период высыпаний; этапность высыпаний, срок и появление сыпи (4 день от начала заболевания). 3. Для подтверждения диагноза необходимо: Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 134 серологический метод (ИФА) - IgM к вирусу кори; определение IgG в двух сыворотках крови (на 4-5 день с момента появления сыпи и через 10-14 дней от даты взятия первой пробы) - обследование в рамках активного эпидемиологического надзора; молекулярно-биологический (ПЦР) - для идентификации возбудителя, определение РНК вируса; гематологический метод - для уточнения остроты воспалительной реакции. 4. Постельный режим на период лихорадки. Полноценное питание по возрасту. Обильное, дробное питьѐ. Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5°С, отхаркивающие препараты в возрастных дозировках. 5. При выявлении больного корью необходимо направить экстренное извещение в государственный санитарно-эпидемиологический надзор. За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления больного. Проводится ежедневный осмотр контактных лиц в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания. Проводится иммунизация против кори лицам, не болевшим корью, непривитым, не имеющим сведений о прививках против кори, а также привитым против кори однократно. Иммунизация против кори проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного, сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней. Детям, не привитым против кори, не позднее 5 дня с момента контакта с больным вводится противокоревой иммуноглобулин. Детям, получившим прививки в рамках национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых не обнаружены специфические антитела, проводятся дополнительно прививки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 141 [K002447] 1. Краснуха типичная, лѐгкая форма. 2. Диагноз сформулирован на основании розеолезной сыпи, одномоментного еѐ появления, преимущественно на разгибательных поверхностях, субфебрильной температуры тела, увеличения заднешейных и затылочных лимфоузлов, эпиданамнеза (контакт с прибывшим из Вьетнама две недели назад, сведениях об отсутствии прививок против краснухи). Критерии лѐгкой формы: субфебрильная температура тела, самочувствие ребѐнка не страдает. 3. Лечение амбулаторное. Проведение общеклинических анализов – ОАК, ОАМ (забор производится на дому в первые семь дней). Необходимо проведение иммуноферментного анализа крови (ИФА) с целью обнаружения IgM. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 135 4. Изоляция больного на 7 дней, при необходимости - жаропонижающие, антигистаминные. 5. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении (уч. ф. №58). Регистрация данного случая в журнале регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. №60-леч). Сбор эпидемиологического анамнеза у контактных. Медицинский контроль за контактными в течение 21 дня. Изоляция больного ребѐнка дома на 7 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 142 [K002454] 1. Острая кишечная инфекция (Шигеллѐз?), лѐгкой степени тяжести. 2. Диагноз сформулирован на основании острого начала, лихорадки, пальпации спазмированной сигмовидной кишки, стула колитного характера со слизью до 5 раз, эпиданамнеза (ели салат, купленный в супермаркете, подобная клиника у родителей). Тяжесть состояния обусловлена интоксикационным, диарейным и болевыми синдромами. 3. ОАК, ОАМ. Копроцитограмма. Бактериологический анализ кала на кишечную группу. РПГА при отрицательном бактериологическом анализе в парных сыворотках. ПЦР на РНК/ДНК кишечных возбудителей. 4. Лечение амбулаторное. Диета: механически обработанная пища с исключением фруктов, овощей, острого, жирного, жаренного и экстрактивных веществ. Обильное дробное питьѐ. Энтеросорбенты, Пробиотики. Препараты нитрофуранового ряда на 5-7 дней. Ферментные препараты и спазмолитики по показаниям. 5. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении в эпидотдел Роспотребнадзора (уч. ф. №58). Регистрация данного случая в журнале регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. №60-леч). Медицинский контроль за контактными в течение 7 дней (рѐбенка с дисфункцией кишечника необходимо изолировать и провести бактериологическое исследование кала). В очаге проводят текущую дезинфекцию. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 136 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 143 [K002455] 1. Скарлатина, типичная, среднетяжѐлая форма. 2. Диагноз «скарлатина» сформулирован на основании острого начала, лихорадки, типичной клинической картины (сочетание характерной мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных складках, бледного носогубного треугольника, белого дермаграфизма, отграниченной гиперемии в зеве, ангины), а также данных эпиданамнеза о контакте с потенциальным источником стрептококковой инфекции (ангина у брата); Средней тяжести (лихорадка до 39 °С, рвота, лакунарная ангина). 3. Общеклинические анализы: клинические анализы крови и мочи (в дебюте заболевания и через 2 недели). Стрептатест (или посев носоглоточной слизи на стрептококк) или бактериологическое исследование смывов из ротоглотки на стрептококк . По показаниям: ЭКГ. 4. Постельный режим на период лихорадки. Обильное питьѐ. Механически и термически щадящая диета. Этиотропная терапия: препараты выбора - пенициллинового ряда, макролиды. Продолжительность курса - 10 дней. Антигистаминная терапия. Орошение зева растворами антисептиков. Жаропонижающие препараты – Парацетамол или Ибупрофен в разовой дозе 15 мг/кг при подъѐме температуры тела выше 38,5°С. 5. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (эпидемиологический отдел). Разобщение контактных на 7 дней. Наблюдение за контактными детьми в течение 7 дней с момента изоляции больного. Осмотр зева и кожных покровов контактных детей с термометрией не менее 2 раз в день. Текущая дезинфекция. Посещение детского коллектива переболевшим после 22 дня от начала болезни. |