Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K001925] 1. Мд в 1 мес. = 3400 + 600 = 4000 гр. (прибавка за первый месяц - 600 гр.); Мд в 2 мес. = 3400 + 600 +800 = 4800 гр. (прибавка за второй месяц, в среднем, - 800 гр.). Таким образом, на момент осмотра ребѐнка в возрасте 1 месяца фактическая масса Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 93 тела соответствует долженствующей. Ожидаемая масса тела ребѐнка при следующем профилактическом осмотре врачом-педиатром участковым в 2 месяца должна составлять, в среднем, - 4800 гр., с учѐтом прибавки в массе – в среднем, 800 гр. 2. Суточный объѐм пищи рассчитывается, исходя из потребности ребѐнка в энергии и содержания калорий в продуктах питания. Метод удобен для расчѐта объѐма питания в первые 6 месяцев жизни, когда ребѐнок получает грудное молоко. Потребность в энергии (ккал) в 1 месяц - 115 ккал на 1 кг массы тела. В сутки ребѐнок должен получить 115 ккал × 4 кг = 460 ккал. Зная, что 1 литр получаемого грудного молока в среднем содержит 750 ккал, можно рассчитать, сколько ребѐнок должен получить питания в сутки. Составляем пропорцию: 1000 мл –750 ккал х мл – 460 ккал х = 1000 × 460 / 750 = 613 мл. Таким образом, необходимое количество молока в сутки для ребѐнка 1 месяца с учѐтом потребности в калориях, составляет 613 мл. Дополнительными методами определения суточного объѐма пищи являются белковый и объѐмный методы. 3. До 1 месяца режим кормления ребѐнка - по требованию. С 1 месяца до 5 месяцев рекомендуется кормление 6 раз через 3,5 часа с 6 часовым ночным перерывом. С 5 месяцев до 12 месяцев - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 4. С 5 мес. – овощное пюре в 14.00 (начинаем с кабачкового, капуста брокколи, цветная капуста). С 5,5 мес. – фруктовое пюре в 10.00. С 6 месяцев: 10% молочная каша (начинаем с безглютеновых – рисовой, гречневой, кукурузной) в 10.00 (с 9 мес. – глютенсодержащие каши – пшеничная, овсяная); фруктовые соки в 14.00, начинаем с монокомпонентных осветлѐнных; мясное пюре в 14.00 (мясо кролика, говядина, телятина, нежирная свинина). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 94 С 6,5 мес. – детский творожок в 18.00. С 7 мес. – желток в 14.00. С 8 месяцев: кисломолочный продукт в 18.00, детское печенье в 18.00, рыбное пюре в 14.00 (вместо мясного пюре) различные сорта морской рыбы – треску, камбалу, хек, лосось, минтай; из жирных сортов допускается использование лосося и форели. С 10 месяцев вместо мясного пюре можно рекомендовать паровые котлеты. 5. Для профилактики гипогалактии необходимо выполнять следующие правила кормления: - кормить малыша в тихом, спокойном, удобном месте. Внешние раздражители - телевизор, яркий свет, посторонние рядом, - всѐ это отвлекает от общения с ребѐнком; - прикладывать малыша в периоды недостатка молока к груди ещѐ чаще, чем раньше; - не ограничивать время пребывания малыша у груди; - ребѐнок не должен сосать ничего, кроме груди - ни бутылку, ни пустышку; - не допаивать ребѐнка водой и чаями; - очень важно, чтобы ребѐнок правильно захватывал грудь. Он должен захватывать не только сосок, но и весь околососковый кружок; - непосредственно перед кормлением пить горячий свежезаваренный зелѐный чай с молоком, любой гипоаллергенный сок, кисломолочные напитки. Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин. После кормления, грудь обмыть водой с температурой 44-45 °С, разминать еѐ круговыми движениями от центра к периферии и сверху вниз. Эта процедура должна проводиться не менее 4 раз в день по 10 минут. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K001926] 1. Железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести. Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 95 2. Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки. Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле: 3. Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком. Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащѐнной железом и другими минералами. Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре, а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре. 4. Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме per os. Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов. Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml D.t.d. № 1. S: По 7 капель на приѐм внутрь 2 раза в день между кормлениями. Курс лечения - 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови. При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели. При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 96 Дальнейший курс терапии - 3 месяца. 5. V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K001927] 1. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН I. Предполагаемый диагноз выставлен на основании характерных клинических данных: - жалоб на повышение температуры тела до 39°С, появление сухого, навязчивого кашля, головной боли, боли в мышцах, отсутствие аппетита; - данных анамнеза: за последние 6 месяцев посещения детского сада часто болеет острыми респираторными инфекциями (1 раз в месяц), из них дважды бронхит. В лечении применялись антибиотики; - данных общего осмотра: фебрильная лихорадка, сероватый колорит кожного покрова с умеренным периоральным цианозом, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, тахипноэ с ЧД – 36 в минуту. - физикальных данных: укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, выслушивание при аускультатации резко ослабленного дыхания справа в подлопаточной области и крепитирующих хрипов. 2. Необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной полости в прямой и боковой проекции, а также лабораторное исследование - общий анализ крови. Следует ожидать наличие участков затемнения в проекции поражѐнных участков правого лѐгкого на рентгенограмме органов грудной полости. В общем анализе крови следует ожидать ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможно снижение уровня гемоглобина. 3. Необходимо зафиксировать данные ребѐнка в журнале приѐма больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) детской поликлиники; заполнить медицинскую карту стационарного больного (форма 003-у); лист врачебных назначений. Медицинская сестра педиатрического участка получает медикаменты у главной медицинской сестры согласно листу врачебных назначений и выдает их под расписку родителям ребѐнка, выполняет назначения врача-педиатра участкового. Врач-педиатр участковый ежедневно проводит осмотр пациента на дому до выздоровления. Затем оформляется статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у) и листок учѐта движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у). 4. 1. Постельный режим на период фебрильной лихорадки и выраженной интоксикации. Далее домашний режим по возрастной схеме до выздоровления. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 97 2. Питьевой режим – обильное тѐплое питьѐ. 3. Диета возрастная. 4. Жаропонижающий препарат при повышении температуры тела выше 38,5 °С Возможно назначение Парацетамола в форме таблеток или суппозиториев. В качестве альтернативного жаропонижающего средства возможно назначение Ибупрофена. 5. Этиотропное антибактериальное лечение: учитывая характеристики возбудителя внебольничной неосложненной пневмонии, следует назначить препарат из группы β лактамов Амоксициллин, также необходимо учесть данные анамнеза ребѐнка – использование ранее в лечении ОРИ антибиотиков, и назначить защищѐнную форму Амоксициллина. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 102 [K001928] 1. Диагноз «реакция на прививку АКДС: гипертермический синдром, инфильтрат средней трети правого бедра». Поствакцинальная реакция отражает нормальное течение вакцинального процесса, не угрожает жизни и здоровью, не оставляет последствий. Возникает в течение первых двух суток после вакцинации. Может быть местной и общей. Проявления общей реакции на вакцину: температура тела до 39 °С; местная реакция: гиперемия диаметром до 8 см, инфильтрат диаметром до 5 см. 2. Ибупрофен 8-10 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повышения температуры тела выше 38,5°С. Возможно назначение Парацетамола в дозе 15 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повторного повышения температуры тела выше 38,5°С. Максимальная суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг массы тела. Наблюдение участковой медицинской сестрой в течение 2 суток. 3. Поствакцинальное осложнение – это симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения техники вакцинации, введения некачественной вакцины или индивидуальных особенностей организма ребѐнка. Требуют лечебных мероприятий и расследования причин. Местные осложнения – гиперемия более 8 см в диаметре, инфильтрат более 5 см в диаметре, абсцесс, флегмона. Общие – общие чрезмерные реакции – температура более 39,5°С; неврологические осложнения – пронзительный мозговой крик в течение нескольких часов, афебрильные судороги; энцефалит; аллергические осложнения – крапивница, отѐк Квинке, анафилактический шок. 4. Сроки вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 98 пневмококковой инфекции соблюдены. 5. В данной ситуации подача экстренного извещения не требуется. Экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора подаѐтся в случае возникновения осложнения при проведении любой вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K001941] 1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность». Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале. Рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога. 2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребѐнка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объѐм суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащѐнную бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм. Объѐм суточного кормления – 1000 мл. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 99 Объѐм разового кормления – 200 мл. 3. 6.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл. 10.00 – 10 % безмолочная каша – 150 мл; сливовое пюре – 50 мл, молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл. 14.00 – кабачковое пюре – 120 мл; паровая котлета – 30 г; желток 1/2 шт.; персиковый сок – 50 мл; молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл. 18.00 – смесь кисломолочная – 165 мл, детское печенье – 5 г, детский творожок – 30 г, молочная смесь адаптированная формула 2 – 35 мл. 22.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл. 4. Рост детей первых 6 мес. (см): Рост при рождении + 3n, где n – число месяцев жизни. Рост детей 7-12 мес. жизни (см): 64 + n, где n – число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см) Масса тела детей первого года жизни: 8200 (8400) – масса тела ребѐнка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г, то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n, для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n – возраст в месяцах. Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. – 1000 г, в 7-12 мес. –1500 г. 5. До – влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда. Др – открывает, закрывает, вынимает, вкладывает. Ра – подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых ещѐ не было в его лепете. Рп – знает название частей тела, даѐт предмет по просьбе. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 100 Н – закрепляются умения 9 месяца: пьѐт из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K002264] 1. Железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести. 2. Диагноз «железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребѐнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до 95 г/л. 3. Определение: концентрации сывороточного железа – СЖ; общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС; коэффициента насыщения трансферрина железом – НТЖ; концентрации сывороточного ферритина – СФ. 4. Мясо, рыбу, творог, овощи, промышленно приготовленные каши, обогащѐнные железом. 5. 5 мг/кг в течение не менее 3 мес. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K002296] 1. Основной диагноз: анемия, железодефицитная, легкая. Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар 2. Анемия: из анамнеза - наличие анемии во время беременности, токсикоз, роды недоношенным ребенком, жалобы на снижение аппетита, объективных данных – бледность кожи, короткий систолический шум на верхушке, в анализе крови Hb ниже 110 г/л, низкий цветовой показатель. Рахит: особенности остеогенеза у недоношенных детей, податливость краев большого родничка, краниотабес плоских костей, гипотония мышц живота, увеличение размеров печени 3. Физическое развитие нормальное при средней длине тела. НПР 1 группа, нормальное развитие. Резистентность хорошая. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 101 Диагноз основной: анемия, железодефицитная, легкая. Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар Группа здоровья 2Б. Группа риска по патологии ЦНС, расстройствам питания, развитию аномалий прикуса, тимомегалии, СВСМ. 4. Назначить препарат железа в лечебной дозе: Феррум Лек – 5 мг/кг/сутки, всего 30,5 мг/сутки = 12 капель в три приѐма. При достижении лечебного эффекта, дозу снизить в 2 раза и продолжать приѐм препарата еще 2 месяца – для создания депо. Назначить витамин Д3 водный – в суточной дозе 5000 МЕ – 10 капель, в течение 1 месяца, затем принимать профилактическую дозу 2 капли 1000 МЕ. 5. Продолжить грудное вскармливание, перейти к режиму через 4 часа, ввести прикорм монокомпонентной безмолочной кашей промышленного производства, разведѐнной грудным молоком, с 1-2 ложек, постепенно заменяя целое кормление до 150,0 г. Через 2 недели ввести овощное пюре, монокомпонентное, промышленного производства. До 6 месяцев ввести мясное пюре. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 106 [K002297] 1. Грудное вскармливание не обеспечивает поступление специфических антител матери в кровь ребенка: антитела имеют белковую природу и не способны попасть в кровь через кишечник в неизмененном виде и большой концентрации. Получить специфические антитела от матери ребенок может только через плаценту, внутриутробно, и только если мать ранее болела или была привита от данной инфекции. Основное количество специфических иммуноглобулинов ребенок получает в последний триместр беременности. 2. Основное количество специфических иммуноглобулинов ребенок получает от матери в последний триместр беременности, наибольшее в последний месяц. Девочка родилась на 34 неделе гестации, не успела получить все антитела. 3. Продолжительность жизни материнских антител ограничена. Уже к 3 месяцам они в большинстве случаев утрачиваются. Наиболее продолжительное время сохраняются антитела к вирусным инфекциям и их можно обнаружить, в некоторых случаях и у детей второго полугодия. 4. Педиатрический календарь построен с учѐтом сроков утраты материнских антител и начала периода незащищѐнности у большинства детей. И даже если у кого-то из детей сохраняются материнские антитела в небольших количествах, на эффективность вакцинации неживыми вакцинами это не влияет (доказано многочисленными исследованиями). Поэтому материнские антитела на эффективность вакцинации не влияют. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 102 5. Защитные свойства грудного молока касаются в большей степени неспецифических факторов. За счѐт присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферина грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K002298] 1. Основной диагноз: "Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, ранний восстановительный период". Сопутствующий диагноз: "Физиологическая желтуха новорождѐнных, половой криз периода новорождѐнности". 2. Диагноз "перинатальное поражение ЦНС" выставлен на основании анамнеза: беременность с гестозом, ОРВИ, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, закричала после санации верхних дыхательных путей, по Апгар 5/8 баллов. Объективно: беспокойная, тремор подбородка, гипертонус разгибателей, мышечная дистония. 3. Группа здоровья II Б. Группа здоровья II выставлена потому, что ко 2 группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные. Группа А и Б выставляется у детей до 3 лет.Группа А: ребенок здоров, но имеет отягощенный анамнез, группа Б – имеется заболевание, но не хроническое и не пороки развития. 4. Группа по поражению нервной системы, по развитию анемии и рахита, в группе риска по частым респираторным заболеваниям и аллергической патологии и риск ВУИ, СВСМ. 5. Повышенное образование билирубина у новорождѐнных связано с разрушением фетального гемоглобина и временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы. Билирубин накапливается в подкожно-жировой клетчатке. Максимальные значения непрямого билирубина при физиологической желтухе у здоровых новорождѐнных – до 130 мкмоль/л, у недоношенных 170 – 210 мкмоль/л. |