Ответы по топке. Ответы по оперативной хирургии

• Название: Ответы по оперативной хирургии
• Анкор: Ответы по топке.docx
• Дата: 27.09.2017
• Размер: 8.37 Mb.
• Имя файла: Ответы по топке.docx
• Тип: Документы; #9024
• страница: 10 из 13

Пиелолитотомия – вскрытие лоханки почки с целью удаления из нее камней.

III. Резекция почки – удаление части почки.

Показания: а. киста почки б. инфаркт почки в. злокачественная опухоль г. туберкулез, эхиннококкоз д. закрытые раны и травмы почки

Техника резекция полюса почки:

1. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют ее из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более, чем на 15 мин накладывают сосудистый зажим.

2. На 1,5-2 см дистальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаивают фиброзную капсулу с тем, чтобы после резекции этой же частью капсулы прикрыть почечную рану.

3. Паренхиму почки иссекают плоскостным поперечным или клиновидным сечением в пределах здоровых тканей и производят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами.

4. Иссекают кусок мышцы и укладывают в почечную рану. Два края лоскута почки, получившегося в результате иссечения, сводят до соприкосновения и сшивают редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов.

5. Операцию заканчивают подведением резинового дренажа под полюс почки.

IV. Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: а. огнестрельное ранение с разможением почки б. закрытые повреждения почки в. почечно-каменная болезнь (наличие коралловидных камней) в. пионефроз г. гидронефроз д. опухоли почек.

Техника стандартной нефрэктомии:

1. Внебрюшинным доступом обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы.

2. Выделяют почку из жировой капсулы и выводят ее в рану.

3. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник

4. Накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней трети.

5. Используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанный сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Федорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами почки.

6. На ножку выше лигатуры накладывают зажим Федорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру.

7. Проводят контроль почечного ложа на гемостаз, к почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, послойно закрывают операционную рану.

Другие варианты нефрэктомии:

1) субкапсулярная нефрэктомия: почку удаляют без фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всем протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки

2) нефрэктомия по поводу опухоли почки: вначале перевязывают сосудистую ножку, а уже затем выделяют и пересекают мочеточник; также должна быть удалена вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасающаяся с опухолью и увеличенные парааортальные л.у.

3) нефрэктомия при гидронефрозах и пионефрозах: предварительно необходима пункция для эвакуации содержимого

4) при выраженных деформациях позвоночника, ребер и тазовых костей выполняют чрезбрюшинную нефрэктомию.

V. Трансплантация почек.

Показания: терминальная стадия ХПН

Виды трансплантации почек:

а) ортотопическая (в естественном месте, выполняется редко, т.к. чревата рядом осложнений)

б) гетеротопическая

Чаще всего почку пересаживают в подвздошную область, контлатеральную донорской почке.

Техника гетеротопической трансплантации почек:

I. Рассекают переднюю брюшную стенку по Штарцлу (разрез кожи длиной 15-20 см проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки и заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза) или клюшкообразным параректальным доступом (вертикальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2 см выше уровня пупка и не доводя 2 см до лобковой кости переводят в горизонтальное направление, заканчивая его на уровне срединной линии)

II. Выделяют подвздошных сосудов (в зависимости от анастомоза выделяют внутреннюю или внешнюю подвздошную артерии, реже – общую подвздошную артерию)

III. Извлекают донорскую почку и выделяют элементы почечной ножки

IV. Накладывают сосудистый анастомоз

V. После восстановления кровотока почку укладывают в подвздошную ямку и восстанавливают непрерывность мочевых путей

VI. Рассекают капсулу почки (для того, чтобы предотвратить в первые дни после операции сдавление почки из-за возникающего после трансплантации отека)

VII. На края капсулы в области полюсов и в середине задней стороны почки укрепляют серебрянные скобочки, которые служат метками для рентгенологического обследования в послеоперационном периоде. Почку тщательно укладывают в образованное для нее ложа, следя за тем, чтобы ее сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Рану послойно ушивают.

82. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

Пункция мочевого пузыря.

Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.

Техника пункции мочевого пузыря:

1. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу.

2. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку мочевого пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

3. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают антисептиком.

Цистостомия – вскрытие мочевого пузыря и формирование стомы для отведения мочи.

Показания: 1. камни 2. инородные тела 3. электрокоагуляция полипов мочевого пузыря 4. разрывы мочеиспускательного канала

Техника цистостомии:



а – линия кожного разреза; б – жировую клетчатку с переходной складкой брюшины тупо отодвигают кверху; в – вскрытие мочевого пузыря; г – ушивание раны мочевого пузыря вокруг дренажной трубки; д – послойное ушивание раны

1. Мочевой пузырь через резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида.

2. На наружный конец катетера накладывают зажим.

3. Доступ к мочевому пузырю осуществляется вертикальным разрезом Кейа: от лобка по направлению к пупку по срединной линии живота (длиной 10-12 см). Рассекают белую линию живота, промежуток между пирамидальными и прямыми мышцами живота разделяют тупым путем, поперечную фасцию рассекают до уровня симфиза и вскрывают предпузырное пространство.

4. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. На переднюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую, накладывают две держалки. Их слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря скальпелем. Вначале рассекают мышечный слой, а затем слизистую.

5. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают с мочевого пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку. Вокруг нее стенку зашивают узловыми швами в два ряда.

6. Рану брюшной стенки послойно ушивают наглухо до дренажа.

7. После извлечения трубки свищ самостоятельно закрывается.

83. Удаление камней мочевого пузыря.

Удаление камней мочевого пузыря можно производить при помощи прямого вскрытия мочевого пузыря или эндоскопическими методами.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

а) методом надлобкового внебрюшинного сечения

б) методом чрезбрюшинного сечения

в) методом подбрюшинного сечения

Техника операции при надлобковом сечении мочевого пузыря:

1. Доступ и рассечение мочевого пузыря как при цистостомии (см. вопрос 82).

2. После рассечения стенки мочевого пузыря камень удаляют.

3. Рану пузыря зашивают наглухо двухрядными швами. В нижний угол раны на 2—3 дня вводят резиновую трубку. Дефект брюшной стенки ушивается послойно. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер.

Техника чрезбрюшинного камнесечения:

1. Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга (при этом положении головной конец стола опущен) и катетером опорожняют мочевой пузырь.

2. Разрез брюшной стенки производят по средней линии от пупка до лобковой кости. Рассекают париетальную брюшину выше переходной складки (чтобы не вскрыть ретциевого пространства).

3. Брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. В мочевом пузыре нащупывают камень и легкими движениями пальцев продвигают камень к верхушке мочевого пузыря.
Камень движениями пальцев перемещается в верхушку мочевого пузыря
4. Вывихнутую часть пузыря обкладывают марлевыми салфетками. На верхушку пузыря над камнем накладывают две шелковые держалки, между которыми вскрывают все слои мочевого пузыря и удаляют камень.

5. Закрывают рану мочевого пузыря: сначала накладывают серозно-мышечный кетгутовый шов, который не затягивают до тех пор, пока не будут наложены все швы (это дает возможность правильно сопоставить края раны), затем накладывают второй ряд кетгутовых или лавсановых швов.

Техника подбрюшинного сечения:

1. Строго по средней линии между лобком и пупком рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые мышцы раздвигают и тупо отслаивают кверху брюшинную складку.

2. Вскрывают стенку мочевого пузыря у верхушки между двумя держалками.

3. Камень удаляют.

4. Пузырь ушивают двухэтажными швами. Отслоенную брюшинную складку низводят и ею прикрывают поверхность швов по всей длине разреза. Складку фиксируют узловыми кетгутовыми или лавсановыми швами к передней стенке пузыря.

5. Рану передней стенки живота послойно зашивают, в нижний ее угол вводят резиновую трубку. Постоянный катетер в мочевом пузыре не оставляют.

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

Удаление камней мочевого пузыря может осуществляться и методом трансуретральной рентгенэндоскопической экстракции: камень в мочевом пузыре разрушается до мелких кусочков и удаляется через трубку цистоскопа под контролем зрения хирурга.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Водянка яичка – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинкой влагалищной оболочки яичка.

Операция Винкельмана.

Показания:

а. водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет

б. водянка яичка с предшествующими воспалением или травмой

Техника операции Винкельмана:

1. Разрез длиной 5-7 см несколько выше паховой складки до передне-наружной поверхности мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцу, поднимающую яичко, внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка.

2. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость.




3. Захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Извлекают яичко в рану.

4. Перевязывают вагинальный отросток, удаляют его шеечный и средний отделы.

5. Собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.

6. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы в 0,2-0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика так, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик.

7. Заводят корнцанг в полость мошонки и, раздвигая ткани, погружают яичко в мошонку. Послойно ушивают рану.

Операция Бергмана.

Показания: при резком утолщении и склерозировании собственной оболочки яичка.

Техника операции Бергмана:

1. Вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачивают серозной поверхностью наизнанку, а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенной канатике и яичке.

2. На остатки собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов.

3. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

85. Подмышечная область. Топография сосудисто-нервного пучка по треугольникам. Катетеризация подключичной вены.

Показания:

а) диагностические (необходимость длительного и частого контроля за ЦВД, рентгенологическое исследование полостей сердца и др. исследования)

б) лечебные (быстрое введение лекарств в системный кровоток, многокомпонентная инфузионная терапия, парентеральное питание)

Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру:

Доступ к подключичной вене может осуществляться из нескольких точек:

а) подключичный доступ (точка Аубаниака):

1. Положение больного лежа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного положен валик, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, рука на стороне пункции приведена к туловищу, суппинирована, ассистент тянет ее в каудальном направлении. Врач располагается у головного конца стола.

2. Обработка операционного поля антисептиком

3. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно 0,5% раствор новокаина для создания лимонной корочке в точке, на 1 см ниже ключицы на лини, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.

4. Иглу продвигают из этой точки медиально к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина, затем иглу извлекают.

5. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину ее введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения лимонной корочки, иглу извлекают.

6. Шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечно на канюля. При введении иглы ее скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

7. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше). При этом глубина вводимой иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см).

8. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, периодически подтягивая поршень назад и проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения.

9. Как только в шприце появляется кровь, часть ее вводят обратно в вену и вновь насасывают шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата, просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая ее отверстие.
10. В иглу легкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник с катетером. Его длина в 2,5 раза превышает длиную катетера. Иглу по проводнику из вены извлекают.


11. Катетер по проводнику вводят в вену. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера. Затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать.

12. Катетер фиксируется к коже одиночным шелковым швов. Поверх него накладывается асептическая повязка. После каждой инфузии в катетер вводится 0,1 мл гепарина.

Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, производят во время выдоха.