ОТВЕТЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. Ответы по оперативной хирургии

• Название: Ответы по оперативной хирургии
• Анкор: ОТВЕТЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.docx
• Дата: 30.12.2017
• Размер: 1.5 Mb.
• Имя файла: ОТВЕТЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.docx
• Тип: Документы; #13526
• страница: 11 из 14

83. Удаление камней мочевого пузыря.

Удаление камней мочевого пузыря можно производить при помощи прямого вскрытия мочевого пузыря или эндоскопическими методами.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

а) методом надлобкового внебрюшинного сечения

б) методом чрезбрюшинного сечения

в) методом подбрюшинного сечения

Техника операции при надлобковом сечении мочевого пузыря:

1. Доступ и рассечение мочевого пузыря как при цистостомии (см. вопрос 82).

2. После рассечения стенки мочевого пузыря камень удаляют.

3. Рану пузыря зашивают наглухо двухрядными швами. В нижний угол раны на 2—3 дня вводят резиновую трубку. Дефект брюшной стенки ушивается послойно. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер.

Техника чрезбрюшинного камнесечения:

1. Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга (при этом положении головной конец стола опущен) и катетером опорожняют мочевой пузырь.

2. Разрез брюшной стенки производят по средней линии от пупка до лобковой кости. Рассекают париетальную брюшину выше переходной складки (чтобы не вскрыть ретциевого пространства).

3. Брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. В мочевом пузыре нащупывают камень и легкими движениями пальцев продвигают камень к верхушке мочевого пузыря.

 

Камень движениями пальцев перемещается в верхушку мочевого пузыря

 

4. Вывихнутую часть пузыря обкладывают марлевыми салфетками. На верхушку пузыря над камнем накладывают две шелковые держалки, между которыми вскрывают все слои мочевого пузыря  и удаляют камень.

5. Закрывают рану мочевого пузыря: сначала накладывают серозно-мышечный кетгутовый шов, который не затягивают до тех пор, пока не будут наложены все швы (это дает  возможность правильно сопоставить края раны), затем накладывают второй ряд кетгутовых или лавсановых швов.

Техника подбрюшинного сечения:

1. Строго по средней линии между лобком и пупком рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые мышцы раздвигают и тупо отслаивают кверху брюшинную складку.

2. Вскрывают стенку мочевого пузыря у верхушки между двумя держалками.

3. Камень удаляют.

4. Пузырь ушивают двухэтажными швами. Отслоенную брюшинную складку низводят и ею прикрывают поверхность швов по всей длине разреза. Складку фиксируют узловыми кетгутовыми или лавсановыми швами к передней стенке пузыря.

5. Рану передней стенки живота послойно зашивают, в нижний ее угол вводят резиновую трубку. Постоянный катетер в мочевом пузыре не оставляют.

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

Удаление камней мочевого пузыря может осуществляться и методом трансуретральной рентгенэндоскопической экстракции: камень в мочевом пузыре разрушается до мелких кусочков и удаляется через трубку цистоскопа под контролем зрения хирурга.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Водянка яичка – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинкой влагалищной оболочки яичка.

Операция Винкельмана.

Показания:

а. водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет

б. водянка яичка с предшествующими воспалением или травмой

Техника операции Винкельмана:

1. Разрез длиной 5-7 см несколько выше паховой складки до передне-наружной поверхности мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцу, поднимающую яичко, внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка.

2. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость.

3. Захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Извлекают яичко в рану.

4. Перевязывают вагинальный отросток, удаляют его шеечный и средний отделы.

5. Собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.

 

 

6. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы в 0,2-0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика так, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик.

7. Заводят корнцанг в полость мошонки и, раздвигая ткани, погружают яичко в мошонку. Послойно ушивают рану.

 

 

Операция Бергмана.

Показания: при резком утолщении и склерозировании собственной оболочки яичка.

Техника операции Бергмана:

1. Вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачивают серозной поверхностью наизнанку, а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенной канатике и яичке.

2. На остатки собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов.

3. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают.

 

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

85. Подмышечная область. Топография сосудисто-нервного пучка по треугольникам. Катетеризация подключичной вены.

Показания:

а) диагностические (необходимость длительного и частого контроля за ЦВД, рентгенологическое исследование полостей сердца и др. исследования)

б) лечебные (быстрое введение лекарств в системный кровоток, многокомпонентная инфузионная терапия, парентеральное питание)

Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру:

Доступ к подключичной вене может осуществляться из нескольких точек:

а) подключичный доступ (точка Аубаниака):

1. Положение больного лежа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного положен валик, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, рука на стороне пункции приведена к туловищу, суппинирована, ассистент тянет ее в каудальном направлении. Врач располагается у головного конца стола.

2. Обработка операционного поля антисептиком

3. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно 0,5% раствор новокаина для создания лимонной корочке в точке, на 1 см ниже ключицы на лини, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.

4. Иглу продвигают из этой точки медиально к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина, затем иглу извлекают.

5. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину ее введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения лимонной корочки, иглу извлекают.

6. Шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечно на канюля. При введении иглы ее скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

7. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше). При этом глубина вводимой иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см).

8. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, периодически подтягивая поршень назад и проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения.

9. Как только в шприце появляется кровь, часть ее вводят обратно в вену и вновь насасывают шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата, просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая ее отверстие.

 

10. В иглу легкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник с катетером. Его длина в 2,5 раза превышает длиную катетера. Иглу по проводнику из вены извлекают.

 

 

11. Катетер по проводнику вводят в вену. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера. Затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать.

 

 

12. Катетер фиксируется к коже одиночным шелковым швов. Поверх него накладывается асептическая повязка. После каждой инфузии в катетер вводится 0,1 мл гепарина.

Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, производят во время выдоха.

б) надключичный доступ (точка Иоффа):

1. Положение больного как при подключичном доступе.

2. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх.

3. После прокола кожи иглу направляют под углом 45 к сагиттальной и 15 к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия как при подключичном доступе.

Осложнения: тромбообразование на катетере; тромбофлебит; ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры; пневмоторакс; ошибочная пункция подключичной артерии, обширная гематома; использование длинного катетера и травмирование стенки сердца и легочной артерии; отрыв части катетера и превращение его в эмбол; воздушная эмболия.

87. Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

Выделяет переломы:

а) проксимального

1) переломы головки и анатомической шейки плечевой кости – внутрисуставные:

      а. вколоченный перелом

      б. переломо-вывих

      в. перелом с поворотом плоскости излома к суставной поверхности лопатки

При отсутствии смещения или вколоченном переломе конечность фиксируется на клиновидной подушке с ранним применением функциональных методов лечения.

При наличии смещения производится закрытая репозиция перелома, либо, при отсутствии эффекта - скелетное вытяжение или открытая репозиция.

2) чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы – характерны для детей и юношей; чаще сопровождаются смещением фрагментов под углом, открытым кнутри (аддукционные переломы).

Вправление осуществляется закрытым способом с фиксацией на клиновидной подушке. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к открытому вправлению с максимальным щажением росткового хряща.

3) изолированные переломы большого и малого бугорков - возникают в результате резкого напряжения прикрепляющихся к ним мышц;

Вправление осуществляется фиксацией конечности на отводящей шине в положении отведения до 80° и наружной ротации при переломе большого бугорка либо внутренней ротации при переломе малого бугорка. При неэффективности консервативного - оперативное лечение.

4) переломы хирургической шейки – самые частые переломы в верхней трети плеча:

      а. абдукционные - со смещением костных фрагментов под углом, открытым кнаружи, периферический фрагмент смещен медиально

      б. аддукционные - со смещением под углом, открытым кнутри

Центральный фрагмент: отведен (за счет надостной мышцы) и ротирован кнаружи (подостная, малая круглая мышцы).

Периферический фрагмент: смещен внутрь (большая грудная, широчайшая и большая круглая мышцы).

в. вколоченные – периферический отломок внедрен в центральный

Репозиция: при вколоченных переломах конечность фиксируется на клиновидной подушке в положении отведения плеча до 60-70° и сгибания в локтевом суставе до 90° . При смещении фрагментов одним помощником осуществляется тракция по оси, а вторым осуществляется противотяга с помощью полотенца либо простыни, подведенной в подмышечную впадину больного. Плечу придается положение легкой ротации. Хирург производит репозицию отломков с последующей фиксацией конечности на отводящей шине или с помощью торакобрахиальной гипсовой повязки. При отсутствии эффекта - оперативное лечение.

б) диафиза плечевой кости.

1) в верхней трети:

      а. наддельтовидные -  выше места прикрепления дельтовидной мышцы

Центральный фрагмент: смещается кзади и кнутри (большая грудная и широчайшая мышцы спины). Периферический фрагмент: смещается кнаружи, вверх и частично кзади (дельтовидная) – см. рисунок

б. поддельтовидные – ниже места прикрепления дельтовидной мышцы

Центральный фрагмент: практически не смещается.

Дистальный фрагмент: подтягивается кверху (передние мышцы: плечевая, двуглавая и задние мышцы: трехглавая)

2) в средней трети: смещение фрагментов не типично и зависит от направления действующей силы и плоскости перелома кости; периферический отросток обычно подтягивается кверху (передние мышцы: плечевая, двуглавая и задние мышцы: трехглавая)

3) в нижней трети: смещение как центрального, так и периферического отломка зависит от направления действия травмирующей силы.

Переломы в средней и нижней третях плеча могут осложняться повреждением (разрывом) лучевого нерва с развитием пареза мышц-разгибателей запястья и пальцев (падающая кисть) или врастанием того же нерва в формирующуюся костную мозоль с развитием паралича тех же мышц.

в) дистального отделов

В зависимости от плоскости перелома:

1) надмыщелковые (супракондиллярные) - внесуставные

2) чрезмыщелковые (диакондиллярные) – внутрисуставные

В зависимости от смещения отломков:

1) разгибательные (экстензионные) - со смещением дистального фрагмента кзади

2) сгибательные (флексионные) -  со смещением дистального фрагмента кпереди.

При экстензионных переломах острый край проксимального отломка может повредить плечевую артерию и срединный нерв. Травма плечевой артерии приводит иногда к сосудистым расстройствам с развитием т.н. ишемической контрактуры Фолькмана.

93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

Проекция подмышечной артерии: по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).

Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:

1. Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик

2. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы

3. По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.

4. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку  влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)

5. Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально -  мышечно-кожным нервом (2), медиально -  кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.

6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr.thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).