ОТВЕТЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. Ответы по оперативной хирургии

• Название: Ответы по оперативной хирургии
• Анкор: ОТВЕТЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.docx
• Дата: 30.12.2017
• Размер: 1.5 Mb.
• Имя файла: ОТВЕТЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.docx
• Тип: Документы; #13526
• страница: 5 из 14

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.

Суть способа Мартынова:

1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.

2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.

Суть способа Жирара:

1. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.

2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов

3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.

“+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей

Суть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):

1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц  вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.

2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.

“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.

Суть шва Кимбаровского:

1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.

3.  Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.

4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.

5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.

“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным

Осложнения: см. выше

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Основные доступы при пупочных грыжах:

1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка

2 – овальный разрез

3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу

Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.

Классификация пупочных грыж:

1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)

2. пупочные грыжи у детей

3. пупочные крыжи у взрослых:

а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу

б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо

Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:

1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза

2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.

3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.

4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу

Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц

Суть способа Сапежко - наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.

1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)

2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Суть способа Лексера:

1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.

У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.

Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.

Грыжи белой линии живота.

Грыжевое отверстие белой линии обычно овальное или округлое, небольших размеров. Содержимым грыж чаще бывает большой сальник, реже петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой.

По локализации выделяют грыжи белой линии:

а) надчревные

б) околопупочные

в) подчревные

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

1. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении

2. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом

3. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.

4. При пластике ворот создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в продольном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, а затем нескольких узловых швов

5. Послойно ушивают рану.

56. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.

Ущемленная грыжа – сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации

Ущемление может быть: а) эластического б) калового в) смешанного генезов.

Ущемленная паховая грыжа подлежит операции в экстренном порядке (в течение 2 часов после ущемления).

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо в связи с возможностью вправления нежизнеспособных омертвевших органов.

Основные этапы грыжесечения (на примере ущемленной паховой грыжи):

Желательно использовать местную анестезию, т.к. общая может привести к самопроизвольному вправлению грыжи.

1. Послойное рассечение мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы

2. Обнажение апоневроза и наружного пахового кольца. Паховое кольцо не рассекают, чтобы не дать ускользнуть грыжевому содержимому в брюшную полость

3. Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды.

4. Вскрывают грыжевой мешкой и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают грыжевое кольцо и переднюю стенку пахового канала.

Рассечение ущемляющего кольца:

1 – апоневроз наружной косой мышцы живота

2 – шейка мешка

3 – палец, осторожно подведенный под ущемляющее кольцо, приподнимает его, чтобы можно было подвести ножницы для рассечения

4 – ущемленная петля кишки

 

5. Определяют состояние кишечной петли (ущемленная петля обычно темно-багровая)

а) если на стенке ущемленной петли нет некротических участков (черных, зеленоватых): кишку обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором (40-43С), вводят сосудорасширяющие вещества и ожидают 15 мин, пока она не примет нормальную окраску (розоватую или красную), ее серозная оболочка не станет серозной, не восстановится хорошая перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость.

б) если определяются стойкие признаки некроза или перфорация кишки: лапаротомия с выведением петли грыжевого содержимого,  резекцией кишки в пределах здоровых участков (отступив в сторону приводящей части на 40 см, а в сторону отводящей на 20), восстановлением проходимости ЖКТ, ушивание брюшной полости

NB! Чем длительнее ущемление, тем больше изменения со стороны ущемленных органов.

6. Остальная часть операции с пластикой грыжевых ворот производится по одному из вышеописанных способов.

Осложнения ущемленной паховой грыжи: 1. абсцесс 2. перитонит 3. флегмона 4. илеус 5. свищ.

57. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.

Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми. Грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отрезок брюшины, на дне которого находится яичко.

Цель операции не удаление грыжевого мешка, а закрытие его сообщения с брюшной полостью.

Техника операции:

1. Обезболивание: местное.

2. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость.

3. Шейку мешка прошивают кисетным швом, не захватывая ductus defferens, перевязывают на две стороны и отсекают. Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю мешка, завязывают узлы.

4. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана (см. ниже).

5. Производят пластику пахового канала (например, по Мартынову).

Осложнения при врожденной паховой грыже: ущемление семенного канатика при нарушении техники операции и, как следствие, отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка.

58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

Скользящая грыжа – грыжа, при формировании которой участвует стенка полого органа, внегрыжевая поверхность которого не покрыта брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).

Особенности операции при скользящей паховой грыже:

1. Основной целью является не отсечение грыжевого мешка, а ушивание отверстия в брюшине и возвращение на  место опущенного органа.

2. Грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от скользящего органа, грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа на 2-3 см.

3. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают.

4. Затягивая кисетный шов, пальцем погружают в брюшную полость вышедший орган. После этого шов окончательно завязывают.

5. Если в ходе операции возникает необходимость ушивания мочевого пузыря, лигатуру проводят по подслизистому, а не по слизистому слою. Если поврежден кишечник, выполняют ушивание, дренирование, санирование ран.

Осложнения: рассечение или иссечение стенки полого органа вместе с грыжевым мешком, что ведет к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

Невправимая грыжа – грыжа, в которой между грыжевым содержимым и грыжевым мешком есть сращения. После вскрытия грыжевого мешка следует рассечь спайки между грыжевым содержимым и грыжевым мешком, ушить десерозированные участки.

NB! Следует проверить, не ущемлено ли содержимое невправимой грыжи. Если содержимое ущемлено – см. вопрос 56.

59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.

В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки: 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.

Классификация кишечных швов:

а) по количеству рядов:

1. однорядные (Ламбера, Z-образный)

2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)

б) по глубине захвата тканей:

1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)

 2. чистый (асептический) –  нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)

в) по методике наложения:

1. отдельные узловатые

2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)

г) по способу наложения: 1. ручной шов 2. механический шов

д) по длительности существования шовного материала:

      1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).

Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.

      2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)

Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.

Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.

Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника: игла вкалывается  на расстоянии 5-8 мм, проводится  между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника: вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.