Гемофилия, б-ь Виллебранда. Ответственные исполнители
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Ответственные исполнители: -Вдовин В. В. – канд. мед. наук, врач гематолог Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы - Свирин П. В.-заведующий отделением, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Рецензирование и обсуждение содержания рекомендаций проводилось гематологами, педиатрами на сайте НОДГО, совещаниях, съездах 2012-2014гг. Диагностика и лечение врожденных коагулопатий I. ГЕМОФИЛИЯ Нозологическая группа: Гемофилия Hemophilia (англ.) Код по МКБ 10: D66, D67. Нозологические единицы: D66 гемофилия А D67 гемофилия В. Клинические рекомендации сделаны с учетом имеющихся объективных данных и мнений экспертов Всемирной федерации гемофилии и ведущих специалистов Российской Федерации. Уровни доказательности приводятся в соответствии с рекомендациями Оксфордского центра доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011). Общая информация Определение: Гемофилия – геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного снижения активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови. Основная информация. Гемофилия – генетически обусловленное заболевание, сцепленное с полом. Подавляющее большинство больных гемофилией – мужчины. У некоторых женщин – носителей мутации гена фактора VIII (ф.VIII) или фактора IX (ф.IX) могут быть геморрагические проявления. Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 10-14 больных на 100000 мужчин. При этом соотношение гемофилии А (ГА) и гемофилии В (ГВ) составляет в среднем 4: 1. Известны единичные случаи гемофилии у 2 женщин при наследовании гена от отца (больной гемофилией) и от матери (носитель гена), либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме, когда ген на другой не активен (болезнь Шершевского и др.). Имеются единичные описания сочетанного первичного снижения активности факторов VIII и IX свѐртывания крови. Такое состояние обозначается как сочетанная гемофилия. Основное проявление гемофилии – кровотечения и кровоизлияния, возникающие вследствие травм. Кровотечения развиваются сразу после травмы, но часто происходит первичная остановка с последующим рецидивом кровотечения спустя некоторое время. Кроме того, кровотечения при гемофилии могут возникать после небольшой травмы, не соответствующей по тяжести выраженности геморрагического проявления. Эти обстоятельства приводят к потере связи кровоизлияния и травмы, в этом случае говорят о «спонтанных» кровоизлияниях и кровотечениях. Основные компоненты патологического процесса при гемофилии: • кровоизлияния, повреждающие органы и ткани • кровотечения, приводящие к физиологически значимой кровопотере • рецидивирующие кровоизлияния в суставы, приводящие к формированию хронического воспалительного процесса, разрушению суставных поверхностей и нарушению функции суставов При отсутствии адекватной помощи пациенты с тяжѐлой и среднетяжѐлой формой гемофилии могут погибнуть от кровопотери, кровоизлияния ив жизненно важные органы. Эти дети страдают от выраженного болевого синдрома, возникающего в связи с кровоизлияниями. К 5 – 7 годам может развиться значимое нарушение функции суставов, гипотрофия мышц. Дети теряют подвижность, возможность обслуживать себя. Все эти факторы приводят к значительной физической психологической и социальной дезадаптации, 10 – 14 годам дети становятся тяжѐлыми инвалидами. Основная лечебная стратегия – проведение заместительной терапии препаратами, содержащими недостающие факторы свѐртывания крови. Современные подходы к ведению детей с гемофилией позволяют сохранить здоровье и избежать значимого поражения суставов более, чем у 95% детей с тяжѐлой и среднетяжѐлой гемофилией и у 100% детей с лѐгкой формой заболевания. Наиболее значимым осложнением гемофилии, возникающим в ответ на лечение, является выработка блокирующих антител (ингибитора) к факторам свѐртывания VIII или IX – развитие ингибиторной (осложнѐнной) гемофилии. Частота развития ингибитора колеблется в широких пределах и, в среднем, составляет 10 – 15%. Наиболее велик шанс развития ингибитора в течение первых 20 дней введения препаратов факторов свѐртывания крови VIII 3 и IX. В дальнейшем, риск значительно снижается, но остаѐтся на протяжении всей жизни больного. Классификация Классификация гемофилии по типам: • снижение активности ф.VIII – гемофилия А; • снижение активности ф.IX – гемофилия В; • сочетанное снижение активности ф.VIII и ф.IX – сочетанная гемофилия. Классификация гемофилии по тяжести (одинаковая для гемофилии А и В). Классификация основана на определении активности VIII или IX факторов свертывания крови в плазме пациента: - тяжелая форма: активность факторов VIII или IX менее 1%; - среднетяжелая форма – с активностью фактора VIII или IX 1 – 5%; - легкая – более 5 и менее 50%. Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора: • неосложнѐнная гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 единиц Бетезда (БЕ)) • ингибиторная гемофилия: o низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ, o высоко реагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ Клиническая картина Проявления ГА и ГВ идентичны. Тяжѐлая форма. Для больных тяжелой формой гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни. Относительно редко тенденция к кровотечениям может стать очевидной уже в неонатальном периоде (кефалогематомы, гематомы мягких тканей, возникающие после инъекций или вследствие тяжелых родов, кровотечение из пупочного канатика, послеоперационные кровотечения). Как правило, кожный гемосиндром возникает в возрасте до 6 месяцев (после массажа или гимнастики). Во втором полугодии жизни ведущими симптомами становятся межмышечные гематомы, тяжелые посттравматические кровотечения из слизистых полости рта и кровоизлияния в суставы. Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные и локтевые. Кроме этого, у детей с тяжелой гемофилией бывают кровоизлияния в подвздошно- поясничную мышцу, гематурия, желудочно-кишечные кровотечения (особенно при наличии 4 эрозий, язв, полипов, воспалительного процесса) и кровоизлияния в центральную нервную систему, кровотечения и кровоизлияния при проведении инвазивных манипуляций. Среднетяжелая форма гемофилии имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило развиваются после года. Для детей с активностью факторов более 2% мало характерны кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурия. Наиболее характерны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек. Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни человека. Патологические кровотечения и кровоизлияния у пациентов с легкой формой гемофилии возникают вследствие значительных травм или операций. Поражение опорно-двигательного аппарата у детей с легкой гемофилией встречается чрезвычайно редко. Критерии диагноза. Диагноз гемофилии ставится на основании следующих признаков: 1. активность ф.VIII или ф.IX менее 50%; 2. отсутствие данных о приобретѐнном геморрагическом состоянии вследствие появления ингибитора к ф.VIII или ф.IX. Диагностика Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (у мужчин, реже у женщин). Данные личного анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе личного анамнеза необходимо обращать внимание на: геморрагические проявления в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки. У грудных детей – «синяки», не связанные со значимой травмой, гематомы мягких тканей. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления», возникающие из-за длительного латентного периода и несоответствия тяжести проявления тяжести травмы. Физикальное обследование. Информативно при тяжѐлой и среднетяжелой форме гемофилии. Выявляется кожный геморрагический синдром различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом. Возможны признаки поражения суставов в виде деформации, отека и повышения температуры кожи, позднее – признаки нарушения 5 подвижности, гипотрофии мышц конечности на стороне поражѐнного сустава, нарушении походки. Возможны признаки анемии, в связи с эпизодами длительных кровотечений. Лабораторная диагностика. Коагулологическое обследование проводится этапно: Первый этап. Коагулологический скрининг при подозрении на геморрагические состояния: a. активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ) b. протромбиновое время (ПВ) c. тромбиновое время (ТВ) d. количество фибриногена (по Клаусу) e. время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви) или инструментальная оценка функции тромбоцитов Второй этап. Выполняется при изолированном удлинении АЧТВ, либо при отсутствии изменения в скрининге и наличии клинических признаков лѐгкой формы гемофилии. a. тест коррекции (коррекция АЧТВ при смешивании плазмы пациента с нормальной плазмой) b. активность ф.VIII c. активность ф.IX d. ристоцетин кофакторная активность (активность фВ) e. активность ф.XI f. активность ф.XII Третий этап. Выполняется при выявленном снижении активности ф.VIII или ф.IX. a. определение специфического ингибитора к сниженному фактору или факторам. b. определение неспецифического ингибитора (волчаночного антикоагулянта) выполняется при снижении активности нескольких факторов свѐртывания крови, удлинении липид-зависимых тестов (АЧТВ с чувствительными реактивами) Диагноз и тяжесть гемофилии устанавливаются после выявления снижения активности факторов VIII или IX, и при отсутствии данных за приобретенное геморрагическое состояние, связанное с появлением ингибитора. Заместительная терапия. Выбор препарата для специфической терапии. Для лечения больных гемофилией необходимо использовать только очищенные, вирусинактивированные препараты. Использование неочищенных препаратов свежезамороженной плазмы или криопреципитата возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой. (Уровень доказательности 4). 6 В основе лечения больных неосложненной формой гемофилии лежит специфическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови VIII при гемофилии А или IX при гемофилии В. Пациенты с ингибиторной формой гемофилии А и низкореагирующим ингибитором должны получать высокодозную терапию концентратом фактора VIII, а при ее неэффективности – терапию препаратами шунтирующего действия. (Уровень доказательности 4). Пациенты с ингибиторной формой гемофилии А и высокореагирующим ингибитором, не зависимо от титра ингибитора на момент лечения должны получать терапию препаратами шунтирующего действия. В порядке исключения возможно краткосрочное применение концентратов фактора VIII в высоких дозах, при кровотечениях, угрожающих жизни и не контролируемых шунтирующими препаратами. (Уровень доказательности 4). Пациенты с ингибиторной формой гемофилии В должны получать лечение препаратами шунтирующего действия, не содержащими фактора IX. Применение фактора IX у них может привести к анафилактическим реакциям. (Уровень доказательности 4). Индивидуальный подбор препаратов. В настоящее время нет оснований для предпочтения той или иной группы концентратов факторов свертывания крови: плазменных, содержащих или не содержащих фактор Виллебранда, рекомбинантных. Однако, в первые эпизоды введения (первые 50 дней введения) необходимо применять только те препараты, которые проходили исследование в группе предварительно не леченных пациентов и показали низкую иммуногенность. (Уровень доказательности 4). Поскольку частая смена наименований препаратов факторов VIII и IX приводит к повышению риска развития ингибитора, желательно создать условия для применения пациентом одного наименования в течении длительного времени, даже на протяжении многих лет. При этом предпочтение отдается тому препарату, который лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические показатели и наиболее удобен в использовании исходя из конкретных условий. (Уровень доказательности 4). Способы введения препаратов свертывания крови. Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. Поскольку разведенный препарат может долго сохранять активность в растворе, возможно применение непрерывной болюсной инфузии. Последнее позволяет снизить расход и избежать значимых колебаний активности в крови. Применение непрерывной инфузии показано пациентам, перенесшим большие операции или проходящим лечение по поводу тяжелых травм, соблюдающим постельный режим. 7 Дозы и кратность введения при неосложненной гемофилии Во всех случаях необходимо сразу использовать достаточную дозу и кратность введения препаратов. Использование неадекватно низкой дозы и кратности приводит к снижению эффективности, ухудшению состояния и увеличению расхода препаратов. Неадекватно высокая доза может привести к развитию тромбозов и всегда неоправданно повышает расход. Препараты факторов свертывания крови расфасованы дискретными дозами. Учитывая их высокую стоимость после получения расчетной дозы необходимо вводить дозу, приближенную к результату расчета, КРАТНУЮ СОДЕРЖАНИЮ ПРЕПАРАТА В 1 ФЛАКОНЕ. Исключением может быть заместительная терапия у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Расчет дозы концентратов факторов VIII или IX проводиться исходя из целевого значения активности дефицитного фактора при тех или иных состояниях и периода полувыведения препарата. Имеющиеся индивидуальные колебания фармакокинетических параметров у каждого пациента требуют индивидуальной оценки фармакокинетической кривой. В случае, если у пациента такой анализ проведен, расчет дозы и кратности введения должен проводиться с учетом имеющихся данных. Необходимо учитывать, что у пациентов с продолжающейся кровопотерей, с тяжелой травмой или перенесших большое оперативное вмешательство период полувыведения препарата, как правило укорачивается. При отсутствии данных об индивидуальных особенностях фармакокинетики, возможно использование усредненных значений, приведенных ниже. Период полувыведения фактора VIII составляет около 8 - 12 часов. Период полувыведения фактора IX составляет около 24 часов. При введении 1 МЕ/кг массы тела пациента активность фактора VIII повышается, в среднем на 2% (у детей старше года) (восстановление активности ф VIII - тест восстановления = 2), фактора IX – в среднем на 1% (тест восстановления = 1). У детей первого года жизни степень повышения активности ф. VIII может быть меньше – 1%. Расчет дозы концентрата фактора VIII у детей старшего возраста: Доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность – базальная активность) х 0,5. Расчет дозы концентрата фактора VIII у детей первого года жизни: Доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность – базальная активность). Расчет дозы концентрата фактора IX: 8 Доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность – базальная активность). Расчет дозы у детей с ингибиторной гемофилией А и низкореагирующим ингибитором. У пациентов с ингибиторной гемофилией А и низкореагирующим ингибитором возможна заместительная терапия концентратом фактора VIII. Необходимо учитывать, что у таких пациентов тест степень восстановления активности снижается, а период полувыведения сокращается. Для более точного подбора дозы необходимо проанализировать параметры фармакокинетики. Если данных об индивидуальных особенностях фармакокинетики нет, необходимо вводить разовую дозу: 70 – 150 МЕ/кг. (Уровень доказательности 4). Расчет препаратов для непрерывной инфузии. У пациентов с неосложненной гемофилией А и В непрерывное введение концентрата ф. VIII или IX со скоростью 4 – 6 МЕ/кг в час может поддерживать активность этого фактора в крови на уровне 100% при условии отсутствия активного потребления на фоне кровотечения или после массивных травм и операций. При гемофилии, осложненной низкореагирующим ингибитором скорость непрерывного введения 4 – 14 МЕ/кг в час. При организации непрерывной инфузии необходимо помнить, что различные препараты имеют различную устойчивость в растворе. Информация должна предоставляться компанией-производителем. Оптимально каждый раз разводить 1 флакон препарата, вводить его и разводить следующий только после окончания введения предыдущего. В любом случае нежелательно вводить разведенный препарат дольше 6 – 8 часов (если производитель не указал иное). (Уровень доказательности 4). Непрерывная инфузия требует динамического лабораторного контроля. Определение активности вводимого фактора показано перед началом инфузии, далее 1 раз в 8 – 12 часов. Если показатели стабильны на протяжении нескольких тестов, контроль возможно проводить 1 раз в 1 – 2 дня. Помимо лабораторного контроля требуется динамический клинический контроль. Терапия шунтирующими препаратами В настоящее время существуют 2 группы шунтирующих препаратов: активированный концентрат факторов протромбинового комплекса (МНН противоингибиторный коагулянтный комплекс) и активированный рекомбинантный фактор VII (МНН эптаког альфа). Достоверной разницы эффективности, безопасности и стоимости лечения этими препаратами не получено. Однако, получены данные о индивидуальных особенностях реакции пациента на каждый из препаратов. При подборе препаратов для остановки 9 кровотечения у конкретного пациента необходимо руководствоваться именно этой информацией. (Уровень доказательности 3). Дозы противоингибиторного коагулянтного комплекса: 50 – 100 МЕ/кг каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 200 МЕ/кг. Дозы эптакога альфа: 90 – 120 мкг/кг каждые 2 – 4 часа до остановки кровотечения, либо 270 мкг/кг разово. Контроль заместительной терапии. Учитывая вариабельность фармакокинетических показателей у каждого конкретного пациента, заместительная терапия требует клинического и лабораторного контроля. Клинический контроль должен проводиться гематологом при обращении пациента, родителями и самим пациентом постоянно. Для этого родители и пациент должны быть обучены и проинструктированы гематологом. В основе клинического контроля лежит оценка выраженности геморрагических проявлений и сопоставлении их с характером проводимой заместительной терапии. Лабораторный контроль включает несколько тестов, позволяющих оценить индивидуальные фармакокинетические параметры, наличие и активность ингибитора фактора свертывания крови. Определение активности факторов свертывания крови проводиться как для первичной диагностики и оценки тяжести состояния пациента, так и для контроля эффективности заместительной терапии. Показания: • первичная диагностика; • оценка активности перед оперативным вмешательством или инвазивной манипуляцией; • динамический контроль состояния пациента. Тест восстановления позволяет оценить на сколько поднимается активность фактора при введении известной дозы на кг массы тела пациента. Показания: • плановая оценка фармакокинетических параметров для дальнейшего подбора оптимальной терапии; • подозрение на развитие ингибитора; • оценка эффективности индукции иммунной толерантности. Оценка фармакокинетической кривой (с расчетом периода полувыведения) позволяет оценить на сколько быстро введенный концентрат фактора снижает свою активность на протяжении определенного времени. Показания: 10 • плановая оценка фармакокинетических параметров для дальнейшего подбора оптимальной терапии • подозрение на ингибитор • оценка эффективности индукции иммунной толерантности Лабораторный контроль эффективности применения шунтирующих препаратов проработан недостаточно. В настоящее время для контроля возможно использование теста генерации тромбина. Заместительная терапия может проводиться: • для лечения острых кровотечений; • для профилактики кровотечений; • для профилактики поражения опорно-двигательного аппарата. Лечение острых кровотечений требует максимально раннего проведения заместительной терапии. Оптимальные сроки введения специфических препаратов – первые 2 часа от начала кровотечения. Поэтому основанием для начала терапии могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. Желательно остановить кровотечение или кровоизлияние до развития значимых клинических проявлений. (Уровень доказательности 4). Рекомендации по требуемому уровню активности факторов и длительности терапии при неосложненной гемофилии приведены в таблице 1. Данная информация является ориентировочной. После остановки первичного кровотечения должна проводиться профилактика с целью предотвращения рецидивов и неосложненного восстановления. Решение о прекращении заместительной терапии должно приниматься с учетом имеющихся рекомендаций. Терапию можно прекратить после завершения процесса рубцевания, рассасывания гематомы и восстановления функции. Таблица 1 Рекомендации по целевому уровню активности факторов VIII и IX при проведении заместительной терапии у пациентов с неосложненной формой гемофилии А и В Причина Гемофилия А Гемофилия В Достигаемый Уровень (%) Длительность (дни) Достигаемый уровень (%) Длительность (дни) Гемартроз 40 - 60 1 – 2 – и более 40 - 60 1 – 2 – и более Межмышечные гематомы 40 - 60 2 – 3 и более 40 - 60 2 – 3 и более Забрюшинная гематома начальная поддерживающая 80 – 100 30 - 60 1 – 2 3 – 5 и более 80 – 100 30 - 60 1 – 2 3 – 5 и более 11 Внутричерепное кровоизлияние начальная поддерживающая 80 – 100 50 1 – 7 8 - 21 60 – 80 30 1 – 7 8 - 21 Кровоизлияние в область шеи и горта начальная поддерживающая 80 – 100 50 1 – 7 8 - 14 60 – 80 30 1 – 7 8 - 14 ЖКТ кровотечение начальная поддерживающая 80 – 100 50 1 – 6 7 - 14 60 – 80 30 1 – 6 7 - 14 Почечное кровотечение 50 3 - 5 40 3 - 5 Оперативное лечение предоперационная постоперационная 80 – 100 60 – 80 40 – 60 30 - 50 1 – 3 4 – 6 7 - 14 60 – 80 40 – 60 30 – 50 20 – 40 1 – 3 4 – 6 7 - 14 Кровоточивость слизистых полости рта начальная поддерживающая 80 – 100 50 1 2 – 3 и более 60 – 80 30 1 2 – 3 и более Рекомендации по гемостатической терапии препаратами шунтирующего действия и фактора VIII для пациентов с ингибиторной гемофилией даны выше. Длительность терапии может быть аналогичной той, что приведена в таблице, либо дольше. Лечение гемартрозов Кровоизлияния в суставы проявляются дискомфортом, болью, нарушением функции, флюктуацией. Гемартроз требует проведения заместительной терапии в рекомендованных дозах. При развитии выраженного болевого синдрома возможно проведение кратковременной иммобилизации, которая должна сниматься сразу после прекращения болей. Пункции сустава с аспирацией содержимого показаны при (уровень доказательности 3): • гемартрозе с болевым синдромом, сохраняющимся более суток; • признаках развития гнойного артрита; • развитии на фоне гемартроза нервно-мышечных нарушений. 12 При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 – 20 минут каждые 4 – 6 часов. Реабилитационные мероприятия надо начинать сразу после прекращения болевого синдрома. Их интенсивность и характер зависят от выраженности гемартроза и качества гемостаза. Возможно проведение физиотерапии и ЛФК. Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации. Кровоизлияния в мышцы так же как гемартрозы сопровождаются болевым синдромом, нарушением функции конечности.Помимо заместительной терапии рекомендована иммобилизация до купирования болевого синдрома При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 – 20 минут каждые 4 – 6 часов. Реабилитация, в том числе ЛФК начинаются сразу после купирования болевого синдрома. При отсутствии постоянной профилактики, краткосрочная профилактика требуется на весь период реабилитации. Кровоизлияния в ЦНС Любая черепно-мозговая травма у пациентов с гемофилией может вести к развитию внутричерепного кровоизлияния. Головная боль, сохраняющаяся, особенно нарастающая в течение суток, может быть признаком внутричерепного кровоизлияния. Даже минимальные кровоизлияния в ЦНС являются жизнеугрожающими. Требуют экстренной госпитализации, интенсивной заместительной терапии и незамедлительного проведения диагностических мероприятий: КТ, МРТ. Показания к оперативному лечению пациентов с гемофилией и внутричерепным кровоизлиянием такие же как у детей с нормальным гемостазом. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта Возникают, как правило на фоне сопутствующей патологии ЖКТ: язвенная болезнь, эрозии, полипы, воспалительные заболевания кишечника и др. Такие кровотечения являются жизнеугрожающими и требуют экстренной госпитализации, немедленного проведения адекватной заместительной терапии. Необходима срочная диагностика источника кровотечения: гастроскопия, колоноскопия, УЗ исследование. 13 Помимо заместительной, показана терапия ингибиторами фибринолиза и лечение местного процесса, приведшего к развитию кровотечения. Почечные кровотечения Помимо заместительной терапии показано соблюдение постельного режима, терапия кортикостероидными препаратами (преднизолон 2 мг/кг) коротким курсом 3 – 5 – 7 дней. Противопоказано применение ингибиторов фибринолиза. Пациенты, у которых развилось почечное кровотечение должны пройти урологическое обследование. Оперативное лечение больных гемофилией Пациенты с гемофилией могут нуждаться в хирургическом лечении. В случае необходимости планового лечения подготовка должна проводиться командой, в которую входит гематолог, имеющий опыт лечения гемофилии. Оптимально, гематолог из центра, в котором наблюдается пациент. (Уровень доказательности 3). Перед операцией необходимо провести лабораторное исследование, включающее оценку ингибитора и фармакокинетические параметры, особенно тест восстановления. Желательно наличие информации о динамике выведения препарата, используемого для заместительной терапии. (Уровень доказательности 4). При подготовке к плановой операции необходимо обеспечить все необходимое количество препаратов для заместительной терапии на весь послеоперационный период. Непосредственно перед операцией, через 15 – 30 минут после введения концентрата фактора свертывания, необходимо провести лабораторный контроль эффективности гемостаза. Оптимальным является определение активности факторов свертывания крови. При невозможности (в экстренных ситуациях) необходимо оценить АЧТВ, а оставшуюся плазму законсервировать для исследования в ближайшее возможное время. При планировании дня и времени операции необходимо учитывать требования к лабораторному контролю и возможности гематолога. В послеоперационном периоде требуется тщательный контроль заместительной терапии, поскольку в это время возрастает потребление факторов и риск развития ингибитора даже у пациентов длительно получавших концентраты факторов свертывания и у пациентов с легкой формой гемофилии. Повышенный риск развития ингибитора сохраняется до 12 недель после операции. В этот период требуется проведение скрининга на ингибитор. (Уровень доказательности 4). 14 |