Гемофилия, б-ь Виллебранда. Ответственные исполнители
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Лечение отдельных проявлений В таблице 3 представлены рекомендации по дозам препаратов фVIII с фВ для лечения различных кровотечений. Таблица 3. Уровень активности и длительность терапии, минимально необходимые для лечения различных геморрагических проявлений Проявления (причины) Доза (МЕ/кг) Длительность (дни) Требуемая активность (%) 33 Спонтанные и посттравматические кровотечения 20 - 40 1 раз в 1 – 2 дня до момента рубцевания раны Более 30 - 50 Желудочно-кишечный тракт, маточные кровотечения, гемартрозы 20 - 40 1 раз в 1 – 3 дня до момента прекращения кровотечения, рубцевания язв, прекращения менструации, купирования признаков воспаления Более 30 - 50 Глубокие раны, экстракция зубов 20 - 40 Разово, при необходимости повторять до момента заживления 1 раз в 1 – 2 дня 30 – 50 Хирургические вмешательства и тяжѐлые травмы перед операцией (начальная) после операции (поддерживающая) 50 50 За 1 час до начала операции (каждые 12 – 24 часа) 50 – 80 не менее 50 на протяжении 5 – 7 дней, при необходимости дольше Небольшие травмы, инвазивные манипуляции 20 - 40 разово 30 - 50 Дозы, кратность и длительность лечения должны быть увеличены, если эффективность гемостатической терапии недостаточна. При лечении отдельных проявлений, показано проведение дополнительных гемостатических мероприятий (применение ингибиторов фибринолиза, концентрата тромбоцитов, местных гемостатических препаратов, хирургических методов гемостаза). 34 Кратковременная профилактическая заместительная терапия показана при рецидивирующих геморрагических проявлениях. Длительность определяется характером проявлений. Наиболее частые причины: маточные кровотечения, носовые кровотечения, хроническая патология желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, при которой высок риск кровотечения. Заместительная терапия для профилактики поражения опорно-двигательного аппарата Показания: 3 тип бВ повторное кровоизлияние в сустав при других типах бВ Особенности: Проводится непрерывно. Доза и кратность могут увеличиваться при развитии интеркуррентных заболеваний, для профилактики кровотечений при травмах и инвазивных манипуляциях. Требует регулярного клинического и лабораторного контроля (см раздел «Лабораторный контроль эффективности терапии») Показания и сроки начала: 1) 3 тип бВ. Начало после однократного эпизода гемартроза. Длительность – пожизненно (неопределенно долго). 2) Другие типы бВ. Начало сразу после 1 – 2 эпизода гемартроза. Схема первичной профилактической заместительной терапии. 20 – 40 МЕ/кг КфVIII с фВ 1 раз в 2 – 3 дня, либо 3 раза в неделю. Другие гемостатические препараты. Концентрат тромбоцитов. Применяется с гемостатической целью у пациентов с 3, тяжѐлым 1 типами бВ при недостаточном эффекте от адекватной дозы КфВ. III. Организация лечения пациентов с гемофилией и болезнью Виллебранда Комплексный подход к лечению пациентов с бВ улучшает физическое и психологическое здоровье, качество жизни, снижает частоту развития осложнений и смертность. Наблюдение и лечение пациентов с гемофилией и бВ должно проводится группой специалистов различного профиля, в том числе гематологом, педиатром, ортопедом, стоматологом, физиотерапевтом, врачом ЛФК, гинекологом и психологом, имеющими опыт работы с этой категорией больных. Частота осмотра пациентов гематологом, ортопедом и стоматологом должна быть не менее 2 раз в год. Остальными специалистами – не менее 1 раза в год. 35 Наблюдение больных должно быть привязано к специализированному центру. Независимо от модели, у пациента или врачей, к которым он обращается круглосуточно должна быть возможность контакта с гематологами, имеющими опыт лечения этой категории больных. Факторы, лимитирующие проведение профилактической заместительной терапии и выбор схемы Венозный доступ. Проведение заместительной профилактической терапии предъявляет высокие требования к состоянию венозного доступа. У части детей раннего и младшего возраста вены не позволяют проводить регулярные введения препаратов, что осложняет ведение больных. При необходимости проведения регулярной заместительной терапии возможно применение постоянных подкожных катетеров (портов). Комплаентность пациентов и их родителей. Подразумевает набор условий, позволяющих проводить данный вид лечения. Учѐт комплаентности необходим, поскольку участие родителей и пациентов в проведении постоянной профилактической заместительной терапии очень велико. Клинические критерии эффективности профилактической заместительной терапии Отсутствие кровоизлияний в суставы Отсутствие признаков синовиита Отсутствие частых значимых геморрагических проявлений, требующих дополнительной специфической заместительной терапии Лабораторные тесты для контроля эффективности лечения. При лечении пациентов с гемофилией и бВ необходимо учитывать, что используемые препараты изменяют активность фВ, фVIII в крови. Поэтому необходимо контролировать уровень обоих показателей. Анализируется активность и антиген фВ и активность ф VIII. Используются тесты: • Остаточная активность. • Тест восстановления. Показывает на сколько поднимается активность фактора после введения известной дозы из расчета на кг массы тела пациента. Для этого образцы отбирают до введения и через 15 – 30 мин. после введения фактора. результат рассчитывается по формуле: Восстановление = масса тела х (активность после введения – активность до введения) /доза препарата Где: масса тела выражается в кг, активность – в % или МЕ в дл, доза в МЕ. 36 • Построение фармакокинетической кривой с определением периода полувыведения и клиренса. Проводится путем многократного отбора образцов на протяжении 1 – 5 дней. Конкретная схема зависит от задач анализа. Сопутствующая терапия Десмопрессин Применение десмопрессина может поднимать активность фактора VIII у пациентов с легкой гемофилией А и бВ. Рекомендовано внутривенное или подкожное введение в разовой дозе 0,3 мкг/кг. Возможно использование специального назального спрея. Разовая доза - 300 мкг. (Уровень доказательности 3). Применение возможно у детей старше 4 лет. Препарат вводиться однократно, при повторном введении возможно развитие тахифилаксии. Имеется большая индивидуальная вариабельность ответа на введение десмопрессина. Поэтому, перед его использованием необходимо выполнить тест восстановления, для оценки индивидуальной реакции (анализ активности ф. VIII до и через 1 час после введения терапевтической дозы десмопрессина). Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая кислота и транексамовая кислота используется как дополнение к специфической заместительной терапии гемофилии и бВ. Наиболее эффективно при кровотечениях из ран слизистых оболочек и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Может использоваться для лечения кровотечений других локализаций. Аминокапроновая кислота применяется внутривенно капельно или перорально из расчѐта 50 – 100 мг/кг (не более 5 г.) каждые 6 – 8 часов. Транексамовая кислота применяется с сопоставимой эффективностью внутривенно или перорально из расчѐта 25 мг/кг 1 – 3 раза в день. Допустимо местное применение этих препаратов при кровотечениях со слизистой полости рта. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля. ЗАПРЕЩЕНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ПОЧЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. Местные гемостатические препараты При проведении оперативных вмешательств, особенно на паренхиматозных органах, при экстракции зубов, лечении ран показано использование местных гемостатических препаратов: фибринового клея, гемостатической губки и др. Эти препараты применяются совместно с заместительной терапией и призваны оптимизировать местный гемостатический эффект. Домашнее лечение 37 Принцип домашнего лечения подразумевает немедленный доступ к концентратам факторов свертывания крови. Домашнее лечение позволяет обеспечить оптимальные сроки для проведения заместительной терапии. Как следствие – уменьшить выраженность нарушений, сроки восстановления и значительно сократить частоту и длительность госпитализации для лечения осложнений бВ. При ведении пациентов с гемофилией и бВ, всегда, когда возможно должен применяться принцип домашнего лечения. Пациенты, находящиеся на домашнем лечении имеют значительно больше возможностей для ведения активного образа жизни, лучшие показатели социальной и психологической адаптации, более высокое качество жизни. Современные препараты факторов свертывания крови как для заместительной, так и для шунтирующей терапии приспособлены для использования в рамках домашнего лечения. Домашнее лечение должно обеспечиваться специалистами команды комплексной помощи пациентам с гемофилией или бВ, в первую очередь гематологом. Однако применение этого принципа требует обучения пациента и членов его семьи. Наиболее значимым препятствием к применению принципа домашнего лечения является обеспечение адекватного венозного доступа и возможность внутривенного введения препарата у пациентов, при невозможности использования десмопрессина. Поэтому, в случае, если члены семьи ребенка или сам ребенок, больной гемофилией или бВ не могут овладеть техникой внутривенных инъекций, необходимо обеспечить возможность проведения заместительной терапии сотрудниками ближайших медицинских учреждений. В семьях, где проводиться домашнее лечение, должен вестись дневник с регистрацией следующих данных: Дата введения препарата Название и серия препарата Введенная доза Причина введения Если препарат использован для лечения кровотечения, необходимо оценивать эффект от его введения Противопоказания для домашнего лечения. Лечение в домашних условиях невозможно при развитии угрожающих кровотечений и кровоизлияний: Внутричерепное кровоизлияние Кровотечение из желудочно-кишечного тракта Массивные гематомы мягких тканей Кровоизлияние в глаз Почечное кровотечение 38 Забрюшинная гематома Любые угрожающие кровотечения и кровоизлияния, и геморрагические проявления, которые не останавливаются или рецидивируют после адекватной заместительной терапии В этом случае, пациент должен как можно скорее обратиться к лечащему гематологу или в ближайшее медицинское учреждение для оценки состояния и оказания адекватной помощи. Диспансерное наблюдение Все пациенты, не зависимо от тяжести заболевания пожизненно находятся на диспансерном учѐте. Осмотр специалистами 1) Осмотр гематолога: a) Дети с типом 3 и другими формами, требующими проведения заместительной терапии не менее 4 раз в год. b) В остальных случаях - не реже 1 раза в год. 2) Осмотр ортопеда: всех пациентов с 3 типом, остальных – при наличии признаков поражения опорно-двигательного аппарата – не реже 1 раза в год 3) Осмотр стоматолога 2 раза в год 4) Осмотр врача ЛФК – не реже 1 раза в год. 5) Школа больных гемофилией и болезнью Виллебранда – 2 раза в год 6) Осмотр гинеколога (менструирующие девушки) – не реже 1 раза в год 7) Остальные специалисты – по показаниям Лабораторные и инструментальные обследования 1) Клинический анализ крови с подсчѐтом тромбоцитов и ретикулоцитов – не реже 1 раза в год 2) Биохимический анализ крови с определением маркѐров поражения печении и обмена железа – не реже 1 раза в год 3) Анализ маркѐров гемотрансмиссивных инфекций: гепатита В, С, ВИЧ, возможно других и гепатита А – не реже 1 раза в год 4) Анализ активности фВ и фVII, фIХ: 1 раз в 1 – 3 года Перед плановым оперативным лечением или инвазивными манипуляциями 5) Анализ показателей фармакокинетики фВ и фVIII: При назначении постоянной профилактики 1 раз в 1 – 3 года Перед плановым оперативным лечением 39 Перед назначением десмопрессина Отношение к плановому хирургическому лечению Риск планового хирургического вмешательства при достаточном обеспечении препаратами для специфической заместительной терапии незначительно превышает таковой у здоровых. Плановое хирургическое лечение не противопоказано, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально. Проведение планового хирургического лечения допустимо только при наличии всего необходимого объема препарата и возможности лабораторного клинического контроля эффективности гемостаза. Перед плановым хирургическим вмешательством необходимо: Проверить пациента на наличие ингибитора (при 3 типе) Провести анализ фармакокинетических показателей При проведении хирургического лечения необходимо проводить максимально тщательный механический (хирургический) гемостаз. При выборе методов хирургического лечения необходимо учитывать это требование и возможность минимализации операционной раны. У пациентов с сомнительным диагнозом, оперативное лечение допустимо проводить без предшествующей заместительной терапии. При этом необходимо динамическое наблюдение гематолога для оперативного решения вопроса о назначении заместительной терапии в случае развития кровотечения. Исключение составляют операции с высоким риском кровотечения, когда вопрос о заместительной терапии должен решаться индивидуально. Нежелательная медикаментозная терапия Пациента м с гемофилией нежелательно применение препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов или свертывания крови. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов может привести может привести к тяжѐлым геморрагическим проявлениям. Возможность их применения необходимо согласовывать с гематологом. В этом случае, пациентам необходимо проводить специфическую заместительную терапию по профилактическим схемам. Однако развившийся тромбоз может потребовать применения антикоагулянтов. Предпочтение надо отдавать препаратам кратковременного действия. Каждый раз необходимо анализировать соотношение пользы и риска от применения антикоагулянтов и дезагрегантов. 40 Вакцинация Пациенты с гемофилией и бВ могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. (Уровень доказательности 4). Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. Вакцинация проводится по обычной схеме. Помимо стандартных, рекомендуется привить от гепатита А до достижения 6 – 7 лет. У детей с типом 3 бВ необходимо перед инъекцией ввести КфВ в дозе 10 – 30 МЕ/кг разово. Возможность пребывания в организованном коллективе Как правило, все дети могут посещать школу. Однако, каждый раз вопрос должен решаться индивидуально с учѐтом особенностей ребѐнка родителями (опекунами) и лечащим гематологом. Во всех случаях администрация детского учреждения должна быть предупреждена о диагнозе ребѐнка и иметь выписку с рекомендациями от лечащего гематолога. Санаторно-курортное лечение Детям с поражением опорно-двигательного аппарата показано санаторно-курортное лечение в санаториях ортопедического профиля, особенно в условиях морских курортов. Наиболее эффективна бальнеотерапия и ЛФК. Физическая активность Достаточная физическая активность необходима пациентам с гемофилией для адекватного развития опорно-двигательного аппарата, нервной системы, поддержания общего здоровья организма и самоуважения пациента. Акцент необходимо делать на укрепление силы мышц, разработку координации движения и общую физическую активность. У пациентов с гемофилией и бВ, особенно страдающих значимыми нарушениями функции опорно-двигательного аппарата восстановление адекватной физической активности способствует нормализации плотности костной ткани и улучшению состояния суставов. При выборе занятий необходимо учитывать физическое состояние пациента, его подготовленность, индивидуальные предпочтения и интересы и доступность. Предпочтение надо отдавать таким видам, как бадминтон, плавание, гребля, стрельба из лука, настольный теннис, парусный спорт, гольф и др. Осторожно надо относиться к велоспорту, лыжам, 41 конькам, играм с нетяжелым мячом. Такие занятия требуют достаточного гемостатического обеспечения. Наиболее опасны контактные виды единоборств, горные виды спорта, футбол, хоккей, регби. Эти виды сопряжены с высоким риском травм, опасных для жизни. Пациенты с имеющимися нарушениями опорно-двигательного аппарата должны проходить курсы лечебной физкультуры. В разработке курса должны принимать участие специалисты ЛФК совместно с гематологами, имеющие опыт лечения этой категории больных. Обучение пациентов и членов их семей Обучение пациентов и членов их семей – необходимое условие обеспечения адекватной помощи таким больным. Обучение начинается сразу после установления диагноза и проводиться на постоянной основе врачами и медицинскими сестрами центра, в котором наблюдается пациент. Обучение проводиться индивидуально при посещении центра и в рамках школы больного гемофилией и бВ. Основные направления обучения пациента и членов его семьи: что такое гемофилия, бВ; особенности детей, больных гемофилией, бВ; навыки оценки состояния ребенка; навыки оценки симптомов, характера и тяжести кровотечения; хранение и использование концентратов факторов свертывания крови; показания и дозы заместительной терапии; навыки проведения инфузии в домашних условиях; уход за венами; применение других гемостатических препаратов; физическая активность; психологическая и социальная адаптация; профессиональная ориентация; юридические аспекты. Помимо врачей и медсестер к обучению пациентов и членов их семей необходимо привлекать психологов, юристов и членов общественных организаций, представляющих интересы больных гемофилией, бВ. Список литературы, использованной при составлении рекомендаций. 42 1. Hemophilia. Second edition. Erik Berntorp (editor), Jan Astermark, Stefan Lethagen, Karin Lindvall, Rolf Ljung, Marianne Mikaelsson, Claes Petersson. 2004. Octafarma Nordic AB, Stockholm, Sweeden. 2. Протокол ведения больных «Гемофилия». Проблемы стандартизации в здравоохранении. 3, 2006, с. 18 – 74. 3. Guidelines for the management of hemophilia. 2nd edition. www.WFH.org. 4. Richards M, Williams M, Chalmers E, at al. A United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organization guideline approved by the British Committee for Standards in Haematology: guideline on the use of prophylactic factor VIII concentrate in children and adults with severe haemophilia A. British Journal of Haematology. Volume 149, Issue 4, pages 498–507, 5. Collins Peter W, Chalmers E, Daniel P. Hart DP, at al. Diagnosis and treatment of factor VIII and IX inhibitors in congenital haemophilia: (4th edition). British Journal of Haematology. January 2013.Volume 160, Issue 2, pages 153–170. 6. Stonebraker JS, Bolton-Maggs PH, Soucie JM, Walker I, Brooker M. A study of variations in the reported haemophilia A prevalence around the world. Haemophilia 2010;16(1):20-32. 7. Ingram GI, Dykes SR, Creese AL, Mellor P, Swan AV, Kaufert JK, Rizza CR, Spooner RJ, Biggs R. Home treatment in haemophilia: clinical, social and economic advantages. Clin Lab Haematol 1979;1(1):13-27. 8. Castaman G, Mancuso ME, Giacomelli SH, et al. Molecular and phenotypic determinants of the response to desmopressin in adult patients with mild hemophilia A. J Thromb Haemost 2009;7(11):1824-31. 9. Franchini M, Zaffanello M, Lippi G. The use of desmopressin in mild hemophilia A. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21 (7):615-9. 10. Colvin BT, Astermark J, Fischer K, Gringeri A, Lassila R, Schramm W, Thomas A, Ingerslev J; Inter Disciplinary Working Group. European principles of haemophilia care. Haemophilia 2008;14(2):361-74. 11. Canadian Hemophilia Standards Group. Canadian Comprehensive Care Standards for Hemophilia and Other Inherited Bleeding Disorders, First Edition, June 2007. Электронный источник:http://www.ahcdc.ca/documents/CanadianHemophiliaStandardsFirstEdition070612_1 .pdf (Accessed September 4, 2011). 12. de Moerloose P, Fischer K, Lambert T, Windyga J, Batorova A, Lavigne-Lissalde G, Rocino A, Astermark J, Hermans C. Recommendations for assessment, monitoring and follow-up of patients with haemophilia. Haemophilia 2012 May;18(3):319-25. 13. Nilsson IM, Berntorp E, Löfqvist T, Pettersson H. Twenty-five years’ experience of 43 prophylactic treatment in severe haemophilia A and B. J Intern Med 1992;232(1):25-32. 14. Astermark J, Petrini P, Tengborn L, et al. Primary prophylaxis in severe haemophilia should be start at an early age but can be individualize. Br J Haematol 1999; 105:1109-13. 15. Castaman G Treatment of von Willebrand disease with FVIII/VWF concentrates. Blood Transfus. 2011; 9: pp. 9-13 16. Federici AB. Prophylaxis of bleeding episodes in patients with von Willebrand's disease. Blood Transfus 2008; 6 (Suppl 2): pp. 26-32 17. Federici AB, Berntorp E, Lee CA. The 80th anniversary of von Willebrand disease: history, management, research. Haemophilia 2006; 12: 563-72. 18. Sadler JE, Budde U, Eikenboom JCJ, et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease. A report of the Subcommittee on von Willebrand factor. J Thromb Haemost 2006; 4: 2103-14. 19. Federici AB, Castaman G, Mannucci PM. Guidelines for the diagnosis and management of VWD in Italy. Haemophilia 2002; 8: 607-21. 20. Sadler JE. Low von Willebrand factor: sometimes a risk factor and sometimes a disease. ASH Education Book vol. 2009 no. 1 106-112 21. Branchford BR, Di Paola J. Making a diagnosis of VWD. ASH Education Book vol. 2012 no. 1 161-167 22. Kasper CK. von Willebrand disease. 2008. Электронный источник: www.wfh.org |