Ситуационная задача 41
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 38,70 С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 12 раз, облегчения не приносит. Периодически испытывает позывы на акт дефекации, но каловые массы отсутствуют.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Ночью состояние ухудшилось.
При осмотре: температура тела: 38,90 С. Сознание ясное. Язык суховат, обложен белым налётом. Больная вялая. Тоны сердца ритмичные. Пульс 96 уд./мин., АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Стул с малым содержанием каловых масс, много слизи, прожилки крови.
Из эпидемиологического анамнеза: работает продавцом в кулинарии. За три дня до заболевания, покупала готовый салат и беляши.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 41
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. ОКИ, средней тяжести (возможно острый шигеллез).
|
|
2.
|
Обоснование
При обосновании учтены: данные эпидемиологического анамнеза – употребление продуктов с неутонченными сроками хранения и правилами приготовления.
Выделены синдромы:
интоксикации: фебрильная лихорадка, слабость, головная боль;
колита: схваткообразные боли внизу живота, больше слева, тенезмы, ложные позывы, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка, многократный жидкий стул с большим количеством слизи и прожилками крови
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту:
необходима госпитализация в инфекционное отделение по клиническим и эпидемиологическим показаниям (больная относится к декретированной группе);
подача экстренного извещения (форма № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим полупостельный;
диета 4- соблюдение принципа механического щажения. Рекомендуют употребление продуктов, замедляющих перистальтику (черника, черёмуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протёртые каши, творог и кефир, кисели); сухари; индифферентные вещества – паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Исключают жареные и жирные блюда, сырые овощи и фрукты;
регидратационная терапия (для оральной регидратации применяют «Регидрон», «Оралит»);
дезинтоксикационная терапия (витаминизированные растворы чередуют с солевыми);
энтеросорбенты («Смекта», «Полисорб», «Полифепан», активированный уголь и др.);
антибактериальная терапия (материал для бак. исследования берут до начала антибактериальной терапии)
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике ОКИ в очаге заболевания:
госпитализация или изоляция на дому;
проведение в очаге текущей и заключительной дезинфекции;
наблюдение за контактными 7 дней;
лабораторное обследование контактных
|
|
Ситуационная задача 42
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На ФАП обратился больной, 37 лет, с жалобами на тошноту, двукратную рвоту, жидкий стул 1 раз, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения.
Болен 2-ой день. Заболел остро. Накануне появились тошнота, была двукратная рвота, жидкий стул 1 раз. Сегодня состояние ухудшилось, стал видеть «как в тумане», появились неприятные ощущения в области сердца.
Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1С. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании. Выявлено нарушение зрения, диплопия, опущение век.
В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 76 уд./мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Мочеиспускание регулярное. Стул последний раз был накануне.
Эпидемиологический анамнез: за 10 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления. Головокружение и сухость во рту отмечает и жена, которая тоже ела грибы.
Эталон решения ситуационной задачи 42
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предварительный диагноз. Ботулизм
|
|
2.
|
Обоснование.
При обосновании учтено:
данные эпидемиологического анамнеза – употребление консервированных грибов домашнего приготовления, появление симптомов у жены, употребившей эти же грибы;
данные анамнеза: короткий диспепсический синдром, быстрое появление признаков неврологического синдрома.
Выделены ведущие синдромы:
синдром интоксикации выражен умеренно, субфебрильная лихорадка;
короткий диспепсический синдром: тошнота, рвота, жидкий стул;
офтальмологический синдром: нарушение зрения, диплопия, птоз век;
неврологический синдром: нарушение глотания, неприятные ощущения в области сердца
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту:
промывание желудка до чистых вод, высокая очистительная клизма;
взятие проб (рвотных масс, промывных вод, испражнений, предполагаемых продуктов, которые привели к заболеванию) на бактериологическое исследование;
срочная госпитализация в инфекционный стационар;
подача экстренного извещения (форма № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный, с приподнятым головным концом;
зондовое кормление;
этиотропное специфическое лечение (введение противоботулинической сыворотки по методу Безредко, доза зависит от тяжести заболевания)
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Рекомендации по профилактике ботулизма в очаге заболевания:
соблюдение правил приготовления и хранения продуктов;
перед употреблением консервов домашнего приготовления – кипячение 10 – 15 мин.;
при выявлении случаев заболевания проводится изъятие и лабораторный контроль подозрительных продуктов;
медицинское наблюдение 10 – 12 дней за контактными;
контактным вводится антитоксическая противоботулиническая сыворотка А, В и Е по 2 000 МЕ
|
|
Ситуационная задача 43
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент К., 20 лет, студент колледжа, осмотрен фельдшером. Жалобы на повышение температуры до 39,10 С, головную боль, особенно в лобно-височной области, головокружение, незначительную светобоязнь, грубый, болезненный кашель, саднение, «царапанье» за грудиной. Носовое дыхание затруднено. Отделяемого из носа нет.
Заболел остро. Вечером температура резко повысилась до 39,10 С, появились описанные выше симптомы.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,90 С. Голос с носовым оттенком. Лицо одутловатое, яркий румянец, сухость губ. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 0,5 – 0,7 см, в зеве яркая разлитая гиперемия, на мягком нёбе точечные кровоизлияния. В лёгких жёсткое дыхание. По органам без выраженных изменений. Физиологические отправления в норме.
Дополнительно из анамнеза выяснено, что два студента из группы отсутствовали в этот день на занятиях по причине высокой температуры, кашля. Студент проживает в общежитии.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 43
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. ОРВИ: ринофаринготрахеит, (возможно грипп)
|
|
2.
|
Обоснование.
При обосновании: учтены данные эпидемиологического анамнеза – в течение последних трёх дней (инкубационный период) имел место контакт с температурящими пациентами.
Выделены синдромы:
острой интоксикации: острое начало заболевания, фебрильная лихорадка, головная боль, особенно в лобно-височной области, головокружение, незначительная светобоязнь;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
катаральный: с первых дней болезни носовое дыхание затруднено за счёт отёка слизистой носа, грубый, болезненный кашель, саднение, «царапанье» за грудиной
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту:
необходима госпитализация в инфекционное отделение по эпидемиологическим показаниям (проживает в общежитии). При возможности изоляции на дому, учитывая возраст пациента и степень выраженности интоксикации можно проводить лечение амбулаторно;
подача экстренного извещения (форма № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный – полупостельный;
диета молочно-растительная, обогащенная витаминами;
обильное щелочное, витаминизированное питье;
этиотропная противовирусная терапия в ранние сроки гриппозной инфекции (первые два дня болезни);
симптоматическая терапия: антипиретики, муколитики, бронхолитики
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике гриппа и других ОРВИ в очаге заболевания:
специфическая профилактика гриппа – вакцинация;
неспецифическая профилактика:
госпитализация или изоляция больного на дому;
применение медицинской маски при уходе за больным и в местах скопления людей;
тщательно мыть руки, промывать полость носа;
ежедневная влажная уборка, проветривание помещения;
химиопрофилактика (римантадин, арбидол, ингарон в профилактических дозах)
|
|
Ситуационная задача 44
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент К., 18 лет обратился к фельдшеру ФАП за помощью на седьмой день болезни. Жалобы: слабость, плохой аппетит, тупые боли в правом подреберье, тёмный цвет мочи. Пациент отмечает, что в течение последних дней температура держалась на субфебрильных цифрах (37,8 – 38,10 С).
Эпидемиологический анамнез: живет в хороших бытовых условиях. Три недели назад, сестра была госпитализирована с диагнозом «Вирусный гепатит»
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура 36,70 С. Умеренно выражена желтушность склер, слизистой оболочки ротовой полости, кожи. С появлением желтухи, самочувствие улучшилось. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 56 уд./мин. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Прощупывается печень на 2,0 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, плотно-эластичной консистенции, гладкая. Селезенка не пальпируется. Моча тёмная, пенистая. Стул обесцвечен.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 44
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Вирусный гепатит, вероятно А
|
|
2.
|
Обоснование.
При обосновании:
учтены данные эпидемиологического анамнеза – контакт с пациентом, который был госпитализирован с диагнозом «Вирусный гепатит»;
выделены особенности преджелтушного периода, характерные для гепатита А: короткий преджелтушный период (длительность в пределах 5-7 дней);
отмечены особенности желтушного периода, характерные для гепатита А: с появлением желтухи самочувствие улучшилось.
Перечислены характерные синдромы этого периода:
астеновегетативный синдром (слабость, снижение аппетита);
гриппоподобный синдром (повышение температуры);
диспептический синдром (тупые боли в правом подреберье)
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту:
необходима госпитализация пациента по эпидемиологическим показаниям;
подача экстренного извещения (учетная форма №58)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный – полупостельный;
диета 5 – сбалансированная по белкам, жирам и углеводам, щадящая;
обильное питьё до 2,5-3 литров в день;
энтеросорбенты (энтеродез, энтеросгель и др.);
этиотропная противовирусная терапия при гепатите А не проводится
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике вирусного гепатита А в очаге заболевания:
госпитализация больного по эпидемиологическим показаниям;
наблюдение за контактными 35 дней;
лабораторное обследование контактных (б/х анализ крови);
текущая и заключительная дезинфекция в очаге заболевания;
гигиеническое воспитание населения;
специфическая профилактика – вакцинация
|
|
Ситуационная задача 45
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациентка К., 21 год, находится на лечении по поводу затяжной пневмонии в отделении пульмонологии. Обратилась с жалобами на длительный, более одного месяца кашель, субфебрильную лихорадку, которая сохраняется в течение того же времени. За последний месяц похудела на пять килограммов.
Из анамнеза: за последние 6 месяцев уже второй раз лечится по поводу пневмонии. Замужем. Муж вводит наркотики внутривенно.
Объективно: Температура 37,80 С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. Умеренная одышка. Увеличены периферические лимфатические узлы: шейные подчелюстные, подмышечные. Подвижные, безболезненные. Печень по краю реберной дуги. По другим органам без особенностей. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 45
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция.
|
|
2.
|
Обоснование.
При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – относится к группе риска по половому пути передачи (муж вводит наркотики внутривенно).
При обосновании правильно выделены основные симптомы, позволяющие предположить ВИЧ-инфекцию:
субфебрилитет более месяца;
длительный, более месяца кашель;
снижение массы тела за последний месяц на пять килограммов;
генерализованная лимфаденопатия (поражение лимфатических узлов расположенных выше пояса)
|
|
3.
|
Определение тактики по отношению к пациенту.
При поступлении в стационар ВИЧ-инфицированного пациента необходимо:
сообщить в областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом о выявлении больного с подозрением на ВИЧ-инфекцию;
провести маркировку медицинской документации как хроническое носительство HВsAq;
провести медицинское освидетельствование пациента на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям;
диагноз ВИЧ-инфекции сообщается пациенту врачом СПИДцентра;
пациент письменно уведомляется о выявлении у него ВИЧ-инфекции
|
|
4.
|
Принципы лечения. Особенности ухода.
Специализированная медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией в ЛПУ осуществляется в соответствии с нозологической формой заболевания в профильных отделениях и на общих основаниях. Таким образом, лечение пациентки. должно быть продолжено в отделении пульмонологи
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Общая тактика лечения ВИЧ-инфекции:
этиотропное лечение – антиретровирусные препараты;
профилактика и лечение оппортунистических инфекций;
иммуномодулирующая терапия
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике ВИЧ-инфекции:
профилактика парентерального пути передачи: все инъекции проводить одноразовыми шприцами, соблюдать противоэпидемический режим в стационаре согласно Приказу МЗ РФ №408-89 г.;
профилактика профессионального инфицирования проводить согласно СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
профилактика трансфузионного пути передачи: обследование доноров на гемоконтактные инфекции;
профилактика вертикального пути передачи: двукратное обследование на ВИЧ- инфекцию беременных, проведение антиретровирусной терапии беременным, новорождённым;
профилактика полового пути передачи: пропагандировать здоровый стиль жизни
|
|
Ситуационная задача 46
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На приём к фельдшеру ФАПа обратилась пациентка 30 лет с жалобами на кашель, который сохраняется более месяца, молочницу, которую не может вылечить уже около 1,5 месяцев. Отмечает в вечернее время субфебрилитет более месяца.
Эпидемиологический анамнез: постоянного партнёра нет, случайные половые связи.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура 37,30 С. Пониженного питания. Пальпируются затылочные, шейные, подмышечные лимфатические узлы, до 1-1,5 см, подвижные безболезненные. По органам без особенностей.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Составьте план диспансерного наблюдения.
Эталон решения ситуационной задачи 46
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. ВИЧ-инфекция.
При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – относится к группе риска по половому пути передачи (беспорядочные половые связи).
Правильно выделены основные симптомы, позволяющие предположить ВИЧ-инфекцию:
субфебрилитет более месяца;
длительный, более месяца кашель;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
длительное грибковое заболевание (молочница или кандидоз) устойчивое к терапии;
генерализованная лимфоаденопатия (поражение лимфатических узлов расположенных выше пояса)
|
|
2.
|
Методы лабораторной диагностики:
серологическое обследование, которое проводят в два этапа:
1-ый этап – ИФА (иммуноферментный анализ);
2-ой этап – ИБ (иммунноблотинг);
ПЦР – полимеразная цепная реакция (позволит определить не только наличие ВИЧ, но и «вирусную нагрузку»);
иммунологический метод
|
|
3.
|
Тактики по отношению к пациенту.
В условиях ФАП:
при выявлении у пациента клинических и эпидемиологических данных, позволяющих заподозрить ВИЧ-инфекцию, ставится в известность заместитель главного врача или главный врач ЦРБ;
пациент направляется на консультацию к врачу-инфекционисту в ЦРБ (в направлении не указывается предварительный диагноз);
заведующий ФАП или амбулаторией несет ответственность за явку пациента в КИЗ
|
|
4.
|
Принципы лечения ВИЧ-инфицированных пациентов.
Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются:
предупреждение прогрессирования болезни;
диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней;
в комплексную терапию включается полноценная диета, витамины, психоэмоциональная поддержка.
Основные направления терапии:
антиретровирусная терапию;
лечение оппортунистических инфекций;
иммуномодулирующая терапия
|
|
5.
|
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами:
диспансерное наблюдение во II стадии проводится 1 раз в 6 месяцев;
в III стадии – 1 раз в 3 месяца.
Принципы диспансеризации:
добровольность – диспансерное наблюдение осуществляется на добровольных основах;
конфиденциальность – право пациента сохранить тайну диагноза;
доступность – максимальное приближение всех видов медпомощи к человеку;
многопрофильность – широкий диапазон медпомощи, которая предоставляется в амбулаторных условиях;
предоставление психологической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом
|
|
Ситуационная задача 47
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К фельдшеру ФАП обратился пациент 23 лет с жалобами на слабость, вялость, снижение аппетита. Периодически беспокоит тошнота, тяжесть в правом подреберье, боли в крупных суставах, преимущественно по ночам и в утренние часы.
Из анамнеза: считает себя больным 2-3 недели. В течение последних четырёх дней самочувствие пациента ухудшилось, усилилась слабость, почти полностью исчез аппетит. Окружающие заметили желтушность склер.
Эпидемиологический анамнез: в области локтевых сгибов следы от многочисленных инъекций.
При осмотре умеренно выраженная желтушность кожных покровов. Склеры иктеричные. Суставы визуально не изменены, движения в полном объёме. Тоны сердца приглушены. ЧСС 52 уд./мин. Печень выступает из под края рёберной дуги на три сантиметра. Моча тёмная, пенистая. Стул со слов пациента обесцвечен.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 47
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Вирусный гепатит, вероятно В.
При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – следы от многочисленных инъекций в локтевых сгибах.
Выделены:
особенности преджелтушного периода: длительность в пределах от двух до пяти недель;
особенности желтушного периода: появление желтушного окрашивания кожи и склер на фоне ухудшения состояния;
отмечены ведущие синдромы этого периода: астеновегетативный (нарастающая слабость, снижение аппетита), артралгический (летучие боли в крупных суставах преимущественно в ночные и утренние часы), диспептический (тошнота, тяжесть в правом подреберье);
объективные данные: иктеричность кожи и склер, гепатомегалия, холурия, ахолия
|
|
2.
|
Методы лабораторной диагностики данного заболевания:
Неспецифическая диагностика:
ОАК (лейкопения, снижение СОЭ);
ОАМ определение билирубина;
биохимический анализ крови – определение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ.
Специфическая диагностика:
серологическое исследование – кровь на маркеры гепатитов;
ПЦР
|
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
Определение тактики по отношению к пациенту:
необходима госпитализация в инфекционный стационар по эпидемиологическим и клиническим показаниям;
подача экстренного извещения (форма № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения. Особенности ухода.
режим – постельный – полупостельный;
диета 5 – сбалансированная по белкам, жирам и углеводам, щадящая;
обильное питьё до 2,5-3 литров в день;
энтеросорбенты (энтеродез, энтеросгель и др.);
этиотропная противовирусная терапия при остром гепатите В проводится при тяжёлом, затяжном течении
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике вирусного гепатита В:
Специфическая профилактика:
плановая вакцинопрофилактика гепатита В;
новорожденным от HBsAg- положительных матерей одновременно с вакциной вводиться специфический иммуноглобулин, в первые часы после рождения;
экстренная профилактика специфическим иммуноглобулин для лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В.
Неспецифическая профилактика:
профилактика парентерального пути передачи: все инъекции проводить одноразовыми шприцами, соблюдать противоэпидемический режим в стационаре согласно Приказу МЗ РФ №408-89 г.;
профилактика гемотрансфузионного пути передачи: обследование доноров на гемоконтактные гепатиты;
соблюдение медицинскими работниками мероприятий по предупреждению профессионального заражения медицинских работников;
профилактика полового пути передачи: защищённый секс при наличии у одного из партнеров хронического гепатита В или С;
профилактика контактно-бытового пути передачи: индивидуальные колюще-режущие средства личной гигиены
|
|
Ситуационная задача 48
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На прием к фельдшеру ФАП обратился пациент К., 38 лет с жалобами на боли в суставах, пояснице, повышенную потливость.
Из анамнеза: считает себя больным 6 месяцев, когда появились боли в голеностопных, коленных и других суставах, потливость и периодически лихорадило. Заболевание связывал с переохлаждением. На приём не обращался и не лечился. Самостоятельно принимал «нурофен» – эффект был кратковременный. В последние 2 месяца боли усилились, ухудшился сон, появилась раздражительность, наросла слабость. Пациент вынужден обратиться на прием.
Живет в частном доме. Зоотехник. Жена доярка.
Объективно: Пациент в сознании. Температура 37,00 С. Кожа чистая, гипергидроз ладоней. Пальпируются множественные увеличенные до 1,0 см в диаметре шейные, подмышечные лимфатические узлы, безболезненные. Движения в крупных суставах болезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд./мин., удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул обычной окраски, оформленный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,0 см. Пальпируется край селезёнки. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 48
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Хронический бруцеллёз
|
|
2.
|
Обоснование:
При обосновании учтены данные:
эпидемиологического анамнеза: работает зоотехником, заболевание носит профессиональный характер;
анамнеза: длительность симптомов свидетельствует о хроническом течении болезни.
При обосновании правильно выделены ведущие синдромы:
лихорадочный синдром (периодические приступы лихорадки);
синдром полиаденопатии (множественное увеличение лимфатических узлов до 1 см, б/болезненных при пальпации);
артралгический синдром (боли и ограничение движения в крупных суставах);
гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки)
При обосновании правильно выделены объективные данные: субфебрильная лихорадка, полиаденопатия, гипергидроз ладоней, гепатоспленомегалия, боли и ограничение движения в крупных суставах
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту:
необходима госпитализация в инфекционный стационар;
подача экстренного извещения (ф. № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный – полупостельный;
диета 15 – сбалансированная по белкам, жирам и углеводам. Содержит витамины в повышенном количестве. Исключают жирные, жареные, копчёные и острые продукты;
антибактериальную терапию обязательно проводят при остром и подостром бруцеллёзе. При хроническом бруцеллёзе – только в период рецидивов;
нестероидные противовоспалительные препараты
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике бруцеллёза.
Специфическая профилактика: вакцинация по эпидемиологическим показаниям лиц, осуществляющих уход за животными и обрабатывающими продукты животноводства
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Неспецифическая:
профилактика пищевых заражений (термическая обработка пищевых продуктов);
диспансеризация беременных женщин, больных бруцеллезом (в дальнейшем – отказ от грудного вскармливания детей);
соблюдение санитарно-ветеринарного режима при уходе за больными животными в промышленных и частных хозяйствах
|
|
Ситуационная задача 49
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К пациенту К., 35 лет был вызван фельдшер скорой помощи. Жалобы на слабость, головную боль, повторную рвоту, повышение температуры до 39,00 С. Болен третий день. Первые два дня отмечалась вялость, сильная головная боль, На третий день состояние ухудшилось, усилилась головная боль, была повторная рвота и судороги.
Эпидемиологический анамнез: десять дней назад вернулся из командировки. Работал на лесозаготовке. Несколько раз снимал присосавшихся клещей.
При осмотре состояние тяжёлое: пациент вялый, адинамичный. На вопросы отвечает неохотно. Речь неясная, глотание затруднено. Отмечается сглаженность носогубной складки справа. Кожа бледная. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 уд./мин. Менингиальные симптомы резко положительны. По другим органам без особенностей.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Определите принципы лечения.
Составьте план диспансеризации.
Эталон решения ситуационной задачи 49
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма.
При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – десять дней назад вернулся из командировки, работал на лесозаготовке, несколько раз снимал присосавшихся клещей.
При обосновании выделены синдромы:
острой интоксикации: острое начало заболевания, состояние тяжёлое, нарастающая вялость, температура 39,00 С;
общемозговой синдром: усиливающаяся головная боль, мозговая рвота, нарушение сознания на третий день болезни (ступор);
менингиальный: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, (дана характеристика симптомов);
энцефалитический: нарушение сознания, судороги, очаговая симптоматика (сглаженность носогубной складки справа);
бульбарный: речь неясная, глотание затруднено
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Методы лабораторной диагностики:
общий анализ крови: лимфоцитарный лейкоцитоз, повышение СОЭ;
серологический метод – диагностическим является нарастание титра антител не менее, чем в четыре раза;
молекулярно-генетический (ПЦР) – выявление вируса в сыворотке крови и СМЖ пациента
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту: экстренная госпитализация в инфекционное или неврологическое отделение
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный не менее 10-14 дней, далее полупостельный;
диета, обогащённая белком, витаминизированная;
специфическая терапия – человеческий противоклещевой иммуноглобулин или гамма-глобулин (эффективны при назначении в первые три дня заболевания)
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике:
диспансерное наблюдение в течение одного года после лихорадочной формы заболевания. После менингеальной и очаговых форм не менее трёх лет;
осматриваются инфекционистом, неврологом ежемесячно первые три месяца, затем один раз в три месяца
|
|
Ситуационная задача 50
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На приём к фельдшеру ФАП обратилась женщина 36 лет, которая обнаружила присосавшегося клеща.
При осмотре: температура 36,50 С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без изменений. На коже внутренней поверхности плеча, ближе к подмышечной впадине слева виден присосавшийся клещ размером до 7 мм, тело сглажено, головка не различима. По органам без особенностей. Пульс 78 уд./мин. АД – 110/80 мм рт. ст.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Перечислите мероприятия, которые необходимо провести при укусе клеща.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 50
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Укус клеща.
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
наличия присосавшегося клеща;
отсутствия клинических симптомов, удовлетворительного состояния пациентки
|
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
Мероприятия, проводимые при укусе клеща:
Клеща необходимо удалить:
для удаления клеща есть специальные приспособления – крючок для удаления клещей Tick Twister;
также клеща удобно удалять изогнутым пинцетом – при этом клеща нужно захватить как можно ближе к хоботку, затем его аккуратно подтягивают, при этом вращая вокруг своей оси в удобную сторону;
клеща можно удалить при помощи нитки – для этого прочную нить завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем скручивают её в одном направлении, при этом немного подтягивая вверх;
удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителем болезни в ранку;
если при извлечении клеща оторвалась его головка, её удаляют как обычную занозу;
клеща не нужно мазать маслом или еще чем-либо, так как это не ускорит процесс и такого клеща могут не принять на анализ.
После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом
|
|
4.
|
Тактика по отношению к пациенту:
после удаления клеща пациентку необходимо направить в ЦРБ района к инфекционисту или в травматологический пункт (жителей города в травматологический пункт по месту жительства), где ей проведут экстренную профилактику противоклещевым иммуноглобулином или йодантипирином;
диспансерное наблюдение 21 день с ежедневной термометрией на ФАП (по месту жительства);
по желанию пациентки за счёт собственных средств снятого клеща можно сдать на исследование в вирусологическую лабораторию или отправить пациентку на исследование сыворотки методом ПЦР;
при появлении симптомов заболевания (повышение температуры, недомогание) экстренная госпитализация в инфекционное или неврологическое отделение
|
|
5.
|
Рекомендации по медикаментозной профилактике.
Неспецифическая медикаментозная профилактика:
за 2-3 дня перед посещением мест связанных с возможным присасыванием клещей принять йодантипирин по 200 мг три р. в д. в течение двух дней (создание противовирусной защиты);
при постоянном нахождении в местах с возможным обитанием клещей принимать йодантипирин по 200 мг один р. в д. весь период пребывания (поддержание противовирусной защиты);
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Специфическая профилактика:
активная – вакцинация населения, полный курс должен быть закончен не позднее, чем за 14 дней до выезда в эндемический очаг;
пассивная – введение противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща не позднее четвёртого дня с момента укуса
|
|
|
Скачать 3.34 Mb.