Пародонтологическая Азбука. Пародонтологическая Азбука
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Антимикробная терапия без хирургического вмешательства.роль антимикробных средств при лечении хронического пародонпшта взрослых Peter Fedi и William J. Killoy Хронический пародонтит взрослых является заболеванием, которое не может быть вылечено полностью. Течение этого заболевания можно остановить при проведении правильного лечения, однако, само заболевание напоминает сахарный диабет или гипертонию. После выявления этих состояний лечение направлено на остановку прогрессирования заболевания, причем необходимо полное сотрудничество пациента с врачом. Сам пациент должен прилагать все усилия для предотвращения ухудшения состояния. Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия микроорганизмов, которые внедряются со стороны бороздки у предрасположенных заболеванию пациентов. Необходимо предпринимать меры либо для устранения предрасполагающих факторов, или уменьшить количество микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности до того уровня, когда с подобной патологической нагрузкой иммунная система пациента будет в состоянии эффективно бороться. Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия бактерий, живущих в зубном налете. Налет может быть плотно прикреплен к поверхности зуба или представлять собой слабо прикрепленный поддесневой налет. Бактериальный налет - это живая, высокоорганизованная и сложная экосистема. Количество и активность бактерий внутри налета увеличиваются до достижения критической массы, когда организм более не может справляться с ними. Критическая масса индивидуальна для каждого пациента и для каждого участка полости рта. Иммунная система пациента играет важную роль в защите организма, также как генетические факторы, местные факторы и другие системные защитные механизмы (см. главы 2, 3 и 4). Основная задача при лечении заболеваний пародонта заключается в снижении количества микроорганизмов до уровня, приемлемого для организма. Многие клиницисты предпочитают проводить хирургические вмешательства, другие больше применяют антимикробные средства, а большинство комбинируют эти два основных метода лечения. Выбор способа лечения зависит от многих факторов. К этим факторам относятся: степень тяжести заболевания, способность и желание пациента участвовать в лечении пародонтита. ПОКАЗАНИЯ Показаниями для проведения нехирургического лечения хронического пародонтита взрослых легкой и средней степени с применением антимикробных средств являются: Отказ пациента от хирургического вмешательства. Отсутствие у пациента желания или возможности обеспечивать хорошую самостоятельную гигиену полости рта. Наличие карманов глубиной 5 мм или меньше. Наличие единичных карманов глубже 5 мм. Наличие анатомических условий, препятствующих проведению хирургического вмешательства. ЦЕЛИ Целями являются: 1. Остановка заболевания посредством уменьшения бактериальной нагрузки до уровня, соответствующего здоровому состоянию пародонта. 2. Регенерация утерянных тканей пародонта для длительного сохранения имеющихся зубов. 3. Поддержание здорового состояния в течение длительного периода после остановки заболевания. В настоящей главе представлена программа лечения хронического пародонтита взрослых. Эта программа состоит из шести этапов и может быть использована для устранения большинства проблем, связанных с хроническим пародонтитом. Программа включает многие вмешательства и процедуры, которые уже были описаны в других главах настоящей книги. Правильное проведение антимикробной терапии без хирургического вмешательства требует значительных затрат времени и внимания к деталям. Шесть этапов лечения: Анализ клинического случая. Инструктаж пациента. Профессиональное устранение бактериального налета. Самостоятельная гигиена полости рта. Повторный осмотр. Поддерживающее лечение Клинические исследования показали, что нехирургическое лечение хронического пародонтита взрослых может быть высокоэффективным. Однако необходимо проводить постоянные осмотры пациента, а в некоторых трудно поддающихся лечению участках или при повторном возникновении заболевания иногда требуется проводить более агрессивную терапию. ЭТИЛ 1: ДНЙЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧИЛ Анализ клинического случая включает проведение всех необходимых мероприятий для: Постановки диагноза Выявления причины заболевания. Определения прогноза Разработки плана лечения. Детально обсуждение каждой из составляющих анализа клинического случая проведено в главе 6 (Постановка диагноза, определение прогноза и составление плана лечения). Коротко анализ клинического случая можно представить в следующей последовательности мероприятий. Визуальное обследование заключается в определении цвета, контура и плотности тканей десны. Необходимо отметить и документировать все отклонения от нормы. В шести точках вокруг каждого из зубов необходимо измерить глубину пародентапьных карманов. Сама по себе глубина карманов не является признаком заболевания, однако, чем глубже карман, тем больше вероятность наличия патологического состояния. Необходимо документировать факты кровоточивости или экссудации. Эти признаки часто являются показателями активности заболевания. Иногда кровоточивость возникает через некоторое время после проведения зондирования, и тогда это может остаться незамеченным из-за проглатывания крови пациентом. Поэтому оценку кровоточивости проводят, возвращаясь назад после зондирования каждых 4-6 зубов. Кровоточивость при аккуратном зондировании является одним из наиболее важных симптомов воспаления. Необходимо определить зону кератинизированной прикрепленной десны. Недостаток кератинизированной десны нужно документировать. Необходимо определить и документировать степень подвижности зубов. Необходимо отметить зубы, на которые оказывается травматическая окклюзия. Необходимо выявить и документировать участки скопления налета, а также отметить гигиенический индекс. Был разработан ряд клинических тестов. Когда они станут коммерчески доступными, они могут стать частью диагностического процесса. Некоторые из таких диагностических тестов и приспособлений описаны в главе 6. После сбора всех необходимых данных может быть поставлен диагноз. При разработке плана лечения полезно учитывать следующую классификацию заболеваний пародонта: Клинический случай тип I: Гингивит. Цвет десны: варьирует от розового до красного. Воспаление: поверхностное. Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: обычно от 1 мм до 4 мм. Потеря кости: нет. Клинический случай тип П. Хронический пародонтит легкой степени. Цвет десны: варьирует от розового до красного. Воспаление: распространяется на альвеолярный отросток и пародонтальную связку. Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: обычно от 4 мм до 5 мм. Потеря кости: начальная. Клинический случай тип Ш: Хронический пародонтит средней степени. Цвет десны: варьирует от розового до красного и пурпурного. Воспаление: распространяется глубже на кость и пародонтальную связку. Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: обычно от 5 мм до 6 мм. Потеря кости: средняя. Клинический случай тип IV. Хронический пародонтит тяжелой степени. Цвет десны: варьирует от красного до пурпурного. Воспаление: выраженное и глубокое. Кровоточивость: при легком зондировании. Глубина при зондировании: 6 мм или глубже. Потеря кости: выраженная; у многокорневых зубов с вовлечением бифуркаций. Клинический случай тип V: Необычные случаи, которые не поддаются традиционному лечению, например, рефрактерный пародонтит, локализованный ювенильный пардонтит, быстро прогрессирующий пародонтит, препубертатный пародонтит, поражение десен при наличии СПИДа. После установки правильного диагноза можно приступить к разработке плана лечения, основанного на типе клинических проявлений. В таблице 12-1 представлен алгоритм принятия решений, который может быть использован стоматологом общей практики при разработке плана для лечения различных клинических состояний. Обратите внимание на то, что инструктаж пациента по гигиене полости рта является неотъемлемой частью плана лечения всех типов клинических состоянии. Таблица 12-1. Алгоритм принятия при составлении плана лечения. Тип II Хронический Тип! пародонтит легкой Гингивит степени 1-2 посещения 2-4 посещения 1. Инструктаж 1 . Инструктаж Пациента Пациента 2. Снятие 2. Снятие отложений и отложений, полировка сглаживание корней н 3. Повторный полировка но осмотр квадрантам с 4. Профнлаюнк анестезией а н осмотри каждые 3. Местное 3 месяца применение антибактериальных средств 4. Повторный осмотр 5. Поддерживаюша я терапия через каждые 3 месяца Тип III Хронический пародонтит средней степени 4 посещения 1 . Инструктаж пациента 2. Снятие отложений. сглаживание корней и полировка по квадрантам с анестезией 3. Местное применение антибактериальны х средств 4. Повторный осмотр 5. По необходимости дополнительная терапия в некоторых участках или Операция или Направить пародонтологу 8. П ордер жив аюша я терапия через каждые 3 месяца Тип IV Хронический пародонтит тяжелой степени 4-6 посещений 1 . Инструктаж пациента 2. Снятие отложений, сглаживание корней и полировка по квадранта/л с анестезией 3. Местное применение антибактериальны х средств 4. Повторный осмотр 5. По необходимости дополнительная терапия в некоторых участках или Операция или Направить пародонтологу S. П ордер жив аюша я терапия через каждые 3 месяца ТипУ Рефрактерный, локализ ованный ювенильный пародонтит, системные осложнения 4-6 посещений Инструктаж пациента Снятие отложений, сглаживание корней и полировка по квадранта/л с анестезией 3. Местное применение антибактериальны х средств 4. Повторный осмотр 5. По необходимости дополнительная терапия в некоторых участках или Микробиология Системная антибате риальная терапия или 8. Направить пародонтологу 9. П ордер жив аюша я терапия через каждые 3 месяца ЭТАП 2: ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА Профессионалы в области стоматологии добились успеха в информировании населения о том, как и почему стоматологи устраняют кариес, замещают отсутствующие зубы и улучшают эстетику улыбки. Пациенты, однако, с трудом принимают тот факт, что пар од онтологическое лечение не в состоянии «вылечить» заболевание. В результате пациенты не понимают важность причин, вызывающих болезни пародонта, значение собственной роли в лечении, возможности терапии и необходимость проведения поддерживающего лечения в течение всей жизни. Однако есть момент, когда все внимание пациента уделено стоматологу. Это происходит во время проведения клинического обследования. Это время нужно использовать не только для обследования пациента, но и для его инструктажа Каждый пациент имеет право знать, что было сделано, каковы причины заболевания, клинические симптомы, общий прогноз и прогноз относительно каждого из зубов, а также возможные способы устранения проблем. Второй этап нехирургического лечения состоит из информирования пациента о заболеваниях пародонта и роли стоматолога и самого пациента в лечении заболевания. Необходимо мотивировать пациента помогать стоматологу в проведении лечения. Кроме того, пациента необходимо проинформировать о возможных альтернативных методах лечения и последствиях отсутствия какой-либо терапии. ЭТАП 3: ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ УСТРАНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО НАЛЕТА Этап профессионального удаления бактериального налета включает процедуры, направленные на снижение влияния или полное устранение первичных и вторичных этиологических факторов заболевания. Бактерии и продукты их жизнедеятельности играют основную роль в развитии заболеваний пародонта (см. главы 2 и 3). Безусловно, существует взаимосвязь между различными системными и местными этиологическими факторами, среди которых курение, окклюзионная травма, ятр о генные факторы и другие. Основная задача настоящего этапа заключается в создании на патологически измененной поверхности зуба и в кармане биологически приемлемых условий для окружающих тканей и организма в целом. Профессиональное удаление налета заключается в механической и антимикробной терапии. На обработку каждого из квадрантов при пародонтите средней степени тяжести требуется не менее одного часа, а при наличии тяжелого пародонтита может потребоваться больше времени. Механическая обработка состоит из снятия отложений, детоксикации (сглаживании) поверхности корня и полировки. Эти мероприятия проводят для достижения следующих целей: Снижение количества поддесневых патогенных организмов. Устранение неровностей. Детоксикация поверхностей корней. Достижение положительного баланса между критической массой патогенных бактерий и защитными возможностями организма. Перечисленные манипуляции необходимо выполнять как можно более тщательно (см. главу 9, в которой подробно описаны методики снятия отложений и сглаживания поверхностей корней). Большинство исследований показывают, что снятие отложений и сглаживание корней для достижения биологически приемлемого состояния резца, клыка и премоляра требует около 10 минут. Обычно, клиницист тратит от 2 до 6 часов на сглаживание корней при наличии пародонтита легкой или средней степени. При выполнении третьего этапа нехирургического лечения существуют и некоторые ограничения. Эффективное удаление налета со всех поверхностей зубов ограничено в первую очередь формой используемых кюрет. Исследования показали, что даже после обработки одного зуба в течение 30 минут не удается полностью удалить камень и налет. После снятия отложений и сглаживания поверхностей корней (под анестезией) зубы в области данного квадранта полируют резиновыми чашками и пастами или с помощью специального оборудования, например, Prophyjet. Основная цель заключается в освобождении поверхности зуба от отложений. Крайне важно провести полировку всех поверхностей зуба как можно более апикально. Поскольку почти невозможно полностью удалить налет и камень с поверхностей корней при наличии средних и глубоких карманов, необходимо дополнительно использовать антимикробные средства. Подобная комбинация механической и |