Пародонтологическая Азбука. Пародонтологическая Азбука
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Кислород-зависимый фагоцитоз Этот процесс приводит к уничтожению бактерий, расположенных внутри клеточных органелл, называемых фаголизосомами. В ходе него из кислородных радикалов и лизосомального фермента миелопер оксид азы высвобождаются токсичные оксид анты и перекись водорода, что приводит к массивной гибели бактериальных клеток в результате повреждения их клеточной стенки. В ходе многих исследований была изучена взаимосвязь между полиморфноядерными нейтр о филами (ПМН) и состоянием тканей пародонта. Пар од онтологические заболевания встречаются чаще и протекают тяжелее при наличии у человека или животного патологии нейтрофилов, например при агранулоцитозе или недостаточности адгезии лейкоцитов. У животных при уменьшении количества или врожденной недостаточности ПМН происходила быстрая деструкция пародонта и потеря зубов. Клинические исследования с участием большого количества больных показали, что наличие у пациентов функциональной недостаточности ПМН является фактором высокого риска деструкции тканей пародонта. В 1996 году на Международном Конгрессе по Пар од онтологии Offenbacker предположил, что у пациентов с нормальными ПМН, скорее всего, разовьется гингивит, но не пародонтит вне зависимости от степени бактериальной нагрузки. С другой стороны, наличие функциональной недостаточности ПМН в большинстве случаев сопровождается потерей прикрепления. Заключения этих исследований говорят о том, что ПМН играют важнейшую роль в обеспечении здорового состояния пародонта, но могут приводить к разрушению пародонтальных тканей. Деструкция тканей организма Хорошо известно, что организм сам приводит к значительному разрушению собственных тканей при развитии заболеваний пародонта. Подобное повреждение можно рассматривать в качестве патологической реакции при наличии хронического воспалительного заболевания. Следующие субстанции обладают способностью разрушать ткани пародонта в процессе защитной реакции организма, направленной против бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Колонии-стимулирующие факторы (CSF) Гамма-интерферон (ЕЕЬТ-у) Интерлейкин-1 (JLA) Интерлейкин-6 QL-6) Лимфотоксин Матричные металлопротеиназы Простогландин Е2 (PGE2) Трансформирующий бета-фактор роста (TGF-3) Тумор-некротизирующий фактор (ЛЯГ) Более подробное обсуждение действия указанных выше веществ будет проведено ниже в настоящей главе. Система комплемента сыворотки Система комгшемента сыворотки состоит более чем из 20 сывороточных протеинов, которые при активации обладают биологической активностью. Эта система играет исключительно важную роль при воспалительном и иммунном ответе. Существует два основных механизма активации белков системы комплемента. Первый классический механизм активируется после связывания антитела с поверхностью стенки бактерии. Второй альтернативный механизм может быть активирован непосредственно составляющими стенки некоторых грам-негативных бактерий. Такие составляющие называют эндотоксинами. Ниже перечислены лишь некоторые из многих факторов активации комплемента сыворотки, которые участвуют в обоих механизмах. 1. Вещества, которые активируют поглощение микробных клеток и продуктов их жизнедеятельности, лейкоцитами (фагоцитами). При активации сывороточный комплемент образует факторы опсонизации. 2. Активированный сывороточный комплемент индуцирует высвобождение различных веществ тучными клетками, например гистамина. Эти факторы вызывают расширение кровеносных сосудов и увеличивают проницаемость сосудистых стенок, что приводит к проникновению сыворотки и сывороточных факторов в окружающие ткани. Среди факторов сыворотки находятся антитела и другие элементы системы комплемента. 3. При активации системы комплемента высвобождается очень мощный хемоаттрактант. Этот хемоаттрактант (фактор хемотаксиса) приводит к миграции нейтрофилов и макрофагов к определенным участкам в тканях. 4. Активация сывороточного комплемента может привести к высвобождению факторов, разрушающих стенки и мембраны бактериальных клеток. Подобный эффект вызывает гибель некоторых микроорганизмов. В тканях пародонта большое количество микробных клеток и продуктов их жизнедеятельности требует, чтобы защитные силы организма действовали постоянно, эффективно противостояли инвазии патогенов во избежание развития серьезной инфекционной патологии. Биологически активные факторы, образующиеся в системе сывороточного комплемента, вероятно, играют важную роль в защите организма против микробной инвазии в пародонтальные ткани, так как приводят к разрушению бактерий и инициации других защитных механизмов, которые позволяют снижать концентрацию микр о ор ганизмов. Как и в случае со всеми защитными механизмами при активации комплемента существует вероятность повреждения тканей пародонта. В конце настоящей главы будет проведено обсуждение особенностей повреждения тканей пародонта антителами и фагоцитами, индуцированными комплементом. Однако в дополнение к этому вследствие активации системы комплемента может произойти разрушение мембран собственных клеток организма, особенно эритроцитов. Активация комплемента может приводить к деструкции тканей пародонта, что определяет клиническую симптоматику заболевания. ИММУНОЛОГИЯ Традиционно мы рассматриваем две части иммунной системы: клеточный иммунитет и гуморальный иммунитет. Несмотря на целесообразность такого разделения, иммунологи в настоящее время стараются характеризовать иммунную систему по элементам, которые распознают клеточные антигены, и по элементам, распознающим свободные антигены. Клеточные элементы иммунной системы 1. В-клетки (В-лимфоциты) образуются в красном костном мозге и несут поверхностный иммуноглобулин (антитело), который реагирует на антигены. Некоторые В-клетки при созревании трансформируются в клетки плазмы. 2. Клетки плазмы или клетки, формируюьцие антитела (AFC) представляют собой В-клетки после окончательной дифференциации. Они продуцируют специфические антигены и бывают двух видов: клетки В-1 и клетки В-2. a. Клетки-В1 возникают на ранних стадиях в ответ на вторжение большинства бактерий. b. Клетки-В2 представляют большинство В-клеток и образуют большинство антител. 3. Т-клетки продуцируются в тимусе и ответственны за образование цитокинов, которые называют лимфокинами. Эти клетки играют двойную роль. Во-первых, они предназначены для уничтожения клеток, инфицированных вирусами, и опухолевых клеток. Кроме того, Т-клетки играют значительную роль в изменении и усилении иммунного ответа. На основании маркеров клеточной поверхности Т-клетки разделяют на две группы: CD4 и CD8. a. Клетки Т-хелперы имеют поверхностные маркеры CD4+ и CD8-. Эти клетки генерически представляют собой ThO с двумя подгруппами: ТЫ и Th2. Антиген достигает их с помощью соответствующих клеток, затем высвобождаются цитокины, необходимые для продолжения иммунного ответа: 1) клетки ТЫ взаимодействуют с одноядерными фагоцитами, например, активированными макрофагами; и 2) клетки Th2 высвобождают цитокины, которые необходимы для дифференциации клеток плазмы из В-клеток. b. Т-цитотоксичные клетки представляют собой CD8+ и наиболее эффективны против клеток, инфицированными вирусами, и опухолевых клеток. c. Клетки Т-супрессоры (Ts) имеют уникальный поверхностный маркер. Они способны увеличить или снизить активность иммунного ответа в зависимости от действия соответствующих цитокинов. d Клетки памяти представляют собой популяции длительно живущих Т- клеток и В-клеток, которые остаются после отделения антигена. Такие клетки обеспечиваю быстрый ответ, при повторном появлении антигена в будущем. 4. Кяетки-кштеры - это одноядерные клетки, которые обладают способностью уничтожать клетки-мишени, например опухолевые, помеченные антителами. 5. Естественные клетки-кыляеры обладают теми же способностями, что и клетки- киллеры за тем исключением, что клетки-мишени не обязательно должны быть с енсибилизир ов аны. 6. Моноциты - это циркулирующие клетки, которые могут мигрировать в ткани, где становятся макрофагами. Они обладают способностью к фагоцитозу, продуцировать цитокины, и «доставлять» антигены В-клеткам и ТЫ-клеткам для дальнейшей обработки. После этого В-клетки начинают продуцировать антитела, специфичные для данного антигена, а ТЫ-клетки подготавливают антиген для фагоцитоза макрофагами. 7. ПМН- клетки, которые пожирают антиген с прикрепленным к нему антителом. Цитокины и другие молекулярные элементы Цитокины представляют собой не имеющие отношения к антителам молекулы, которые обладают способностью влиять на многие компоненты иммунного и воспалительного ответа, например, на каскад комплимента, брадикинина, процесс свертывания и каскад арахидоновой кислоты. К наиболее важным цитокинам относятся: 1. Интерпейхияы - это группа, состоящая из многих цитокинов. Большинство из них продуцируются различными клетками и влияют на клетки, участвующие в иммунном и воспалительном ответе. Цитокины этой группы обладают взаимодополняющим биологическим действием. а. Лимфоциты, фибр о б ласты и макрофаги образуют ГЬ-1, который выполняет следующие функции: 1) стимулирует продукцию молекул, спо с о б ствую щих адгезии к эндотелию (например, селектинов), в начале развития воспалительного процесса; 2) вызывает образование простогландинов фибр о б ластами и остеокластами; 3) активирует фагоциты, что делает поверхность Т-клеток восприимчивой к антигенам; и 4) стимулирует высвобождение IL-2 Т-клетками, В-клетками и NK-клетками. b. IL-1 стимулирует синтез простагландинов. c. IL-2 способствует росту и активации Т-клеток и NK-клеток. d IL-4 приводит к активации и делению В-клеток. Способствует образованию иммуноглобулинов и является фактором роста для mast клеток. e. JL-6 продуцируется макрофагами и CD4+ Т-клетками. Стимулирует образование В-клеток и тучных клеток. f. IL-8 - один из наиболее важных цитокинов. Продуцируется фибр о б ластами, эндотелиальными клетками и моноцитами. Приводит к активации и хемотаксису макрофагов, ПМН и Т-клеток. g. IL-10 образуется CD4+ Т-клетками. Подавляет продукцию цитокинов CD8+ Т-клетками. 2. Интерфероны - это цитокины, обладающие противовирусной активностью. Интерферон-у играет важную роль при заболеваниях пародонта. Интерферон-у высвобождается CD4+ Т-клетками и способствует фагоцитозу посредством многих механизмов. 3. Фактор подавления миграции (M1F) образуется активированными Т-клетками, предотвращает миграцию макрофагов из области воспаления или инфекции, таким образом, увеличивая популяцию макрофагов в этих участках. 4. Тумор-некротизирующии фактор (INF) способствует формированию селектинов и ICBM на эндотелиальной выстилке стенки кровеносных сосудов, что способствует миграции лейкоцитов. 5. Лимфотоксин (LT) образуется активированными Т-клетками. Он активирует лейкоциты в сочетании с ЕЕЬТ-у. 6. Трансформирующий /3-фактор роста (TGF-0) представляет собой группу цитокинов, продуцируемых макрофагами и тромбоцитами. Основная роль TGF-P заключается в подавлении активности иммунного ответа. 7. Значение простогяандиное илеикотриенов было рассмотрено выше в настоящей главе. 8. Матричные метаияопротеины (ММР) - это группа ферментов, разрушающих коллаген, основное вещество и другие структуры. В настоящее время известно девять ММР, которые отнесены к четырем группам в зависимости от субстрата, на который они действуют. 9.Эяастазы, гтокоронидаза и гиапуронидаза - лизосомальные ферменты, которые высвобождаются при деструкции ПМН и фибр о б ластов. 10. Кояонии-стимуяирующий фактор (CSF) действует на гранулоциты, лимфоциты и макрофаги. CSF образуется Т-клетками, которые контролируют гематопоэз. Иммуноглобулины (антитела) 1. IgM является первым антителом, которое появляется на арене. Он активирует каскад комплемента и первым реагирует на Т-независимые антигены. 2. IgG является следующим образующимся антителом и функционирует дольше остальных. IgG имеет несколько подклассов и является доминирующим. Это антитело покрывает антигены (процесс опсонизации), подготавливая последние для разрушения их фагоцитами или другими клетками-киллерами, а также активирует каскад комплемента. 3. IgA обнаруживают в слюне (секреторный IgA) и тех участках, где присутствует слизистая оболочка. 4. IgD является антителом, сопровождающим дифференциацию В-клеток. После завершения дифференциации это антитело исчезает. 5. IgE связывает тучные клетки с б аз о филами, что стимулирует высвобождение в аз о активных веществ, например, гистамина, простогландинов и леикотриенов Иммунный ответ при заболеваниях пародонта При скоплении бактериального налета в области бороздки проходит небольшой период времени (обычно несколько дней), в течение которого антитела не выявляются. Через несколько дней организм начинает реагировать на наличие бактерий и продукты их жизнедеятельности. Фибр о б ласты, макрофаги и лимфоциты высвобождают IL-1, IL- 2, JL-6 и IL-8. Происходит активация селектинов и 1 САМ, что инициирует диапедез (просачивание через сосудистую стенку), миграцию и хемотаксис по лимор фноя д ерных лейкоцитов. Процесс диапедез а ускоряется, и за ПМН следуют макрофаги. Оба типа клеток активируются цитокинами. Клинически это проявляется первичным покраснением при гингивите. Антигены «доставляются» В-клеткам и моноцитам с помощью клеток Т-хелперов. В последнюю очередь высвобождаются цитокины. Это приводит к продукции В-клеток, которые образуют антитела, специфичные для каждого антигена. Антигены подвергаются опсонизации и фагоцитозу, в результате чего выев о б ожд аются субстанции, повреждающие коллаген и основное вещество. СЗа и С5 а приводят к высвобождению гистамина тучными клетками, это вызывает вазодилятацию и способствует миграции к заинтересованному участку большего количества защитных клеток. В конечном итоге, эпителий бороздки изьязвляется, что способствует еще более быстрому проникновению бактериальных антигенов. В этот момент десна отекает, кровоточит и может быть немного болезненной. Цитокины, продуцируемые фибр о б ластами, ПМН и другими клетками, могут играть как защитную, так и повреждающую роль. Пораженный участок инфильтрируется лимфоцитами и клетками плазмы. При отсутствии лечения или при недостаточности защитных механизмов потеря прикрепления происходит и в результате действия бактерий, и в результате реакции организма на бактериальный раздражитель. Заключение В состоянии здоровья между бактериями и защитными механизмами организма существует баланс. При развитии заболевания это равновесие нарушается, бактерии и усилия организма, направленные на уничтожение бактерий и излечение, приводят к деструкции тканей пародонта. Подобный дисбаланс может возникнуть в результате действия вирулентных факторов, защитных механизмов или внешних факторов, например, под влиянием табакокурения. Постановка диагноза, определение прогноза и составление плана лечения Jonathan Gray Успешное лечение заболеваний пародонта зависит от систематизированной интерпретации данных обследования в полный план лечения, который необходимо составить в письменном виде. Постановка диагноза, определение прогноза и составление плана лечения, несомненно, являются тремя наиболее важными услугами, которые может предоставить стоматолог. Для постановки правильного диагноза необходимо собрать все необходимые факты, интерпретировать их, после чего с помощью полученных данных составляют план действий или план лечения. Тщательность, с которой стоматолог проводит диагностический прием, определяет успех или неудачу лечения. В настоящей главе описана схема сбора и использования информации для определения прогноза и составления плана лечения. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА Ограничения методов диагностики В конечном итоге, постановка диагноза является больше искусством, чем наукой. Все методы диагностики заболеваний пародонта являются суррогатными. С их помощью вьивляют изменения, вызвэнные заболеваниями. Ни один из методов диагностики не предоставляет клиницисту данных, касающихся настоящего состояния пациента или возможных изменений в будущем. Ни один из методов исследования не позволяет точно установить, в какой стадии активности находится заболевание в конкретном участке. Ретроспективно в прошедшем периоде активности заболевания можно убедиться при рентгенографическом выявлении потери кости или обнаружении потери прикрепления. Наблюдательный и внимательный клиницист может выработать шестое чувство в отношении состояния пародонта, однако, в ходе исследований было доказано, что современные диагностические методы являются самым слабым звеном в парод онтологии. Достижения молекулярной биологии, иммунологии, бактериологии и радиографии предлагают новые многообещающие возможности для установки пар од онтологического диагноза. Ниже в настоящей главе будут рассмотрены некоторые из новых методов диагностики. Кроме того, отсутствует возможность использовать диагностические данные для создания плана лечения и определения прогноза, на которые можно было бы положиться со значительной долей уверенности даже у хорошо сотрудничающих пациентов. Как показали недавно проведенные исследования, традиционные клинические диагностические методы и способы лечения не коррелируют с долгосрочным прогнозом относительно зубов. Вне всяких сомнений, существуют другие значительные факторы, которые мы пока не в состоянии оценить, и это тоже нужно принимать во внимание при проведении обследования и составлении плана лечения. Подробнее этот вопрос будет обсужден ниже в настоящей главе. Пар одонтологическая карта Подход стоматолога к лечению заболеваний пародонта будет более продуктивным и менее обескураживающим при документации полученной информации в специальной карте. Такая карта должна служить шаблоном сбора данных, позволять делать короткие пометки и иметь место для конкретизации плана лечения. Основные данные, которые необходимо получить до начала пар од онтологического лечения, могут быть собраны в результате нескольких исследований. После завершения проведения таких исследований можно оценить степень влияния каждого из факторов на состояние пациента. К исследованиям относятся следующие. Оценка общего состояния здоровья. Общий стоматологический статус Пар од онтологическое обследование. Оценка прикуса. Рентгенографическое исследование. Выявление отложений. Проще говоря, все болезни пародонта являются инфекционными заболеваниями и возникают в результате борьбы между защитными силами организма и влиянием бактериального налета. Каждый отдельный фактор только модифицирует влияние болезнетворного или защитного агента. |