Пародонтологическая Азбука. Пародонтологическая Азбука
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Состояние здоровья Оценка состояния здоровья включает сбор медицинского и стоматологического анамнеза. Медицинский анамнез Сначала, медицинский анамнез собирают в виде письменной анкеты. После этого анкету необходимо проанализировать вместе с пациентом, чтобы получить разьяснения по всем интересующим обе стороны вопросам. В этот момент наиболее подходящее время для проведения медицинских консультаций при наличии состоянии, которые могут повлиять на развитие заболевания пародонта и/или ход лечения. Отчет о консультации доктора другой специальности предпочтительно получить в письменном виде, а не по телефону. Медицинский анамнез важен по трем основным причинам: 1. Выявление симптомов системных заболеваний в полости рта. Лейкемия, диабет, гормональные расстройства и другие болезни могут иметь симптоматику в ротовой полости. Внимательный диагност в дополнение к обеспечению правильного лечения может выявить состояния, имеющие большое значение для здоровья пациента в целом. 2. Некоторые системные состояния, такие как беременность, диабет, расстройства питания, гипертензия могут повлиять на реакцию организма на бактериальное раздражение. 3. Некоторые системные состояния могут привести к необходимости модифицировать активное и поддерживающее пар од онтологическое лечение. К таким состояниям относятся: аллергия, ревматическая лихорадка, сахарный диабет, эндокринные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, протезы клапанов сердца, лекарственное лечение (кортикостероиды, антикоагулянты), психологические проблемы, использование табачных изделий. Примером значения медицинского анамнеза для стоматологического лечения может служить риск развития эндокардита. Эндокардит встречается относительно нечасто и обычно развивается при возникновении бактериемии у пациентов с пороками сердца. Исключительно важно вовремя выявить пациентов с риском развития эндокардита. Некоторые хирургические и стоматологические процедуры, приводящие к нарушению целостности слизистой или контаминации тканей, могут привести к транзиторной бактериемии. Бактериемия редко продолжается более 15 минут. Любое зондирование или манипуляции с тканями десны, которые приводят к кровотечению (пар од онтологическое обследование, снятие отложений, сглаживание поверхности корня, кюретаж, лечение каналов, экстракция зубов, пар од онтологические операции), могут привести к транзиторной бактериемии, а та, в свою очередь, к бактериальному эндокардиту. Однако необходимо помнить, что в большинстве случаев эндокардит не является неотъемлемым следствием хирургического вмешательства. Лечение пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо проводить в сотрудничестве с лечащим врачом, предпочтительно кардиологом. Заключение лечащего врача в письменном виде следует постоянно хранить в карте пациента. Время от времени, несмотря на наличие у пациента с ревматической лихорадкой в анамнезе по заключению кардиолога он или она не имеет поражения клапанов или других осложнений. Такие пациенты иногда отказываются от антибактериальной терапии. Однако, исключительно важно, чтобы пациенты с ревматической лихорадкой в анамнезе были тщательно обследованы лечащим врачом до начала какого-либо стоматологического лечения. Еще раз обратите внимание на хранение заключения специалиста в письменном виде в карте пациента. Антибиотикопрофилактика пациентов группы риска рекомендована при выполнении стоматологических мероприятий, который могут привести к бактериемии. Американская Медицинская Ассоциация, Американская Кардиологическая Ассоциация и Американская Стоматологическая Ассоциация утвердили соответствующие режимы антибиотикопрофилактики (JAMA 1997; 1794-1801). Кардиологические состояния распределены по категориям степени риска развития эндокардита (высокий, средний, небольшой). Антабиотикопрофилактика рекомендована при проведении любых стоматологических процедур (включая рутинную профилактическую чистку), которые могут привести к кровотечению десны, у пациентов групп высокого и среднего риска. Поскольку альф а-гемолитический стрептококк (viridans) является микроорганизмом, наиболее часто вызывающим эндокардит после проведения стоматологического лечения, то антибиотикопрофилактика должна быть направлена именно против этого микр о ор ганизма. Более подробное обсуждение рекомендаций Американской Кардиологической Ассоциации (АКА) профилактики эндокардита можно найти в июньском номере за 1997 год JournalofAmericanMedicalAssociationили на интернет-сайте этой организации ( http ://www. americanheart. ore/ ). Американская Стоматологическая Ассоциация предложила более сжатую версию, с которой можно ознакомиться по адресу в интернете http ://www. ada. org/. Риск развития эндокардита у пациентов с различными протезами пока недостаточно ясен. Для определения необходимости проведения антибактериальной профилактики и ее режима до начала стоматологического лечения рекомендуется провести консультацию с лечащим хирургом пациента. Стоматологический анамнез До того как приступить к внутриротовому обследованию стоматолог должен собрать полный стоматологический анамнез. Клиницист должен иметь возможность оценить степень сотрудничества пациента, выяснить информацию о проведенном в прошлом стоматологическом лечении и его результате. Кроме того, важно определить какие методы самостоятельного ухода пациент использует в настоящее время, а также степень понимания пациентом его/ее стоматологических проблем (стомато ло гич е ский коэффициент интеллекта). Общее стоматологическое обследование Общее впечатление, полученное при проведении данного обследования, позволит выявить размеры проблемы. Необходимо определить и документировать следующие хар актеристики: 1. Состояние мягких тканей. По сути, это исследование направлено на выявление опухолевых заболеваний в полости рта. Однако необходимо обращать внимание на другие поражения, так как некоторые из них могут иметь грозные последствия, особенно, при выявлении на поздних стадиях. 2. Располооюение. Расположение челюстных дуг, морфологические нарушения прикуса, миграция зубов. Кариес. Локализация, тип и распространение. Реставрации. Качество реставрационных и ортопедических работ. Оценивают с точки зрения условий для скопления налета, трудностей при снятии отложений, наличия травматической окклюзии и чрезмерной консольной нагрузки. Кроме того, необходимо оценить степень вторжения реставраций в область «биологической ширины», прикрепленного эпителия и соединительнотканного прикрепления. Это может привести к ятр о генному повреждению пародонта. 5. Привычки. Например, курение, высовывание языка, бруксизм, скрежетание зубами. 6. Состояние пульпы, особенно у зубов со значительной потерей кости (особенно, когда такая потеря ассоциирована с наличием глубоких реставраций и/или вовлечением бифуркации). Взаимосвязь между состоянием пульпы и заболеваниями пародонта исключительно важна и может привести к изменению плана лечения. Синдром сломанного зуба может маскировать или вызывать патологию пульпы. Переломы, особенно жевательных зубов, встречаются достаточно часто. Об этом всегда нужно помнить при обнаружении глубоких и узких карманов. 7. Подвижность зубов. Этот симптом является наиболее важным диагностическим и прогностическим признаком. Некоторая мобильность считается нормальной и может варьироваться в течение суток в зависимости от диеты и нагрузки. Патологическая подвижность может бьпь вызвана несколькими основными причинами: a. Воспаление десны и пародонта. b. Парафункциональные жевательные привычки. c. Преждевременные окклюзионные контакты, d Потеря поддерживающей кости. e. Травматическая консольная нагрузка, оказываемая на опорные зубы сьемным протезом. f. Пар од онтологическое лечение, энд од оптическое лечение и травма могут приводить к возникновению подвижности. Подвижность зубов измеряют, оказывая нагрузку в вестибупярно-оральном направлении рукоятками двух инструментов. При описании мобильности, обычно, используют три степени (рис. 6-1): Степень 1 характеризуется появлением первых определяемых признаков подвижности превышающей нормальную. Степень 2 характеризуется общей подвижностью на расстояние приблизительно 1 мм. Степень 3 характеризуется подвижностью зуба на расстояние более 1 мм в любом направлении и/или подвижностью по вертикали. Уменьшения или устранения патологической подвижности можно достичь с помощью устранения или уменьшения влияния причинных факторов. Рисунок 6-1  Пар одонтологическое обследование Это обследование является наиболее важной частью диагностического процесса. В дополнение к визуальному обследованию и пальпации тканей пародонта необходимо использовать калиброванный пар од онтологический зонд, бифуркационный зонд, диагностическое зеркало, адекватный источник света, воздушный пистолет. На рисунке 6-2 представлен вариант документации полученных в результате парод онтологического обследования данных. 1. Цвет, форма и консистенция десны. Эти параметры определяют и документируют. Изменения перечисленных параметров могут являться признаками заболеваний пародонта, но не коррелируют с тяжестью заболеваний. Например, при одном и том же состоянии у одного пациента может быть выраженная гиперемия десны, а у другого минимальное изменение цвета. Более того, биопсия может показать более значительное повреждение у пациента с минимальным изменением цвета десны. Однако, наличие у десны «нормального» цвета обычно является признаком ее здорового состояния. 2. Кровоточивость и экссудация при зондировании. Эти клинические показатели указывают на активность заболевания, и их нужно обязательно документировать. Экссудация может быть спонтанной или возникать только при пальпации или зондировании. Кровоточивость и экссудация не являются показателями тяжести заболевания, но могут быть признаком изъязвления внутренней эпителиальной стенки кармана. Наличие кровотечения не является надежным признаком заболевания, однако, отсутствие кровотечения - очень надежный показатель здорового состояния десны. 3. Глубина карманов при зондировании. Измеряют от края десны в области всех зубов с помощью калиброванного зонда. Инструмент располагают как можно ближе к поверхности зуба и аккуратно вводят в бороздку или карман до достижения сопротивления. Вьивляют и документируют факты наличия кровоточивости, экссудации или поддесневого камня. Зонд проводят вдоль всей поверхности зуба, держа его параллельно длинной оси зуба. С каждой из сторон (вестибулярной и оральной) документируют результаты, полученные в трех точках: дистально, по средней линии и медиально (рис. 6-3). При наличии значительных отложений очень часто трудно измерить точную глубину кармана, поскольку камень препятствует введению зонда. Поэтому может быть необходимо провести снятие основного массива отложений до измерения глубины карманов. После чего проводят документирование полученных данных. 4. Отношение края десны к цемента-эмаяевому соединению {рецессия). Этот показатель документируют в виде непрерывной линии в карте. При отсутствии измерения этого параметра измерение глубины карманов становится бессмысленным. Например, карман глубиной 3 мм у зуба с рецессией 5 мм означает более значительную, чем 5 мм деструкцию аппарата прикрепления у зуба с гиперпластичной десной (рис. 6-4). 5. Отношение цементо-эмаяевого соединения ко дну кармана (уровень прихрепяения). Обязательно документировать этот показатель. Локализация дна кармана по отношению к ЦЭС влияет на прогноз относительно зуба больше, чем глубина кармана. Например, при наличии кармана глубиной 3 мм и рецессии 5 мм означает потерю прикрепления 8 мм, но карман глубиной 5 мм и отсутствие рецессии означает потерю прикрепления только 5 мм. Этот показатель особенно важен при сравнении уровня прикрепления на каждом из повторных визитов. Потеря прикрепления может быть индикатором активности заболевания. 6. Ширина зоны кератинизированной десны, отношение гяубины кармана к сяизисто-деснееому соединению, еяияние уздечек и мышечных прикреплений на край десны. Все эти показатели необходимо отметить и документировать. Относительно значения ширины зоны кератинизированной десны для здоровья существуют противоречивые мнения. Многие клиницисты считают, что при расположении края реставрации апикальнее десневого края зона прикрепленной десны должна составлять 2-3 мм. Однако есть сообщения о большом количестве клинических случаев, когда у пациентов с минимальной зоной кератинизированной десны или вообще без нее десны оставались здоровыми в течение длительного периода времени. 7. Вовлечение бифуркации в патологический процесс. Тщательное зондирование бифуркаций проводят с помощью бифуркационного зонда (например, бифуркационный зонд Nabor). Сложная анатомия в этой области затрудняет проведение обследования и лечения. Классификация дефектов с вовлечением бифуркации приведена в главе 18. Рисунок 6-3  Эпителиальное прикрепление f  l / Рисунок 6-4 РЕЦЕССИЯ ГИП ЕРПЛЛЗИЯ  Оценка окклюзии Поскольку окклюзия может повлиять на прогрессирование и тяжесть парод онтологического заболевания, необходимо оценивать состояние окклюзии у каждого из пациентов. Оценка окклюзии позволит лечащему врачу определить ее влияние на состояние пациента и решить вопрос о необходимости проведения коррекции окклюзии. Анализ окклюзии До окончательного определения роли окклюзии необходимо получить некоторые данные. Рисунок 6-6    ПОЛОЖЕНИЕ ОТКИНУВШИСЬ Первый контакт  ССоею ПОЛОЖЕНИЕ ПРЯМО Симптомы Окклюзионная травма часто протекает бессимптомно, но иногда сопровождается следующими состояниями. 1. Саднение (дискомфорт) при перкуссии и жевании. Часто ассоциировано с новыми реставрациями. При хронической окклюзионной травме боль может быть более выраженной и генерализованной. Болезненность и спазм жевательной мускулатуры. Застревание пищи, вызванное вклиниванием пищи под действием нагрузки, которую оказывают зубы-антагонисты. 4. Болезненность или дисфункция вис очно-нижне челюстного сустава, боль в области мышц лица. 5. «Расшатывание зубов», неопределенный дискомфорт и тенденция к скрежетанию или парафункции в области определенных зубов. 6. Повышенная чувствительность зубов к изменению температуры. Рентгенологические симптомы Радиография позволяет идентифицировать некоторые симптомы, характерные для окклюзионной травмы. 1. Изменение твердой пластины: a. Неровная толщина может быть связана с воздействием нагрузки. b. Выраженная окклюзионная нагрузка может привести к полной потере твердой пластины. 2. Изменение ширины пространства пародонтальной связки. Расширение может означать увеличение функции или травму пародонта. Расширение может быть компенсаторным, особенно, если твердая пластина утолщена или интактна. 3. Резорбция корня. Может возникнуть в результате чрезмерной нагрузки при проведении ортодоптического лечения, бруксизме или в результате реставрационной терапии. 4. Гиперцементоз. Может быть компенсаторным феноменом, направленным на увеличение противодействия окклюзионной нагрузке. 5. Остеосклероз. Симптомы, характерные для этого состояния, иногда могут быть обнаружены. 6. Угловая потеря кости и потеря кости в области бифуркаций. Предполагается, что потеря кости происходит под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки. 7. Перелом корня. Микроскопические изменения Различные функциональные состояния, включая окклюзионную травму, могут привести к гистологическим изменениям пародонта. 1. Изменения в результате недостатка функции: a. Расширение пространств в костном мозге. b. Тонкие и дезориентированные трабекулы. c. Узкое пространство пародонтальной связки, дезориентированные волокна, d Разрывы в слое цемента. 2. Изменения в результате чрезмерной нагрузки (в пределах физиологических значений): a. Пространства в костном мозге меньше нормальных. b. Плотные трабекулы. c. Широкое пространство пародонтальной связки. 3. Изменения в результате чрезмерной нагрузки на стороне сжимания (выше физиологических значений) a. Компрессия пародонтальной связки. b. Геморрагия и гематома. c. Тромбоз. d Компрессионный некроз. e. Ишемический некроз и разрывы стенок сосудов. f. Гиалинизация. g. Резорбция прилегающей части альвеолярного отростка, начиная с костного мозга, п. Резорбция цемента, i. Резорбция корня. 4. Изменения в результате чрезмерной нагрузки на стороне растяжения (выше физиологических значений) a. Расширение пространства пародонтальной связки. b. Геморрагия и гематома. c. Тромбоз, гиалинизация. d Гипертрофия альвеолярного отростка е. Гиперцементоз. Разрывы цемента и пародонтальной связки появляются при значительном повыш енииокклюзионнойнагрузки Прогноз Проявление патологических изменений под действием травматической окклюзии зависит от приспособительной способности пародонта. Некоторые факторы могут повлиять на приспособительную способность пародонта: 1. Возраст пациента. Приспособительная способность выше в молодом возрасте. 2. Воспаление десны. Воспалительный процесс может ускорить потерю альвеолярной кости и усугубить эффект окклюзионной нагрузки на пародонт. 3. Системные состояния. Такие состояния замедляют заживление, а, значит, ухудшают способность пародонта приспособиться к окклюзионной нагрузке. 4. Количество сохраненного альвеолярного отростка. Потеря поддерживающей кости может привести к тому, что нормальная окклюзионная нагрузка станет травматичной. Чем меньше количество оставшейся кости, тем ниже приспособительная способность пародонта. 5. Нагрузка. a. Направление. Наиболее травматичной является нагрузка, направленная вне длинной оси зуба (консольная нагрузка). b. Распределение. Нагрузка более травматична, если она распределена на небольшое количество зубов. c. Продолжительность. Более продолжительное действие нагрузки (например, при бруксизме) потенциально более деструктивно. d. Интенсивность. Стоматолог должен всегда помнить о том, что вне зависимости от направления, распределения, продолжительности, периодичности и интенсивности нагрузка может считаться травматичной только тогда, когда она вызывает деструктивные изменения пародонта или стоматогнэтической системы. |