Пародонтологическая Азбука. Пародонтологическая Азбука
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Чистка проксимальных поверхностей Снятие налета с интерпроксимальных поверхностей играет исключительно важную роль для здоровья пародонта. Перевал (седловидное углубление между в е стибулярным и оральным сосочками) представлен некератинизировэнной десной. В результате этого обстоятельства область перевала подвержена бактериальному повреждению и распространению патологического процесса. Анатомия седла и форма десны в межзубных промежутках способствует скоплению и пролиферации налета. Не существует зубных щеток (включая электрические), способных эффективно устранять налет из межзубных промежутков. Зубная нить и шнур (с обработкой воском и без) Многие пациенты, услышав термин «зубная нить», сразу вспоминают кусочки пищи, застрявшие между зубов. Не имея информации, пациенты не понимают концепции чистки проксимальных поверхностей. Пациентов нужно проинструктировать о том зачем, как и какое приспособление использовать. Зубная нить и шнур - с покрытием воском или без него одинаково эффективны для чистки проксимальных поверхностей. Тип используемой нити определяется индивидуальными условиями каждого пациента, например, характером контактов, реставрациями, расположением зубов и мануальными способностями. Невощаная зубная нить рекомендована пациентам с ровными контактами, в то время как вощаная нить показана пациентам с неравномерными межзубными участками. Существуют нити с вкусовыми добавками, с фтором, с пищевой содой. Относительно недавно на рынке появились некоторые нити с тефлоноподобным покрытием. Использование зубной нити может быть чревато некоторыми опасностями для пациента. Резкое «проваливание» нити в области контакта может травмировать сосочек. Подобной травмы можно избежать, держа руки близко друг к другу, и используя очень короткий участок нити, что улучшает контроль. Кроме того, можно перемещать нить вперед-назад в области контакта, одновременно оказывая давление в апикальном направлении. На рисунке 8А показаны специальные инструменты для применения зубной нити пациентами, которым трудно манипулировать нитью пальцами. Некоторые пациенты предпочитают связывать концы зубной нити вместе, а затем ослаблять натяжение, натянув ее на пальцы. Такая методика улучшает способность пациента контролировать нить. У пациентов с шинированными зубами чистка межзубных поверхностей сильно затруднена. Нить можно продеть в пространство между зубами с помощью одного из специальных приспособлений, например показанного на рисунке 8-5. Удаление зубной нити прямо в окклюзионном направлении способно нарушить фиксацию реставраций при наличии плотных контактов. Подобной проблемы можно избежать, потянув за один из концов нити, или удаляя нить через контакт в латеральном направлении, а не в окклюзионном. При работе нить плотно прижимают к поверхности зуба и немного обхватывают его (рис. 8-6). После этого проводят нитью вверх и вниз вдоль поверхности зуба, снимая налет с плоских или выгнутых поверхностей. Трудности возникают при наличии вогнутых или недоступных межзубных поверхностей (рис. 8-7). Для снятия налета в таких участках необходимы другие приспособления. Супер фло с с ом называют разновидность зубной нити. Суперфлосс имеет на одном конце плотный участок, который легко продеть под мостом или ортодоптической проволокой. Оставшаяся часть нити невощеная с небольшим отрезком из губкоподобного материала. Рисунок 8-4 Рисунок 8-5  РИСУНОК 8-6  Рисунок 8-7  Свафевит Марлевые полоски шириной 1 или 0,5 дюйма особенно эффективны для снятия налета с проксимальных поверхностей, прилегающих к участкам адентии, или с дистальных поверхностей последних моляров. Средства для чистки межзубных промежутков (резиновые, пластиковые и деревянные) Для чистки межзубных поверхностей могут быть использованы инструменты с резиновыми или пластиковыми кончиками. Пластиковые кончики довольно жестки и способны нанести травму и вызывают дискомфорт. Некоторые стоматологи считают. что такие инструменты следует использовать только при наличии здоровой десны, как показано на рисунке 8-8. Кроме того, инструменты с пластиковыми кончиками можно использовать для осуществления гигиены в области обнаженных бифуркаций. Некоторые стоматологи рекомендуют использовать эти инструменты для чистки зубодесневой бороздки, «обводя» каждую бороздку вдоль ее контура. Зубочистки и другие средства с деревянными кончиками для чистки межзубных промежутков при правильном обучении могут быть успешно использованы многими пациентами. Неправильное применение может привести к травме сосочков. Некоторые пациенты встречаются с трудностями при работе зубочистками в боковых отделах челюстей, однако зубочистки удобно носить с собой, и их использование быстро становится привычкой. Закругленные зубочистки очень удобно применять, фиксируя их в специальном держателе (рис. 8-9). Одним из таких приспособлений является Peri о-Aid. Зубочистку смачивают слюной, после чего, проводя по поверхности зубов вдоль края десны, снимают налет и остатки пищи С помощью зубочисток можно «отполировать» вестибулярные, язычные/небные и проксимальные поверхности всех зубов. Зубочистки очень удобны при чистке бифуркаций, краев коронок и областей рецессии. Зубочистками можно втирать в поверхность зуба фтор содержащие или обезболивающие средства. Для использования жестких приспособлений для чистки межзубных поверхностей необходимо наличие некоторых навыков и желания. Эффективность всех инструментов с жесткими кончиками заключается скорее в удалении налета, чем в стимуляциид е сны. Рисунок 8-8  Рисунок 8-9 Средства для чистки труднодоступных областей Зубные щетки с щетинками в виде пучка очень эффективны и хорошо в о спринимаются пациентами. Такие щетки показаны и для чистки зубов в области открытых бифуркаций (рис. 8-10), вогнутых поверхностей, при наличии неровного десневого края, скученных зубов, для чистки язычной и небной поверхностей зубов, областей эрозии и абразии, а также вокруг коронок и мостов. Пациентам рекомендуют проводить щеткой вдоль контура десны, направляя щетинки в сторону десны и задерживая щетку в области межзубных промежутков, что позволяет щетинкам проникнуть в межзубное пространство и под десну. Каждым из труднодоступных участков занимаются индивидуально. Электрические зубные щетки с щетинками в виде пучка специально предназначены для работы в труднодоступных участках и в области межзубных промежутков. Электрическая щетка с вращающейся головкой при изменении ее формы (после удаления щетинок во втором и третьем ряду) тоже может быть использована в этих областях. Межзубные ершики представляют собой маленькие спиралевидные щетки, напоминающие миниатюрную щетку для чистки бутылок, прикрепленную к рукоятке (рис. 8-11). Ершики могут быть в виде конуса или цилиндра. Такие щетки используют при наличии относительно широких пространств между зубами, широких контактов и вогнутых поверхностей зуба для удаления налета, который невозможно удалить с помощью зубной нити. Ершик вводят в межзубный промежуток и перемещают в орально-вестибулярном направлении. Такие щетки особенно полезны при проведении пар од онтологического ухода, наличии имплантатов и ортод оптических конструкций. В области имплантатов следует использовать ершики с тефлоновым покрытием проволки. Рисунок 8-10  Рисунок8-11  Ирригаторы для полости рта Ирригаторы для полости рта с пульсирующей или непрерывной подачей воды считаются полезным дополнением к зубным щеткам для пациентов с плохой гигиеной, ортодоптическими приспособлениями или при наличии фиксирующих шин или повязок после ортогнатических хирургических вмешательств. Ирригаторы не могут устранить прикрепленный налет, а, значит, не способны заменить зубные щетки и средства для чистки проксимальных поверхностей. Есть данные, говорящие о том, что ирригирующие устройства способны изменить характер зубного налета посредством снижения его токсичности. Влияние этого эффекта на состояние здоровья полости рта определено не до конца, за исключением пациентов, которые проводят поддерживающую пар од онтологическую терапию. Исследования показывают, что использование пульсирующих ирригаторов устраняет количество подвижных форм бактерий в карманах глубиной 3 мм и снижает количество этих микроорганизмов в карманах глубиной до 6 мм. Ирригаторы эффективно удаляют слабо прикрепленные остатки пищи из участков, недоступных для зубной щетки, например, при наличии ортодоптической проволоки, мостов, имплантатов. Ирригаторы помогают обеспечивать здоровое состояние десны, поскольку позволяют сместить неприкрепленную и подвижную микрофлору при наличии карманов до 6 мм. Многоцентровое многонациональное исследование показало целесообразность использования ирригаторов в качестве дополнительных средств у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. В том же исследовании было показано, что подцесневая ирригация при проведении поддерживающего пар од онтологического лечения способствует лечению гингивита и устранению кровоточивости при зондировании. Специальные поддесневые насадки, предназначены для доставки раствора под десну. Поддесневое введение подобных насадок значительно легче. В некоторых исследованиях была показана возможность проникновения раствора на 7-10 мм под десну. Данные некоторых исследований показывают высокую эффективность подцесневой ирригации антимикробными препаратами, особенно хлоргексидином, для устранения воспаления десны. При использовании ирригаторов может развиться транзиторная бактериемия. Эффект такой транзиторной бактериемии у здоровых пациентов не известен, однако следует с осторожностью применять поддесневую ирригацию у пациентов с риском развития бактериального эндокардита. Вероятность развития транзиторной бактериемии существует при использовании всех приспособлений для снятия налета. Ополаскивающие средства В прошлом ополаскивающие средства для полости рта рассматривали только в качестве отдушек, освежающих дыхание. Считалось, что ополаскивающие средства обладают незначительным лечебным эффектом или не обладают им вообще. В настоящее время существует большое количество антимикробных средств, некоторые из которых позволяют предотвращать образование надцесневого налета и развитие гингивита. Такие ополаскиватели являются хорошим дополнением для пациентов с недостатком мотивации, а также при недостатке или отсутствии физической способности осуществлять гигиену. Ополаскивающие средства для полости рта можно разделить на две большие группы. Средства первого поколения подавляют образование налета и развитие гингивита приблизительно на 20-50% при использовании 4-6 раз в день. Такие средства обладают низкой связываемо стью или не имеют ее совсем. Связыв аемо стью называют способность антимикробного препарата связывать анионные группы на поверхности зуба, на слизистой полости рта и на поверхности бактерий, что способствует высвобождению активных агентов и увеличивает эффективность самого препарата. Средства второго поколения подавляют образование налета и развитие гингивита на 70-90% при использовании 1 -2 раза в день и обладают связыв аемо стью, которая продолжается в течение 12-18 часов или дольше. Listerine, С ер ас о 1 и Scope считают препаратами первого поколения, поскольку практически не способны связывать анионные группы. Из всей группы Listerine (и его аналоги) является единственным безрецептурным средством, которое было одобрено ADA (Американская Стоматологическая Ассоциация), поскольку его применение позволяет в значительной степени подавлять образование налета и развитие гингивита. Listerine и его аналоги являются производными фенола и содержат в качестве активных ингридиентов три основных вида масел: тимол, ментол и эвкалиптол. Средство содержит 27%» алкоголя, а вариант Listerine с од душкой содержит 21%» спирта. При использовании препаратов пациенты могут испытывать чувство жжения. Может возникнуть некоторое потемнение зубов, но это происходит редко. Ополаскивающие средства, содержащие 0,12% хлоргексидина, одобрены ADA и связывают анионные остатки в течение 12-18 часов. Такие средства можно прибрести по рецепту врача. В ходе большого количества исследований с использованием хлоргексидинсодержащих средств было доказано, что в настоящее время хлоргексидин является самым эффективным агентом для подавления образования налета и лечения гингивита (на 35-45%). К побочным эффектам применения хлоргексидина относят: потемнение зубов и композитных реставраций, небольшое увеличение формирования наддесневого камня и извращение камня. Активность хлоргексидина снижается в присутствии крови и гнойного отделяемого, а также остатков зубной пасты. После чистки зубов зубной пастой перед использованием хлоргексидинсодержащих средств рекомендуется проволоскать рот чистой водой. Средства для полоскания полости рта перед чисткой щеткой Некоторые ополаскивающие средства используют непосредственно перед чисткой зубов щеткой. Считается, что они ослабляют фиксацию налета и, таким образом, повышают эффективность чистки зубов. Такие ополаскивающие средства содержат детергенты. Большое количество проведенных краткосрочных и долгосрочных исследований показывает отсутствие преимуществ при использовании подобных ополаскивателей. ОБУЧЕНИЕ МЕТОДИКАМ УСТРАНЕНИЯ НАЛЕТА Есть много способов обучения пациентов эффективным методам самостоятельной гигиены полости рта. Нет одной методики, которая подходит всем пациентам или которой мог бы обучить каждый стоматолог. Существует ряд фундаментальных принципов, которые могут быть применены к каждому пациенту. Ниже перечислены некоторые из них. 1. Старайтесь предельно упростить инструкции. Помните, что профилактика образования налета зависит от индивидуальных мануальных навыков. Чем сложнее методика, тем больше навыков необходимо для ее выполнения. 2. Не нагружайте пациента за одинраз. Значительно лучше постепенно знакомить пациента с новыми методами понемногу в течение более длительного периода времени, чем заставить его/ее запомнить и научиться выполнять целый список манипуляций, который может показаться слишком запутанным. 3. Подбадривайте пациента. Поскольку каждый человек обладает индивидуальными способностями, то не каждый из них может с первого раза научиться адекватно осуществлять профилактику скопления налета. Дальнейшая помощь и поддержка позволяет почти всем пациентам получить достаточную мотивацию для осуществления лучшей самостоятельной гигиены. Однако не следует прощать недостатка желания со стороны пациента. Необходимо отличать недостаток желания, которое нужно стимулировать, от недостатка навыков, которые нужно отрабатывать. 4. Продолжайте наблюдение и обучение. Вне зависимости от того, насколько хорошо пациент осуществляет самостоятельную гигиену после первой программы обучения, для поддержания ее высокого уровня необходимо регулярно проводить профессиональную оценку качества самостоятельного ухода. 5. Используйте индивидуальный подход. Несмотря на возможность научить определенной методике всех пациентов, не все они имеют одинаковые проблемы. Скученность зубов или большие промежутки между ними, длина клинических коронок, наличие фиксированных реставраций, ограничение физической дееспособности - вот лишь некоторые из факторов, которые необходимо учитывать. Будьте готовы изменить методики и использовать средства, способные улучшить профилактику образования налета. И, наконец, не пытайтесь научить пациента предлагаемой вами методике, если используемые им или ей способы самостоятельной гигиены полости рта достаточно эффективны. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня Jane Amme Снятие отложений и сглаживание поверхности корней являются основными этапами всех видов парод онтологического лечения. Механическая обработка зуба обычно включает снятие отложений и сглаживание поверхности корня. Очень часто бывает трудно разделить эти методики и определить, где заканчивается снятие отложений и начинается сглаживание корней. Снятие отложений Базовая методика, при выполнении которой инструментами с поверхности корня снимают камень, налет, аккумулированные материалы и пятна. Обработка корня Сглаживание поверхности корня - это методика, предназначенная для удаления цемента или поверхностного дентина, измененных в результате заболевания. В настоящее время термин «детоксикация корня», больше соответствующий задачам терапии, вытесияет часто неверно интерпретируемый термин «сглаживание корня». Детоксикация корня - это процедура, направленная на освобождение поверхности корня, вовлеченной в патологический процесс, от налета, цемента, поверхностного дентина, контаминированных токсинами микроорганизмов. Детоксикацию корня можно провести с помощью механических, химических средств или их комбинации. В настоящее время изучается целесообразность использования химических средств для детоксикации поверхности корня. Некоторыми примерами подобных средств являются глюконат хлоргексидина (Peridex?), фторид олова, бетадин, гидрохлорид тетрациклина. В будущем возможно появление новых более эффективных средств для детоксикации поверхности корня (см. главу 12). Научное обоснование обработки корня Наддесневал область Задача заключается в создании поверхности зуба, которая не будет способствовать скоплению налета, и обеспечении условий для адекватной самостоятельной гигиены. Для создания чистой и гладкой наддесневой поверхности зуба применяют методики снятия отложений и полировку. Поддесневал область Цель обработки корня состоит в создании чистой и детоксифицированной поверхности корня, что приводит к следующему: Уменьшение патологического влияния токсинов со стороны корня на пародонт. Создание биологически приемлемой для адаптации тканей и образования нового прикр епленияпов ерхно стикорня. ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ Знания анатомии корня и владение основными навыками использования инструментов являются обязательными требованиями при снятии отложений и сглаживании поверхностей корней. Успех пар од онтологической практики базируется на правильном применении инструментов при снятии отложений и сглаживании (детоксикации) корней. Основными группами инструментов являются сканеры, кюреты, рашпили, звуковые и ультразвуковые скалеры. Отложения могут быть удалены инструментами любой из перечисленных групп. Однако основными инструментами для детоксикации корня являются кюреты, поскольку кюреты наиболее эффективно удаляют отложения и вызывают наименьшую травму твердых и мягких тканей. С помощью ультразвуковых и звуковых скалеров можно эффективно провести детоксикацию корней, особенно при использовании насадок новой формы. Однако для получения доказательств эффективности новых насадок необходимо проведение дальнейших исследований. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРОД ОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ Пародото. ни ическии зонд и зонд Nab or Для определения уровня прикрепления у пациентов с гингивитом или пародонтитом недостаточно наличия одних только рентгенограмм. Единственным объективным методом определения глубины пародонтальных карманов и уровня прикрепления является использование пар од онтологического зонда. Кроме того, зонд используют для выявления кровоточащих участков. Пар од онтологические зонды бывают разных по размерам и форме видов, односторонние или двусторонние с различной маркировкой и цветовой кодировкой. Зонд Nab or предназначен для работы в области бифуркаций. |