Пародонтологическая Азбука. Пародонтологическая Азбука
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Контроль гемостаза Количество кровопотери во время пар од онтологической операции варьируется. Исследования показали, что кровопотеря может составлять от 16 до 592 мл за одно вмешательство. Средний объем кровопотери составляет приблизительно 24 мл. Обычно, у здорового взрослого человека симптомы гипотонии возникают при потере более 1 литра крови. Однако прогнозируемая потеря 500 мл крови может потребовать восполнения жидкости. Кровотечение во время операции может быть остановлено простым надавливанием влажной марлевой салфеткой непосредственно в области кровотечения. При выполнении лоскутной операции кровотечение можно остановить, адаптировав лоскут и оказав на него давление влажной марлевой салфеткой/Давление на лоскут должно быть достаточным для преодоления капиллярного или артериального давления, но недостаточно большим, чтобы не травмировать ткани. Во многих случаях значительное кровотечение возникает в межзубных участках после формирования лоскута. Кровотечение обычно останавливается сразу после удаления гранулематозной ткани. Кровотечение из костных каналов может быть остановлено посредством сдавливания (скалывания) прилегающей кости в сторону источника кровотечения металлическим инструментом. При отсутствии возможности остановить кровотечение надавливанием, можно использовать некоторые препараты. Полоски оксигенированной цецятяозы (Sergicel), импрегнированной тромбином, можно аккуратно установить над кровоточащей областью. Такие полоски можно устанавливать несколько раз по мере их резорбции в течение короткого периода времени. Другим эффективным гемостатическим агентом является микрофибриллярный коллаген (MCH-Avitene). Этот материал представляет собой сухой стерильный напоминающий вату комок, который наносят сухим пинцетом в кровоточащую область. Микрофибриллярный коллаген резорбируется и не вызывает никаких реакций со стороны прилегающих тканей. Не рекомендуется использовать в качестве гемо статического средства аппликации адреналина. Адреналин легко проникает в системный кровоток пациента и может привести к значительному повышению кровяного давления, сердечной аритмии и, возможно, фибрилляции желудочков. Местное применение адреналина может привести к возникновению острых угрожающих жизни состояний. Кровотечение должно быть остановлено до нанесения повязки. Гемо статический эффект пар од онтологических повязок не очень высок, кроме того, повязка не оказывает достаточного давления на ткани. Помните о необходимости создания минимального кровяного сгустка при попьпке достижения нового прикрепления. Этого можно достичь, оказав в течение 2-3 минут небольшое давление на лоскут или трансплантат смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой до нанесения пар од онтологической повязки. Когда пациент покидает операционную, в области операции не должно быть никакого кровотечения. Ушивание раны Качество ушивания раны исключительно важно для успеха вмешательств, направленных на достижение нового прикрепления, или при использовании костных материалов. Дизайн лоскута должен быть таким, чтобы способствовать максимальному сопоставлению краев раны в межзубных участках. Необходимо стараться максимально сохранить межзубные сосочки, чего можно достичь, выполнив фестончатый разрез (рис. 11-3). Для улучшения сопоставления краев раны можно провести ограниченный обьем остеопластики в межзубных участках (рис. 11 -4а и 11 -4Ь). Рисунок 11-3  1»Н» Рисунок 11-4   Наложение швов Ушивание выполняют для: Обеспечения адекватного сопоставления краев раны. Адаптации тканей. Контроля гемостаза. Устранения послеоперационной боли. Как указано выше, плотное сопоставление краев раны необходимо для достижения успешного результата при попьпке создания нового прикрепления или при проведении костной подсадки. При проведении слизисто-десневои хирургии точное наложение швов исключительно важно для удержания тканей в желаемом положении. При наложении швов необходимо следовать определенным базовым принципам: 1. Используйте минимальное количество швов для достижения необходимого результата 2. При наложении швов используйте достаточное натяжение для сопоставления краев раны, но не слишком большое, так как это может привести к некрозу лоскута Чрезмерное натяжение может привести к тому, что нить порвет лоскут. По возможности накладывайте швы в области кератинизировэнной десны. Старайтесь делать достаточный захват ткани иглой, чтобы предотвратить разрыв лоскута нитью. С одинаковым успехом можно применять различные шовные материалы. Ни один из шовных материалов не обладает всеми необходимыми характеристиками. При проведении пар од онтологических операций наиболее часто используют монофиламентные материалы и шелк. Необходимо выбирать наименее тонкую нить, подходящую для проводимого вмешательства. Для большинства пар од онтоло гич е ских операций рекомендуется пользоваться стерильными атравматичными материалами (толщиной 4-0 или 5-0) с обратно режущей или колющей иглой 1/2 или 3/8. Можно предпочесть одну из многих методик наложения швов. Наиболее часто используют следующие способы: узловой шов, обвивной шов, непрерывный шов и матрацный шов. 1. Узловой шов. Узловой шов может быть использован почти при всех лоскутных манипуляциях и пересадке десневых трансплантатов. Основным показанием к его использованию является необходимость оказания одинакового натяжения на оба края раны, например, при наложении швов в межзубных участках (рис. 11-5). 2. Обвивной шов. Обвивной шов обхватывает зуб и используется в основном в тех случаях, когда формирование лоскута проводили только с одной стороны зуба и фиксация лоскута к десне с противоположной стороны нежелательна. Такие швы часто являются подвешивающими, то есть удерживают лоскут коронально, например, при латеральном смещении лоскута (рис. 11 -баи 11 -бЬ). 3. Непрерывный шов. Непрерывный шов напоминает обвивной. Его используют при проведении операции в области нескольких зубов, но с формированием лоскута только с одной из сторон. Вариант такого шва - двойной непрерывный шов -может быть использован при формировании лоскутов с обеих сторон (язычной и вестибулярной) (рис. 11 -7 аи 11 -УЬ). 4. Матрацный шов. Матрацный шов (вертикальный или горизонтальный) позволяет расположить шовный материал вдали от края лоскута. Такой шов часто используют для сопоставления краев раны в межзубных участках над костным материалом, при попытке достижения нового прикрепления или при смещении лоскутов (рис. 11 -8а, горизонтальный матрацный; рис. 11-8Б, вертикальный матрацный). Рисунок 11-5. Узловой шов   Рисунок 11 -6А Обвивной шов.      Рисунок 11-6В. Обвивной шов.  1. ^ 2.   Рисунок 11 -7 А Непрерывный шов.   Рисунок 11-7В. Непрерывный шов  Рисунок 11-8. А, Горизонтальный матрацный шов. В, Вертикальный матрацн шов   Повязки на рану Пар од онтологические повязки после операции используют по трем основным причинам. Защита раны. Обеспечение комфорта пациента. Помощь в удержании лоскутов в нужном положении. Наиболее часто используют два вида повязок: с содержанием оксида цинка и эвгенола и с содержанием оксида цинка без эвгенола. Повязка без эвгенола более популярна. Более того, в последнее время стало достаточно сложно приобрести повязку с эвгенолом. Многие стоматологи считают, что вообще нет необходимости использовать пар од онтологические повязки после операции. В настоящее время на рынке существует большое количество пар од онтологических повязок. Работать с ними нужно, соблюдая инструкции производителя. До начала работы с материалом необходимо смазать перчатки. Повязку скатывают в виде небольших роликов, приблизительно соответствующих длине области операции. Повязку наносят поверх операционного поля, чтобы прикрыть ею апикальную треть коронки и всю область операции. Повязка не должна распространяться на переходную складку или дно полости рта. В межзубных участках на повязку аккуратно надавливают ватным аппликатором. Нужно избегать попадания повязки под лоскут. Необходимо использовать минимальное количество материала, но достаточное для полного закрытия операционного поля. Повязку оставляют в полости рта на 1 неделю. После удаления повязки область под ней очищают и промывают теплой водой или слабым раствором перекиси водорода. Все кусочки пар од онтологической повязки, застрявшие в десне или межзубных промежутках, необходимо удалить. Нужно тщательно обследовать все поверхности зуба на предмет выявления и удаления налета, камня или оставшихся кусочков повязки корональнее края десны с помощью адекватной полировочной повязки. Проводят инструктаж пациента по самостоятельной гигиене. Основным критерием для повторного нанесения повязки является обеспечение комфорта пациента и его (ее) способность устранить налет без повреждения тканей. В идеале, в течение первого месяца после операции пациент должен каждую неделю приходить к стоматологу для полировки зубов и удаления налета. При проведении операций с подсадкой костных материалов или трансплантацией лоскута удобно использовать повязки на желатиновой основе, например Stomahesive. Этот материал обладает хорошей стабильностью и рассасывается через 24-48 часов. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Инструктаж после операции Пациенту необходимо предоставить послеоперационные инструкции в письменном виде. Эти инструкции должны быть тщательно изучены пациентом до того, как он (она) покинет стоматологическую клинику. Инструкции могут быть предложены индивидуально для каждого пациента. Пациентам, подвергшимся пар од онтологической операции, можно предложить рекомендации представленные на рисунке 11 -9. Рисунок 11-9 ИНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАР ОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Прочтите настоящие инструкции. Следование им позволит снизить дискомфорт и вероятность развития ослооюнений. 1. КРОВОТОЧИВОСТЬ. Небольшая кровоточив ость может иметь место в течение первых 24 часов после операции, но при наличии выраженного кровотечения немедленно свяжитесь с нами. 2. ОТЕК. Некоторая отечность является НОРМАЛЬНЫМ следствием хирургического вмешательства. Во избежание возникновения отека Вам будет предоставлен пакет со льдом. Вам нужно прикладывать пакет со льдом к щеке в области операции в течение следующих 2-3 часов на 15 минут с перерывами по 15 минут. 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Принимайте медикаменты, соблюдая рекомендации врача. При приеме лекарственных средств нельзя употреблять алкогольные напитки или другие медицинские препараты без разрешения врача. Запивайте таблетки целым стаканом воды или сока, что позволит избежать тошноты. При возникновении тошноты и при отсутствии улучшения позвоните нам. 4. ЖИДКОСТЬ. Принимайте большое количество жидкости в течение следующих нескольких дней. НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СОЛОМИНКУ!!! 5. ДИЕТА. Вы можете принимать любую комфортную пищу, например супы или иную мягкую пищу, в течение нескольких следующих дней. 6. АКТИВНОСТЬ. В течение нескольких дней после операции постарайтесь снизить активность. Избегайте бега или высоких нагрузок. 7. ЧИСТКА. Чистый рот заживает быстрее! Проводите чистку аккуратно, стараясь не повредить ткани в области операции. 8. ПОЛОСКАНИЕ ПОЛОСТИ РТА. Для поддержания гигиены аккуратно полощите рот теплой водой после каждого приема пищи. Нет необходимости добавлять в воду соль. При использовании любого средства для полоскания рта соблюдайте инструкцию. 9. ИЗБЕГАЙТЕ курения и приема алкоголя в течение 72 часов после операции или дольше! 10. ПОВЯЗКА. При использовании пар од онтологической повязки она должна находиться в полости рта в течение 1 недели. Несколько кусочков могут отломиться, но это НЕ является проблемой. Если повязка ослабла, свяжитесь со своим стоматологом. 11. ШВЫ При наличии швов их удаление проводит стоматолог во время Вашего повторного визита через 7-14 дней. 12. ПРОБЛЕМЫ При возникновении каких бы то ни было проблем свяжитесь с доктором по телефону Дополнительные инструкции Осложнения в послеоперационном периоде Хотя кровотечение и потеря фиксации повязки происходят редко, они, тем не менее, остаются наиболее распространенными осложнениями в послеоперационном периоде. Если пациента беспокоит кровотечение, повязку следует удалить. Источник кровотечения выявляют, аккуратно удаляя сгустки, которые могут его скрывать. Обычно, кровотечение может быть ликвидировано простым надавливанием в течение 5 минут смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой. Если кровотечение не останавливается, можно повторить процедуру. Инъекция в область кровотечения анестетика с адреналином в концентрации 1:50,000 эффективно прекращает кровотечение. Если перечисленные выше методы не позволяют остановить кровотечение, в качестве гемостатических агентов можно использовать оксидированную глюкозу (Surgicel) или микр о фибриллярный коллаген (Avitene). Неконтролируемое кровотечение, скорее всего, вызвано патологией системы свертывания крови, что требует проведения исследования факторов свертывания. Следует спросить пациента о приеме аспирина. Если проблема заключается в ослаблении фиксации повязки, то старую повязку нужно удалить и нанести новую. Значительный отек, выраженная болезненность, гноетечение и лихорадка являются симптомами инфекционного процесса, лечение которого нужно проводить как можно более активно. При проведении пар од онтологических операций инфекционные осложнения возникают редко. Однако если это происходит, необходимо назначить адекватный антибактериальный препарат (пенициллин, эритромицин или другой). После удаления пар од онтологической повязки может возникнуть гиперчувствительность корней. Чаще всего это происходит в результате недостаточного устранения налета. Варианты устранения гипер чувствительности представлены в главе 22. Поскольку в последнее время больший акцент делается на улучшение самостоятельной гигиены и достижение нового прикрепления, гипер чувствительность корней встречается редко. ОГРАНИЧЕНИЯ ХИРУРГИИ Пар од онтологическая хирургия не всесильна. С ее помощью можно обеспечить доступ к подлежащим тканям и восстановить утерянные ткани пародонта. Хирургическое лечение является важной частью пар од онтологической терапии только при условии выполнения операции мотивированному, сотрудничающему пациенту опытным, знающим клиницистом. 12 |