Патфиз. Патофизиология кислотно-основного равновесия. Патофизиология кислотноосновного равновесия Основные показатели кислотноосновного состояния крови
 Скачать 76.93 Kb.
|
|
Клиническая картина кетоацидоза
В редких случаях при сахарном диабете может развиваться лактоацидоз, который может осложниться гиперлактацидемической комой. Вследствие гипоксии, а также на фоне приема бигуанидов при сахарном диабете в организме могут создаваться условия для большего расходования гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. При этом происходит торможение ресинтеза молочной кислоты в гликоген и пировиноградную кислоту. Концентрация молочной кислоты в крови значительно возрастает, а пировиноградной кислоты- понижается. Это изменяет нормальное соотношение между лактатом и пируватом (норма 12:1) в сторону значительного преобладания лактата. Возникает лактоацидоз, при прогрессировании которого развивается кома. Сознание обычно сохранено, иногда спутано. Характерна бледность кожных покровов, снижение тонуса скелетной мускулатуры. Пульс малый, частый, АД снижено. У больных возникают тошнота, рвота, боли в животе, двигательное беспокойство, дыхание типа Куссмауля, запаха ацетона в вдыхаемом воздухе нет. Отмечается относительно невысокая гипергликемия и глюкозурия. Диабетическая кома развивается постепенно. При острых инфекциях, нарушений мозгового и коронарного кровообращения кетоацидоз может развиться очень быстро. При осмотре больного в состоянии кетоацидотической комы обращают на себя внимание следующие признаки: - кожа сухая, холодная,шелушащаяся, со следами расчесов и фурункулов, тургор снижен; - язык и слизистая оболочка полости рта сухие, язык покрыт грязно-коричневым налетом, с отпечатками зубов по краям; - черты лица заострены, глаза глубоко запавшие; глазные яблоки мягкие за счет дегидратации; - тонус скелетной мускулатуры снижен; - дыхание глубокое, шумное- Куссмауля, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. - в коме у больных полностью утрачено сознание, чувствительность, снижены рефлексы. Кетоацидотическая кома может протекать атипично с преобладанием признаков поражения сердечно-сосудистой системы; органов пищеварения; почек и головного мозга. Желудочно-кишечная форма кетоацидоза. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта практически всегда имеют место при кетоацидозе. Повторная рвота усугубляет нарушение водно-электролитного баланса. У некоторых больных в стадии прекомы появляется интенсивная боль в животе, как правило, без четкой локализации, нарастающая, с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины (диабетический ложный острый живот). При этом наблюдается диспептический синдром различной степени выраженности: от нечастой рвоты слизью и желчью до неукротимой рвоты большим количеством жидкости кофейного цвета, что воспринимается как желудочное кровотечение. Симптоматика «острого живота» и нейтрофильный лекоцитоз, который наблюдается в это время, отчетливые признаки интоксикации заставляют думать об острой хирургической патологии: остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка, паралитической кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, остром панкреатите и т.д. Правильно назначенное лечение кетоацидоза за 4-5 часов приводит к исчезновению признаков «диабетического живота». Кардиоваскулярная форма кетоацидоза. Сердечно-сосудистая форма кетоацидоза чаще встречается у больных в пожилом возрасте. Ведущим клиническим проявлением является тяжелый коллапс со значительным снижением как артериального, так и венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом разнообразными нарушениями ритма, цианозом и похолоданием конечностей. В патогенезе этой формы ведущую роль играет гиповолемия со значительным уменьшением объема циркулирующей крови, снижением сократительной способности миокарда в связи с атеросклерозом венечных сосудов и острой метаболической кардиопатией, а также парез периферических сосудов, уменьшение их чувствительности к сосудосуживающему влиянию прессорных аминов. Наступает глубокое расстройство кровообращения на микроциркуляторном уровне с диссеминированным внутрисосудистым микротромбообразованием. При данной форме кетоацидотической комы особенно часто развиваются тромбозы коронарных и легочных сосудов, а также сосудов нижних конечностей. Почечная форма кетоацидоза. Почечная форма комы обычно развивается на фоне длительно существующего СД и диабетической нефропатией. Кетоацидоз сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Эти изменения в моче в сочетании с азотемией, нейтрофильным лейкоцитозом иногда заставляют дифференцировать кетоацидотическую кому с уремической. Почечная форма диабетической комы: АД, почечного кровотока анурия острая почечная недостаточность диабетический гломерулосклероз. Энцефалопатическая форма кетоацидоза. Наблюдается у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом мозговых сосудов. При кетоацидозе в связи с гиповолемией, ацидозом, нарушением микроциркуляции наступает декомпенсация хронической цереброваскулярной недостаточности. Это проявляется симптомами поражения головного мозга: ассиметрией рефлексов, гемипарезом, появлением односторонних пирамидных знаков. Лечение кетоацидоза приводит к улучшению мозгового кровообращения и постепенному уменьшению церебральная симптоматики. Лабораторные данные при кетоацидозе - глюкоза крови- 25-40 ммоль/л; - кетоновые тела до 500 мкмоль/л; - ацетон в моче резко положителен; - рН крови 7,0- 7,35; - общий анализ крови- лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ. Механизмы компенсации при метаболическом ацидозе. - уменьшение концентрации ионов водорода за счет вне- и внутриклеточных буферных систем, легких и почек ↓ в плазме содержания бикарбоната вследствие истощения бикарбонатного буфера. Респираторная компенсация при метаболическом ацидозе. Метаболический ацидоз приводит к стимуляции как центральных, так и периферических хеморецепторов, контролирующих дыхание, приводя к увеличению альвеолярной вентиляции. Это повышение вентиляции начинается в течение 1-2 часов и достигает максимума через 12-24 часа. Оно характеризуется в большей степени дыхательного объема (МОД), нежели повышения частоты дыхания,и может, если ацидемия тяжелая, достигать максимума до 30 л/мин (в норме составляет 5-6 л/мин). Повышение концентрации протонов вызывает стимуляцию дыхательного центра, развивается гипервентиляция и тахипноэ, рСО2 внеклеточной жидкости снижается до тех пор, пока не станет достаточным для выравнивания Н 2СО 3/НСО3 .При снижении рН менее 7,2 может развиваться дыхание Куссмауля. Однако дыхательная компенсация не может полностью нормализовать концентрацию протонов, так как именно высокий уровень Н+ стимулирует дыхательный центр. Кроме того, усиленная работа дыхательной мускулатуры способствует дополнительному образованию углекислого газа. В случае несостоятельности респираторных механизмов (заболевания органов дыхания, нарушения центральной регуляции дыхания и д.р.) быстрая компенсация невозможна, развивается тяжелый смешанный ацидоз с резким увеличением рН и почти неизмененным содержанием бикарбоната. Почечный механизм компенсации метаболического ацидоза влючается спустя 16-18 часов от начала воздействия повреждающего фактора. Механизм направлен на усиление экскреции протонов и играет важную роль только у больных с неизмененной функцией почек. В почках усиливаются процессы ацидо- и аммониогенеза, а также восполнения дефицита бикарбоната плазмы за счет его образования и реабсорбции. Усиленная реабсорбция ионов бикарбоната приводит к активной экскреции хлора, развивается гипохлоремия. В печени активируется процессы дезаминирования аминокислот, вовлекаются в метаболизм лактат и пируват, тем самым уменьшается уровень кислореагирующих продуктов. При метаболическом ацидозе органические анионы накпливаются одновременно с эвивалентным количеством ионов водорода. Так, при диабетическом кетоацидозе накапливаются ацетоацетат и β- гидроксимасляная кислота, при лактоацидозе накапливается лактат. При этом электронейтральность поддерживается за счет снижения количества бикарбоната. Существенное увеличение анионного интервала наблюдается при отравлениях метанолом, этиленгликолем. Большинство видов метаболического ацидоза возникает в результате снижения уровня бикарбоната плазмы без соответствующего повышения концентрации ионов хлора, что сопровождается повышением АИ. В то же время при почечном канальцевом ацидозе, связанном с потерей бикарбоната, происходит повышение в плазме ионов хлора, и АИ будет в пределах нормы. Поэтому расчет АИ имеет диагностическое значение. Хотя в клинических условиях причину метаболического ацидоза можно установить с помощью обычных анализов, тем не менее расчет АИ может быть полезен при анализе комплексных нарушений КОС. Анионный интервал в дифференциальной диагностике нереспираторного ацидоза: снижение анионного интервала (<8 ммоль/л): гипоальбуминемия (снижение неизмеряемых анионов; множественная миелома (увеличение неизмеряемого катионного парапротеина IgG ). повышение неизмеряемых катионов (гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипермагниемия, интоксикация литием); повышение анионного интервала (> 12 ммоль/л): присуиствие неизмеряемых метаболических анионов; диабетический кетоацидоз; алкогольный кетоацидоз; молочно-кислый ацидоз; голодание почечная недостаточность; присутствие лекарственных или химических анионов; интоксикация салицилатами; интоксикация метанолом; интоксикация этиленгликолем; нормальный анионный интервал (8-12 ммоль/л): потеря бикарбонатов; диарея; потеря панкреатического сока; илеостомия (неадаптированная); накопление хлоридов; почечный канальцевый ацидоз; парентеральное питание (аргинин и лизин). Лабораторные показатели метаболического ацидоза: снижение pH плазмы; уменьшение значений pCO2, АВ, SB, BB; сдвиг ВЕ в отрицательную сторону; резкое снижение рН мочи (ниже 4,0); гиперкалиемия (в начальной стадии), сменяющаяся в последующем гипокалиемией; гипохлоремия гипернатриемия. Несмотря на различные причины возникновения метаболического ацидоза, специфические различия изменений показателей КОС отсутствуют. Терапия метаболического ацидоза направлена на: устранение причин его возникновения и уменьшение концентрации протонов.Она включает, прежде всего, устранение причин, приводящих к дыхательной гипоксии ( борьба с гиповентиляцией, оксигенотерапия, вспомогательное дыхание, при необходимости- интубация и перевод больного на ИВЛ). борьба с расстройствами кровообращения (ликвидация гиповолемии, анемии, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, лечение сердечной недостаточности). Внутривенно вводят щелочные растворы: бикарбонат натрия, лактат натрия,лактасол, трисамин, ацесоль. Бикарбонат применяют при тяжелом ацидозе (рН ниже 7,1) для улучшения сократимости миокарда и повышения утилизации лактата. Однако, поскольку бикарбонат натрия активирует фосфофруктокиназу,то при его применении возможно парадоксальное усугубление ацидоза за счет увеличения продукции лактата. Экзогенный ацидоз Экзогенный ацидоз возникает при употреблении некоторых лекарственных препаратов и отравлениях. Наиболее частыми причинами экзогенных ацидозов являются: инфузии большого количества растворов с рН ниже 7,0; отравления салицилатами; хлоралгидратом; суррогатами алкоголя; этиленгликолем; длительное употребление кислых продуктов. Значение рН некоторых инфузионных растворов
Назначение растворов для парентерального питания может приводить к метаболическому ацидозу под действием двух механизмов: Эти растворы содержат избыток катионоактивных аминокислот, таких как аргинин и лизин. При утилизации этих аминокислот образуются ионы Н. К этому добавляются протоны, образуемые серосодержащими аминокислотами в растворе для инфузий. У истощенных пациентов при назначении парентерального питания может развиваться гипофосфатемия, приводя к падению фасфатов,и, следовательно, экскреции титруемых кислот. В этом случае нагрузка ионами Н+, связанная с метаболизмом назначенных протеинов, компенсируется неэффективно, что повышает вероятность развития ацидоза. Метанол и этиленгликоль превращаются в кислые метаболиты, метанол- в муравьиную кислоту, этиленгликоль- в глиоксиловую и щавелевую кислоты. Отравление метиловым спиртом и салицилатами активирует также продукцию молочной кислоты, способствуя развитию лактоацидоза. Некоторые сахара, применяемые для парентерального питания ( фруктоза), также могут вызвать лактоацидоз. Токсичность салицилатов Салицилаты являются потенциальным источником метаболических кислот. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) быстро превращается в организме в салициловую кислоту. Токсичность данной кислоты связана с ее способностью проникать через мембраны и входить в клетки мозга. Для салицилатного аниона клеточные мембраны менее прницаемы, что и определяет меньшую токсичность. Салицилаты проникают через гемато-энцефалический барьер и напрямую стимулируют дыхательный центр, вызывая гипервентиляцию и респираторный алкалоз. Почки вступают в компенсацию, секретируя повышенные количества НСО3-, К+ и Na+,внося, таким образом, вклад в развитие метаболического ацидоза. Для лечения интоксикации салицилатами используется ощелачивание плазмы. При ощелачивании внеклеточной жидкости, отношение салициловой кислоты к салицилату существенно уменьшается, приводя к перемещению ацетилсалициловой кислоты из клеток во внеклеточную жидкость по градиенту концентрации. Интоксикация метанолом и этиленгликолем Накопление метанола и этиленгликоля в организме приводит к образованию метаболических ( муравьиной,щавелевой,молочной,глиоксиловой) кислот и вызывает метаболический ацидоз. И метанол, и этиленгликоль увеличивают анионный интервал. Метанол (древесный алкоголь) является компонентом шеллака (природного лака), лака, антифризов и других коммерческих продуктов. Метанол может абсорбироваться через кожу, всасываться в желудочно- кишечном тракте или инголяционно через легкие. Летальной может быть как небольшая, так и значительная доза, не превышающая 30 мл. Симптомы и метаболический ацидоз с высоким анионным интервалом обычно проявляются через 12-36 часов после употребления вовнутрь метанола, что обусловлено накоплением его метаболитов, главным образом муравьиной кислоты и формальдегида (реакция катализируется алкогольдегидрогеназой). Ранние жалобы включают слабость, тошноту, головную боль и снижение зрения, затем возможна прогрессия с развитием слепоты, комы и смерти. При исследовании глазного дна можно выявить жировое перерождение сетчатки являющееся следствием отека сетчатки. Этиленгликоль- растворитель, содержащийся в большом количестве промышленных товаров: от антифризов до очищающих средств (ковровых покрытий, полов). Летальная доза составляет приблизительно 100 мл. Этиленгликоль быстро абсорбируется из кишечника, делая лечение с помощью промывания желудка неэффективным. Ацидоз возникает вследствие превращения этиленгликоля в организме в щавеливую, глиоксиловую и молочную кислоты под действием алкогольдегидрогеназы. Проявления интоксикации этиленгликолем многообразны: неврологические симптомы ( от возбуждения до комы), которые появляются в первые 12 часов; кардиореспираторные нарушения (тахикардия, отек легких); боль в брюшной полости; развитие почечной недостаточности, вызванной закупориванием канальцев кристаллами оксалатов (вследствие повышенной продукции солей щавелевой кислоты); Диагноз, заподозренный по анамнезу и возможному наличию в моче кристаллов оксалатов, имеющих форму иглы, может быть подтвержден обнаружением этиленгликоля в сыворотке крови. Фермент алкогольдегидрогеназа превращает метанол и этиленгликоль в токсичные метаболиты. Это тот же фермент, который принимает участие в метаболизме этанола. Поскольку аффинность алкогольдегидрогеназы к этанолу в 10 раз превышает сродство к метанолу и этиленгликолю, внутривенное или пероральное использование этанола как антидота при возникновении отравления метанолом и этиленгликолем вполне оправдано. Также используются инфузионная терапия (для увеличения объема внеклеточной жидкости) и гемодиализ. Другие токсины значительно реже приводят к метаболическому ацидозу. Вдыхание толуола (компонента растворителей красок), клея и трансмиссионных жидкостей может быть причиной развития метаболического ацидоза, главным образом через метаболизм гиппуровой кислоты. Однако, гиппуровый анион быстро фильтруется и секретируется и, таким образом, быстро выводится с мочой. В результате у пациента может быть выявлен минимально увеличенный или даже нормальный анионный интервал, иногда неверно трактующийся как возможное наличие почечного канальцевого ацидоза. Прием элементарной серы,используемой как средство народной медицины, ассоциировано с образованием серной кислоты. При этом нарушении анионный интервал остается нормальным, так как избыток сульфатов быстро экскретируется с мочой. Ингаляция хлора в газообразном состоянии приводит к продукции соляной кислоты, что вызывает ацидоз с нормальным анионным интервалом. |