Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ, ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) ОЖИРЕНИЕГипоталамо-гипофизарное ожирение отмечается у трети больных с патологической тучностью и связано с поражением гипоталамуса. Среди причин заболевания отмечаются: вирусные или бактериальные хронические инфекции, интоксикации, травма черепа, опухоли мозга, кровоизлияния, а также генетическая предрасположенность. Болезнь обусловлена дефектом ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит. Экспериментально показано: повреждение вентромедиальных ядер гипоталамуса сопровождается повышением аппетита и ожирением. Первичное поражение гипоталамуса также повышает аппетит, следствием чего является избыточное отложение жира, повышенное образование жира из углеводов. В прогрессировании заболевания участвуют и другие эндокринные железы. Для больных ожирением характерен гиперинсулинизм, увеличенное содержание в крови и ускоренное выделение с мочой кортикостероидов. Понижается в крови уровень соматотропина, участвующего в липогенезе. Ослабление гонадотропной функции гипофиза влечет за собой гипофункцию половых желез с клиникой гипогонадизма. Кроме эндокринных, для большинства больных ожирением характерны и метаболические нарушения (стойкая гиперлипидемия, изменение электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развивается ряд эндокринно-обменных расстройств, свойственных таким обменным заболеваниям, как сахарный диабет и атеросклероз. При специальных исследованиях определено: у больных ожирением плохие результаты глюкозотолерантного теста встречается в 7-10 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Вот почему в настоящее время ожирение рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета и атеросклероза. Следствие нарушения гипоталамической регуляция и перечисленных гормональных расстройств - смещение баланса между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процессов липогенеза.
АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА)Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм гипоталамического ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с гипогенитализмом. Болеют дети дошкольного возраста и подростки в пубертатном периоде. Если заболевание развивается у взрослых на почве травмы, воспаления или опухоли и сопровождается ожирением и вторичной генитальной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме. Частота заболевания одинакова у мальчиков и у девочек, но у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипоплазия. Причины - воспалительные или опухолевые процессы в гипоталамусе, лежащие в основе и других форм гипоталамического ожирения. Из острых патологий чаще отмечается вирусная инфекция (грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Следует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (энцефалит), родовых травмах, токсоплазмозе. Кроме вентромедиальных ядер, регулирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии поражаются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответственные за секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у больных отмечаются гипоплазия и атрофия половых желез, недоразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников. Перекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте нередко приводит к вторичному нарушению гипоталамической регуляции эндокринных желез и гипогонадизму.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТНесахарный диабет - заболевание, характеризующееся мочеизнурением, повышением осмолярности плазмы, возбуждающим жажду, и компенсаторным потреблением большого количества жидкости. Заболевание связано с недостаточностью вазопрессина, контролирующего реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона, где в физиологических условиях обеспечивается отрицательный клиренс "свободной" воды в масштабах, необходимых для гомеостаза, и завершается концентрация мочи. Существует ряд этиологических классификаций несахарного диабета. Чаще других используют разделение на центральный (нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недостаточной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и периферический. К центральным формам относится истинный идиопатический (семейный или приобретенный) несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте. В основе развития центральных форм несахарного диабета лежат воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения гипоталамо-гипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя доля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма разнообразны. Истинному несахарному диабету предшествует ряд острых и хронических заболеваний: грипп, менингоэнцефалит, ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей заболеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими инфекциями их причинная роль в возникновении несахарного диабета значительно уменьшается. Заболевание может возникать после черепно-мозговой (случайной или хирургической), психической травм, поражения электрическим током, переохлаждения, при беременности, вскоре после родов, абортов; у детей - после родовой травмы. Симптоматический несахарный диабет вызывается первичной и метастатической опухолью гипоталамуса и гипофиза, аденомой, тератомой, глиомой и (особенно часто) краниофарингиомой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной железы, щитовидной железы, бронхов. Известен также ряд гемобластозов - лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз, при которых инфильтрация патологическими элементами крови гипоталамуса или гипофиза обусловливает несахарный диабет. Последний сопровождает генерализованный ксантоматоз, бывает одним из симптомов эндокринных заболеваний (синдромы Симмондса, Шихана, гигантизма, адипозогенитальной дистрофии).
Вместе с тем у значительного числа больных (60-70%) происхождение заболевания остается неизвестным - "идиопатический" несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выделить генетический, наблюдаемый иногда в трех, пяти и даже семи последующих поколениях. Тип наследования как аутосомно-доминантный, так и рецессивный. Сочетание сахарного и несахарного диабета встречается чаще также среди семейных его форм. В настоящее время предполагают у ряда больных с идиопатическим несахарным диабетом аутоиммунную природу заболевания с поражением ядер гипоталамуса (подобно деструкции других эндокринных органов при аутоиммунных синдромах). Нефрогенный несахарный диабет более распространен у детей и обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы, амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюораном, литием) либо функциональным ферментативным дефектом (нарушения продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижение чувствительности к его эффекту). Гипоталамо-гипофизарные формы несахарного диабета с недостаточностью секреции вазопрессина могут быть связаны с поражением любого отдела гипоталамо-гипофизарной системы. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот факт, что для клинической манифестации необходимо поражение не менее 80% клеток, секретирующих вазопрессин, обеспечивают большие возможности внутренней компенсации. Существует, хоть и малая, вероятность несахарного диабета при поражениях в области воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути, идущие от ядер гипоталамуса. Недостаточность вазопрессина снижает реабсорбцию жидкости в дистальных отделах почечного нефрона и способствует выделению большого количества гипоосмолярной (неконцентрированной) мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/л) плазмы и жаждой, свидетельствующей о нарушении водного гомеостаза. В настоящее время установлено: вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и антинатрийурез. При недостаточности гормона, особенно в период обезвоженности, когда стимулируется также альдостерон, натрий задерживается в организме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмолярную) дегидратацию.
Вместе с тем у значительного числа больных (60-70%) происхождение заболевания остается неизвестным - "идиопатический" несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выделить генетический, наблюдаемый иногда в трех, пяти и даже семи последующих поколениях. Тип наследования как аутосомно-доминантный, так и рецессивный. Сочетание сахарного и несахарного диабета встречается чаще также среди семейных его форм. В настоящее время предполагают у ряда больных с идиопатическим несахарным диабетом аутоиммунную природу заболевания с поражением ядер гипоталамуса (подобно деструкции других эндокринных органов при аутоиммунных синдромах). Нефрогенный несахарный диабет более распространен у детей и обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы, амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюораном, литием) либо функциональным ферментативным дефектом (нарушения продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижение чувствительности к его эффекту). Гипоталамо-гипофизарные формы несахарного диабета с недостаточностью секреции вазопрессина могут быть связаны с поражением любого отдела гипоталамо-гипофизарной системы. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот факт, что для клинической манифестации необходимо поражение не менее 80% клеток, секретирующих вазопрессин, обеспечивают большие возможности внутренней компенсации. Существует, хоть и малая, вероятность несахарного диабета при поражениях в области воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути, идущие от ядер гипоталамуса. Недостаточность вазопрессина снижает реабсорбцию жидкости в дистальных отделах почечного нефрона и способствует выделению большого количества гипоосмолярной (неконцентрированной) мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/л) плазмы и жаждой, свидетельствующей о нарушении водного гомеостаза. В настоящее время установлено: вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и антинатрийурез. При недостаточности гормона, особенно в период обезвоженности, когда стимулируется также альдостерон, натрий задерживается в организме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмолярную) дегидратацию.
|