Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМАкромегалия - заболевание, обусловленное избыточной продукцией соматотропина. Проявляется усиленным ростом скелета, органов и тканей. Это заболевание аденогипофиза встречается одинаково часто среди мужчин и женщин преимущественно зрелого возраста (30-50 лет). При повышении продукции соматотропина у детей, когда еще не закрыты зоны роста, происходит пропорциональный рост скелета, органов и тканей (гигантизм). Акромегалия и гигантизм рассматриваются как заболевания одной природы, как возрастные варианты одного и того же процесса. В связи с постепенным развитием патология может длительное время протекать скрыто, поэтому установить ее причину нередко трудно. Описаны случаи возникновения заболевания после травмы, инфекции, после беременности и в климактерическом периоде. Особенно существенную роль играет инфекционный процесс в гипоталамусе. Являются ли перечисленные факторы причинами заболевания или только провоцирующими факторами, не всегда ясно. В последние годы большое значение придается наследственности, что подтверждается наличием семейной формы акромегалии. В основе патогенеза лежит повышенная продукция соматотропина ацидофильными клетками аденогипофиза на фоне аденомы гипофиза. Типичная и наиболее частая локализация аденомы - в области турецкого седла, но данная опухоль может развиваться из эмбриональных зачатков гипофиза и располагаться на задней части глотки или в клиновидной кости. Значительно реже избыточное образование соматотропина обусловлено не аденоматозом, а диффузной гиперплазией ацидофильных клеток. Гиперфункция аденогипофиза порой связана с первичным поражением гипоталамуса. Основной метаболический эффект соматотропина сводится к усилению синтеза белка. При его гиперсекреции наблюдается усиление анаболических процессов, проявляющихся интенсивным ростом костей скелета, увеличением объема мышц и внутренних органов (сплахномегалия).
В начале заболевания вероятна избыточная продукция других тропных гормонов гипофиза: тиро-, гонадо-, и кортикотропина, пролактина, с чем связывают повышение функции периферических эндокринных желез: половых, щитовидной и надпочечниковых. По мере роста опухоли гиперфункция аденогипофиза заменяется гипофункцией, что ведет к недостаточности периферических эндокринных желез. При опухоли значительных размеров (3-5 см в диаметре) появляются симптомы повышенного внутричерепного давления. Описаны случаи быстрого прогрессирования заболевания, причина - злокачественная аденома гипофиза. Интенсивно увеличиваясь, опухоль рано дает метастазы в кости черепа, грудной клетки, позвоночного столба. Гигантизм характеризуется ускоренным пропорциональным ростом подростков, т.е. лиц с незакончившимся физиологическим ростом. При гигантизме рост превышает верхние границы нормы, соответствующие данному полу и возрасту. Патологическим принято считать рост: 2 м у мужчин и 1,9 м у женщин. Болезнь встречается преимущественно среди мальчиков в препубертатном и пубертатном периоде. Основная причина гигантизма как и при акромегалии, - ацидофильная аденома гипофиза, секретирующая избыток соматотропина. Среди других причин отмечают инфекцию, травму, кровоизлияния, ведущие к гиперплазии ацидофильных, реже хроматофильных клеток. Повышенная продукция соматотропина ведет к интенсивному эпифизарного росту костей. Поскольку в подростковом периоде окостенение эпифизарных хрящей не окончено, происходит избыточный рост костей в длину. Стимулирующее влияние соматотропина распространяется и на мягкие ткани, а также на внутренние органы (спланхномегалия).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВВозрастание продукции кортикостероидов часто связано с гормонально-активными опухолями. Выделяют следующие их виды. 1. Альдостерома - опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает развитие первичного альдостеронизма. 2. Глюкостерома - продуцирует в основном глюкокортикоиды, формирует клинику синдрома Иценко-Кушинга. 3. Андростерома - продуцирует преимущественно андрогены, приводит к вирилизации у женщин. 4. Кортикоэстрома - выделяет эстрогены, вызывая феминизацию у мужчин. 5. Смешанные опухоли - глюкоандростерома и др. Глюкостерома характеризуется расстройством различной степени выраженности всех видов обменных процессов. Один из ранних признаков заболевания - нарушение жирового обмена, преимущественно в виде перераспределения жиров - климактерический горбик, относительное исхудание конечностей. Характерны также повышение артериального давления, жажда, появление на животе багровых полос растяжения. Нередко выявляется расстройство углеводного обмена с возможным развитием сахарного диабета. Отмечаются также гипокалиемия, явления остеопороза. Андростерома - вирилизирующая опухоль, выявляющаяся преимущественно у женщин, характеризуется избыточной продукцией андрогенов. Клинически заболевание проявляется вирилизацией разной степени. Типичны уменьшение подкожно-жирового слоя, увеличение мышечной массы, усиление роста волос на лице и конечностях, атрофия молочных желез, прекращение менструаций, вирилизация клитора. Кортикоэстрома - относительно редкая опухоль, продуцирующая эстрогены. Клинически проявляется у лиц мужского пола двухсторонней гинекомастией, феминизацией телосложения, нередко гипотрофией яичек. У больных отмечаются также выраженные признаки повышенной продукции глюко- и минералкортикоидов - ожирение, умеренная артериальная гипертония.
Альдостерома (первичный альдостеронизм, синдром Конна) в своей основе имеет гиперсекрецию альдостерона. Клинические проявления слагаются из тяжелых нарушений электролитного баланса, расстройств функций почек и артериальной гипертензии. Наряду с общей и мышечной слабостью отмечается жажда и повышенное мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог. Типична гипокалиемия, реже наблюдается гипернатриемия с повышением внутриклеточного натрия. ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ВРОЖДЕННЫЙ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)Генетически обусловленное заболевание, связанное с недостаточностью ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов. Повышенное выделение АКТГ приводит к усилению секреции в основном андрогенов. Наследственный дефицит фермента 20,22 - десмолазы нарушает синтез стероидов из холестерина в активные стероиды (альдостерон, кортизол и андрогены не образуются). Развиваются сольтеряющий синдром, глюкокортикоидная недостаточность, псевдогермафродитизм у особей мужского пола. Дефицит 3--ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних стадиях их образования. У больных формируется клиническая картина синдрома потери соли, также отмечаются проявления неполной маскулинизации наружных гениталий. Дефицит 17--гидроксилазы вызывает расстройство синтеза андрогенов, эстрогенов и кортизола, что приводит к половому недоразвитию. Гипертензия и гипокалиемический алкалоз связаны с повышенной секрецией кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона. Умеренный дефицит 21-гидроксилазы клинически проявляется "вирильным" синдромом. Продукция альдостерона и кортизола не нарушена. Повышенная продукция андрогенов ведет к маскулинизации у женщин и макрогенитосомии у мужчин. При полном блоке 21-гидроксилазы наряду с вирилизацией развивается синдром потери соли - потеря натрия и хлоридов с мочой. В тяжелых случаях имеет место острая надпочечниковая недостаточность; нередок эксикоз в связи с диареей и рвотой.
Дефицит 11--гидроксилазы ведет к увеличению количества 11-дезоксикортикостерона, обладающего высокой минералокортикоидной активностью, что вызывает задержку натрия и хлоридов; наряду с вирилизацией формируется гипертензия. При дефиците 18-оксидазы (нарушается синтез только альдостерона) формируется сольтеряющий синдром. ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬТяжелое состояние организма, клинически проявляющееся сосудистым коллапсом, резкой адинамией, нарушением сознания в условиях внезапного уменьшения или прекращения секреции кортикостероидов. Чаще острая недостаточность надпочечников развивается у больных с первичным или вторичным поражением надпочечников. Декомпенсация обменных процессов у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, возникающая в результате острых инфекций, травм, операций, тяжелой физической нагрузки приводит к развитию острой формы болезни (аддисонический криз). Острая недостаточность бывает и без предшествующей патологии надпочечников. Заболевание, вызванное тромбозом или эмболией вен надпочечников, носит название синдрома Уотерхауза-Фридериксена. Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне инфекций - менингококковой, пневмококковой или стрептококковой с развитием бактериемии, реже при поражении вирусом полиомиелита. У новорожденных наиболее частая причина апоплексии надпочечников - родовая травма, реже - инфекционно-токсические факторы. Острые кровоизлияния в надпочечники описаны при стрессах, сепсисе, ожогах, у больных СПИДом. В основе патогенеза острой надпочечниковой недостаточности лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации. В связи с отсутствием синтеза глюко- и минералокортикоидов происходит потеря натрия и хлоридов с мочой с последующим развитием дегидратации. Уменьшается объем циркулирующей крови, вероятно развитие шока. Нарушение обмена калия характеризуется его резким повышением в крови, межклеточной жидкости и в клетках. Избыток калия в сердечной мышце ведет к снижению ее функции. Неукротимая рвота, частый жидкий стул - проявления тяжелых расстройств электролитного баланса.
Выраженно нарушается и углеводный обмен: снижается содержание гликогена в печени и скелетных мышцах, повышается чувствительность к инсулину. Развитие гипогликемии может привести к гипогликемической коме. При недостатке глюкокортикоидов расстраивается и белковый обмен со снижением уровня мочевины - конечного продукта азотистого обмена. ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА)Выделяют первичную форму, связанную с поражением коры надпочечников, и вторичную - при нарушении секреции АКТГ гипофизом. К частым причинам первичного повреждения надпочечников относят аутоиммунные процессы, туберкулез, сифилис, грибковые инфекции, к более редким - сосудистые опухоли, метастазы, тромбоз вен и артерий. В последнее время отмечается рост аутоиммунных поражений надпочечников. Выявлено участие органоспецифических иммуноглобулинов М, нарушение иммунорегуляции в виде недостаточности Т-супрессоров либо расстройство взаимодействия Т-супрессоров и Т-хелперов. Снижение продукции гормонов коры надпочечников приводит к нарушению всех видов обмена в организме. Дефицит глюкокортикоидов способствует уменьшению запасов гликогена в печени и мышцах с последующим развитием гипогликемического состояния (адинамия, мышечная слабость). Угнетается также синтез белков в печени, увеличивается задержка воды в организме. В связи со снижением объема мышечной ткани уменьшается и масса тела. Типична гиперпигментация кожи и слизистых (проявление первичной надпочечниковой недостаточности). Довольно часто развивается гипотония. ФЕОХРОМОЦИТОМАГиперфункция мозгового слоя надпочечников отмечается преимущественно при гормонально-активных опухолях (феохромоцитома). Около 10% новообразований из хромаффинной ткани приходится на семейную форму заболевания с наследованием по аутосомно-доминантному типу. Патогенез определяется избыточной продукцией катехоламинов. Часто развивается гипертония. Существенное значение имеют также нарушения углеводного и белкового обмена. Поскольку хромаффинные клетки относятся к АПУД-системе, разнообразие клиники связано и со способностью их продуцировать другие амины и пептиды (серотонин, вазоинтестинальный пептид, АКТГ-подобный фактор). ОБЩИЙ АДАПТАЦИОННЫЙ СИНДРОМСтресс (напряжение) - неспецифическая реакция организма, возникающая под влиянием любых сильных раздражителей (стрессоров). При стрессе отмечается однотипность изменений в организме - в надпочечниках, тимусе, лимфатических узлах, составе крови и обмене веществ и происходит на уровне нервных, эндокринно-гуморальных, системных, органных, клеточных и субклеточных компонентов. Особое место при стрессе отводится катехоламинам (адаптационно-трофическое действие симпатоадреналовой системы). Они опосредуют на ранних этапах стресс-реакцию, обеспечивая легкодоступный источник энергии - глюкозу. Характерные особенности активации адренергических образований: быстрое реагирование и столь же быстрая инактивация их медиаторов; катехоламиновый химический сигнал воспринимается во всем организме. Симпатическая нервная система и мозговой слой надпочечников не всегда реагируют параллельно, т.е. каждый вид стресса имеет свои особенности. Симпатическая нервная система играет важную роль при ответе на охлаждение, физическую нагрузку. Мозговой слой надпочечников более важен при ответе на психические нагрузки, гипоксию, гипогликемию. При голодании отмечается активация мозгового слоя, но снижена активность симпатической нервной системы. Г. Селье (1936) - создатель учения об общем синдроме адапта- ции - основное значение придавал активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Стресс вызывает увеличение уровня глюкокортикоидов, они и повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям. Адаптационная роль глюкокортикоидов реализуется через следующие механизмы: 1) мобилизация энергетических и структурных ресурсов организма (в крови увеличивается содержание глюкозы, жирных кислот, аминокислот, нуклеотидов); 2) направленный транспорт мобилизованных ресурсов из неактивных систем в функциональную систему, осуществляющую адаптационную реакцию;
3) прямое или опосредованное влияние "стрессорных" гормонов на активность липаз, фосфолипаз, интенсивность ПОЛ, т.е. есть на основные процессы, обновления липидного слоя биомембран; 4) активирование аденилатциклазной системы клеточных мембран и увеличение концентрации в клетке главного естественного активатора - кальция; 5) анаболическая фаза стресса, проявляющаяся генерализованной активацией синтеза белка и формированием системного структурного следа и долговременной адаптации Переход адаптивной стресс-реакции в повреждающую определяется длительностью или чрезмерностью воздействия стрессора (переход эустресса в дистресс, по Г. Селье). Адаптационный синдром состоит из трех последовательных этапов: стадии тревоги, резистентности и истощения. Реакция тревоги заключается в быстрой мобилизации защитных сил организма и состоит в свою очередь из фазы шока и противошока. В фазе шока отмечается мышечная и артериальная гипотензия, гипотермия, гипогликемия, сгущение крови, эозинопения и повышение проницаемости капилляров. Активация катаболических процессов приводит к инволюции тимико-лимфатического аппарата, отрицательному азотистому балансу, язвенным поражениям слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Фаза противошока характеризуется повышением артериального давления, мышечного тонуса, содержания глюкозы в крови. В стадии резистентности при гипертрофии коры надпочечников выявляется активация глюконеогенеза и анаболических процессов. При длительном или чрезмерном воздействии стрессора адаптация нарушается, развиваются атрофия коры надпочечников, падение артериального давления, усиленный распад белков. Недостаточность адаптации или ее осложнения являются, по Г. Селье, причиной развития болезней адаптации (ревматизм, бронхиальная астма, болезни сердца, сосудов, почек).
При адаптации к многократному или продолжительному воздействию стрессоров снижается степень активации адренергических центров, рилизинг-факторов, выхода АКТГ и подъема концентрации катехоламинов и кортикостероидов, но отмечается более выраженная их активация при введении экзогенного АКТГ. Это - один из механизмов "терпения" и предупреждения стрессорных повреждений. В большей степени такие механизмы опосредуются через стресс-лимитирующие системы (ГАМК-ергическая, дофаминергическая и серотонинергическая системы головного мозга) и систему антикортикоидной защиты (повышение связывания транскортином). Важно также, что стадия рензистентности при относительно слабом стрессоре характеризуется повышением устойчивости не только к этому фактору, но и к ряду других. Регулярное воздействие слабых или умеренных раздражителей (с учетом индивидуальности) - физических нагрузок, холодного душа и многих других - повышает способность стресс-реализующих систем к адаптивным реакциям.
|