Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ГЛАВА 12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
В нефрологии - науке, изучающей физиологию и патологию почек, достигнуты в настоящее время значительные успехи. Данные, полученные при изучении почечных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях, помогли уточнить механизмы гомеостатических функций почек и их нарушения. Своего рода революцию в нефрологии произвело внедрение метода пункционной биопсии, роль которого трудно переоценить. Клинико-морфологический подход к изучению заболеваний почек позволил пересмотреть существующие представления в нефрологии. Роль структурного "полома" почечной ткани стала основополагающей в установлении нефрологического диагноза, при решении вопросов о прогнозе, методах лечения и контроле за терапией. Довольно широко применяются в нефрологии также термография, ультразвуковые исследования, радионуклидная ренография, сканирование и сцинтиграфия. Для лечения почечной недостаточности используется аппарат "искусственная почка". Трансплантация почки имеет огромное значение как для изучения проблемы тканевой совместимости, так и для разработки практических методов заместительной терапии. Как известно, структурно-функциональной единицей почки является нефрон. У него высокий уровень специализации. В составе нефрона выделяют почечный клубочек с капсулой Шумлянского-Боумена и систему почечных канальцев. В почке имеется 1,2-1,3 млн клубочков, каждый из них содержит около 50 капиллярных петель с анастомозами. Таким образом, почечный клубочек рассматривается как конгломерат петель капилляров. В его составе выделяют юкстамезангиальную и периферическую (мочевую) зоны. Периферическая часть капилляра покрыта гломерулярной базальной мембраной (ГБМ), слоем подоцитов и выпячивается внутрь мочевого пространства. Самая сложная и важная в функциональном отношении структура почечного капилляра - мезангий. Мезангиальный матрикс заполняет пространство между мезангиальной клеткой и перимезангиальной ГБМ. Небольшая часть мезангия располагается под эндотелием. При электронной микроскопии мезангиальный матрикс напоминает материал базальной мембраны и отличается от нее рисунком ткани и наличием пучков тонких волокон, заключенных в фиброзную сетку. Мезангиальный матрикс состоит в основном из микрофибрилл, образующих сильно переплетенную трехмерную сетку, и является важным компонентом сократительной системы мезангия. Последний выполняет скелетную функцию (роль ствола), а также он - сложная функциональная составляющая клубочка. Здесь заложены рецепторы, тесно связанные с юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА).
Итак, структура нефрона очень сложна и в высокой степени подчинена дифференцированной его функции. ОСОБЕННОСТИ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ ПОЧЕКВ почке выделяют два функционально различных круга кровообращения: большой (кортикальный) и малый (юкстамедуллярный). Кортикальный круг представлен сосудами коркового вещества (междольковые артерии, приносящие артериолы и "чудесная сеть" основной массы гломерул, выносящие сосуды и постгломерулярная капиллярная и венозная сети коры). Юкстамедуллярный, укороченный круг кровообращения, связан с особым строением и своеобразием функции ЮГА. Обычно до 90% крови протекает по кортикальному, а около 10% - по юкстамедуллярному пути. Почечный кровоток мало чувствителен к колебаниям системного артериального давления - в пределах систолического АД от 80 до 180 мм рт.ст. он остается постоянным. По современным представлениям, стабильный почечный кровоток - основа их гомеостатических функций почек. Падение АД ниже 60 мм рт. ст. ведет к прекращению процессов клубочковой фильтрации. Лимфатическая система почек функционально подчинена реабсорбционной работе канальцев и является вторым звеном почечной реабсорбции. Эта система осуществляет транспорт реабсорбированных компонентов, прежде всего белков и воды. За 1 мин в почках образуется 1 мл лимфы, т.е. столько же, сколько и вторичной мочи. Достаточный лимфатический дренаж обеспечивает как нормальную экскреторную (диуретическую) функцию почек, так и метаболизм почечной ткани. По своим функциональным характеристикам почки - важнейший орган гомеостаза. Они, в частности, участвуют в регуляции следующих процессов. 1. Поддержание постоянства объема жидкости, ее осмотической концентрации и ионного состава (основные параметры водно-солевого обмена). 2. Поддержание постоянства КОС. 3. Экскреция продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ (собственно выделительная функция).
4. Экономия или экскреция в зависимости от состава внутренней среды организма различных органических и неорганических соединений - глюкозы, аминокислот, ионов. 5. Метаболизм белков, липидов и углеводов. 6. Расщепление и выведение биологически активных веществ (включая и гормоны). 7. Инкреторная функция почек (неэкскреторная) связана с наличием ренин-ангиотензиновой системы, калликреин-кининовой системы, системы почечных простагландинов (А-1 и Е-2), системы витамина Д, эритропоэтинов и ингибиторов эритропоэза, а также с продукцией урокиназ - активаторов фибринолиза. В почках также выявлена продукция антипрессорного фактора Грольмана. Как же почки способны выполнять столь сложные гомеостатические функции? С помощью активных почечных процессов (клубочковая фильтрация, реабсорбция и секреция в почечных канальцах, синтез новых соединений). Клубочковая фильтрация - в 1 мин. через почки проходит около 1200 мл крови и образуется 120 мл фильтрата (у новорожденных - в 4 раза меньше, и только после 2 лет достигается уровень взрослых). В принципе процесс фильтрации обусловлен физическими факторами: гидростатическим капиллярным давлением, равным примерно 106 мм рт. ст., внутрипочечным давлением - 15 мм рт. ст. и коллоидно-осмотическим давлением крови - 26 мм рт. ст. Градиент давления - эффективное фильтрационное давление - составляет около 65 мм рт. ст. Существенно, что его постоянство поддерживается за счет миогенной регуляции кровотока в приносящей артериоле клубочка. Вещества с молекулярной массой до 5000 фильтруются беспрепятственно, при относительной молекулярной массе более 70 000 фильтрация через неповрежденный клубочек не происходит. Возрастание симпатической активности при испуге, боли, физических нагрузках, прогрессирующей сердечной недостаточности по-
вышает сопротивление в почечных сосудах и снижает почечный кровоток, а также клубочковую фильтрацию вследствие влияния катехоламинов на эфферентные артериолы. Каковы же нарушения процессов клубочковой фильтрации? Возможны как уменьшение, так и увеличение ее объема. Уменьшение наиболее клинически значимо, вероятно, из-за падения системного артериального давления (коллапс, шоковые состояния, сердечная недостаточность). В таких условиях снижается гидростатическое давление в приносящей артериоле клубочков, что ведет к уменьшению эффективного фильтрационного давления и к ограничению площади фильтрации. При шоковых состояниях дополнительное значение имеет и болевой компонент в снижении фильтрации. При нарушении сердечной деятельности наряду с падением гидростатического давления развиваются и застойные явления, что приводит к повышению внутрипочечного давления. В патогенезе снижения клубочковой фильтрации имеет значение и сужение почечной артерии в связи, например, со склеротическими нарушениями, поскольку при этом уменьшается объем почечного кровотока. Фильтрация снижается также при повышении онкотического давления плазмы крови, например, при обезвоживании или парентеральном введении белковых препаратов. Нарушения оттока мочи (стриктуры мочеточников или уретры, гипертрофия простаты, почечнокаменная болезнь), приводя к возрастанию внутрипочечного давления, также уменьшают фильтрацию. Имеет значение и повреждение фильтрующей мембраны при воспалительных и иммунных заболеваниях. При этом в связи с деполимеризацией основного вещества проницаемость возрастает с развитием гематурии и протеинурии, но последующее склерозирование выраженно снижает число активно функционирующих клубочков (уменьшение "рабочей поверхности" фильтрации).
Во всех случаях, когда уменьшается клубочковая фильтрация, снижается активность экскреторной функции почек и развивается ретенционная азотемия. Возможно также и увеличение объема клубочковой фильтрации. При лихорадке в связи с рефлекторным ограничением циркуляции крови на периферии тела возрастает почечный кровоток и соответственно фильтрация. Увеличение фильтрации, обусловленное падением онкотического давления, отмечается при введении большого количества жидкости в организм или при разжижении крови во время спадения отеков.
|