Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия

• Название: Патофизиология. Основные понятия
• Анкор: Ефремов Патофизиология. Основные понятия.doc
• Дата: 27.02.2018
• Размер: 1.21 Mb.
• Имя файла: Ефремов Патофизиология. Основные понятия.doc
• Тип: Учебное пособие; #16011
• страница: 39 из 53

ЖЕЛТУХИ

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые "ложные желтухи". Их основные причины:

1) окрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и др.);

2) окрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

А.И. Хазанов подразделяет желтухи следующим образом

1. Надпеченочные (гемолитические анемии).

2. Внутрипеченочные:

- паренхиматозно-микросомальные (синдром Жильбера);

- паренхиматозно-цитолитические (острые гепатиты, хронические активные гепатиты, обострение циррозов печени, "шоковая печень");

- паренхиматозно-экскреционные (синдром Дабина-Джон-

сона);

- паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный гепа-

тит с холестазом - тестостероновый);

- канализационно-холестатические (острый вирусный, алко-

гольный гепатиты с холестазом, первичный билиарный гепатит с холестазом, первичный билиарный цирроз печени).

3. Подпеченочные (канализационно-обструкционные).

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ (ЖЕЛТУХА)

Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он захватывается из крови печенью, где конъюгируется с глюкуроновой кислотой и далее выделяется в желчь. При патологии обмена желчных пигментов конъюгированный билирубин вновь появляется в крови в значительных количествах. В развитии гипербилирубинемий выявлено пять основных механизмов.

1. Избыточная продукция билирубина.

2. Уменьшение поглощения билирубина крови печенью.

3. Уменьшение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой.

4. Нарушение печеночной секреции конъюгированного билирубина в желчь.

5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов и/или желчных капилляров.

НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ

Наблюдается при:

- возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза или неэффективного эритропоэза;

- нарушении поглощения билирубина печенью;

- нарушении конъюгации билирубина в печени.

Повышенное образование билирубина вероятно при гемолизе или так называемой "шунтовой гипербилирубинемии".

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ОБМЕННЫЕ ГЕПАТОЗЫ (ФЕРМЕНТОПАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ)

К важнейшим наследственным желчным нарушениям секреции в печени конъюгированного билирубина относят синдромы Дабина-Джонсона и Ротора.

Синдром Дабина-Джонсона характеризуется мягкой, доброкачественной, хронической желтухой с конъюгированной гипербилирубинемией, билирубинурией и очень часто отложением черного пигмента в клетках печени. Черная окраска печени обусловлена отложением пигмента преимущественно в гепатоцитах, а также в незначительной степени и в купферовских клетках. Эта пигментация обусловлена накоплением в лизосомах полимерных метаболитов адреналина, поскольку желчная экскреция этих метаболитов нарушена.

Гипербилирубинемия отличается преобладанием конъюгированного билирубина (билирубиндиглюкуронид), а также некоторым ростом уровня неконъюгированного билирубина. Повышение доли неконъюгированного билирубина в плазме отражает падение клиренса билирубина плазмы и/или уменьшение печеночной деконъюгации билирубинглюкуронида.

Синдром Ротора характеризуется хронической умеренной конъюгированной гипербилирубинемией (концентрация билирубина - 34-85 мкмоль/л) но, в отличие от синдрома Дабина-Джонсона, не вызывает отложений пигментов.

За причину синдрома Ротора, наследуемого, как и синдром Дабина-Джонсона, аутосомно-рецессивно, принимается дефект печеночного поглощения билирубина и других органических анионов.

Синдром Криглер-Наджара наследуется по аутосомно-доминантному типу, причем мужчины болеют в 2-4 раза чаще. В патогенезе имеют значение:

- нарушение транспортной функции белков, доставляющих непрямой билирубин к гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов; к ним относятся глутатионтрансфераза, протеины Х и У.

- снижение функции ключевого фермента глюкуронирования - глюкуронилтрансферазы;

- некоторое снижение экскреции прямого билирубина из гепатоцитов.

Синдром Криглер-Наджара возникает у лиц с наследственным недостатком глюкуронилтрансферазы. Наблюдается нарушение преобразования в гепатоцитах других субстратов: кортикостероидов, салицилатов и др.