Патофизиология шока
 Скачать 122.07 Kb.
|
|
Глава 7 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ шОКА 7.1. шок. Этиологические факторы и классификация Шок в переводе на русский язык означает удар, толчок. Предложено более ста определений понятия «шок». Однако подобно определениям понятия «болезнь» нет четкой общепринятой формулировки шока. В связи с этим различные авторы используют разнообразные принципы классификации шока. Так в ряде работ предложена следующая классификация различных типов шока: 1. Рецепторный шок: а) психический; б) болевой; в) электриеский. 2. Травматический шок: а) при механической травме (операционный, раневой, геморрагический, при длительном сдавлении тканей; б) ожоговый. 3. Токсический шок: а) эндотоксиновый; б) экзотоксиновый; в) анафилактический; г) септический. 4. Ишемический шок: а) турникетный; б) при тромбозе или эмболии крупных сосудов. 5. Центрогенный шок, при повреждении (травма, эмболия, спазм сосудов) продолговатого и спинного мозга, гипоталамических центров, гипофиза. 6. Смешанные типы шока. С точки зрения особенностей этиологических факторов возможно выделить пять категорий шока: гиповолемический, кардиогенный, септический, нейрогенный и травматический. Несмотря на бесконечное разнообразие этиологических классификаций шока, они не отражают сути патологических изменений на клеточном, органном, системном уровнях. Независимо от характера и особенностей патогенного фактора, индуцировавшего развитие шокового состояния, выявляются общие закономерности в развитии шока. Последние характеризуются следующим: 1) выраженными расстройствами системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции; 2) недостаточностью оксигенации различных органов и тканей, что приводит к возникновению выраженных метаболических расстройств; 3) полиорганной функциональной недостаточностью; 4) расстройствами системы гемостаза. 94 Для шоковых состояний любого генеза свойствен прогрессирующий характер течения, требующий незамедлительного терапевтического или хирургического вмешательства. Обращает на себя внимание тот факт, что шок является результатом воздействия на организм чрезвычайных, стрессорных раздражителей, угрожающих гомеостазу, в связи с чем шоковое состояние является одним из частных случаев стресса, для которых также характерны стереотипные закономерности сдвигов нейроэндокринной регуляции метаболизма и функции различных органов и систем. Обобщая вышеизложенное, следует дать такое определение шока: шок — это состояние острой недостаточности регионарного кровотока и микроциркуляции, возникающее под влиянием стрессорных факторов, сопровождающееся выраженными расстройствами гормонального баланса, структуры и функции различных органов и систем, а также характеризующееся прогрессирующим течением. Наряду с классификациями шоковых состояний в зависимости от особенностей этиологического фактора предприняты попытки дать патогенетическую классификацию шока, в которой акцентируется внимание на трех инициирующих механизмах развития патологии: 1. Центральный дефицит: а) поражение миокарда (инфаркт, травма, миокардит); б) внутреннее расстройство наполнения желудочков (желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии; в) наружное расстройство наполнения желудочков (гемоперикард, гемопневмоторакс, перикардит); г) нарушение опорожнения желудочков (массивная эмболия легкого). 2. Дефицит волемии: а) кровотечения (наружные, внутренние); б) плазморрагия (ожоги, окклюзии, панкреатиты); в) дегидратации (рвота, понос). 3. Дефицит вазомоторного тонуса: а) спинномозговая анестезия и лечение ганглиоплегическими средствами; б) анафилаксия; в) отравление нейрососудотропными веществами. В настоящее время используется следующая этиопатогенетическая классификация шоковых состояний, которая, по существу, идентична вышеприведенной и акцентирует внимание на трех основных индуцирующих факторах развития шока — дефиците объема циркулирующей крови, сердечного выброса и патологии базального сосудистого тонуса. 1. Гиповолемический шок, в основе которого лежит наружная или внутренняя кровопотеря, плазмопотеря — при ожогах, повреждении тканей, кишечной непроходимости. 2. Кардиогенный шок, связанный с уменьшением минутного объема крови как следствие нарушения сократительной способности миокарда, в частности при инфаркте миокарда, миокардитах и т.д. При этом нередко нарушается насосная функция сердечной мышцы, возникают тяжелые нарушения сердечного ритма. Кардиогенный шок может возникать при тампонаде сердца, эмболии легочной артерии. 95 3. Септический, или инфекционно-токсический, шок. 4. Анафилактический шок. Таким образом, обобщая приведенные выше патогенетические классификации шока, необходимо выделить три основные формы шоковых состояний в соответствии с инициирующими механизмами развития: 1) гиповолемический, когда первичные механизмы развития включают в себя наружную или внутреннюю кровопотерю, плазмопотерю; 2) кардиогенный, в основе которого лежат первичное нарушение сократительной способности миокарда и резкое снижение сердечного выброса крови; 3) вазогенный, в основе которого лежит первичное повреждение сосудистой стенки, нарушение базального сосудистого тонуса. Останавливаясь на характеристике последней классификации шоковых состояний, необходимо отметить два обстоятельства: во-первых, многие виды шоковых состояний, начинаясь как кардиогенные, гиповолемические или вазогенные, по мере развития патологии, приобретают сложный механизм, характеризующийся динамическим взаимодействием всех трех патогенетических факторов. Во-вторых, так называемый вазогенный шок трудно отнести к классическим шоковым состояниям, для которых характерно повышение тонуса периферических сосудов на фоне первичной гиповолемии или снижения сократительной способности миокарда. В связи с этим вазогенный шок, в основе которого лежит снижение сосудистого тонуса, видимо, целесообразнее отнести к категории коллаптоидных состояний. Одной из частых форм шоковых состояний является травматический шок, нередко сочетающийся с геморрагическим. В связи с этим целесообразно детально остановиться на проблемах этиологии и патогенеза травматического и постгеморрагического шока, нередко взаимосвязанных в динамике развития патологии. 7.2. Травматический шок Прежде чем дать определение шока хотелось бы вспомнить общеизвестное выражение Deloyers: «Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение». Травматический шок — острая нейрогенная недостаточность периферического кровообращения, возникающая под влиянием чрезвычайного травмирующего фактора, сочетающаяся с фазными нарушениями деятельности центральной нервной системы, гормонального баланса, соответствующими метаболическими и функциональными расстройствами различных органов и систем. Травматический шок — это типовой эволюционно сформировавшийся, фазово развивающийся патологический процесс острого периода травматической болезни. Особенности клинических проявлений травматического шока, тяжесть его течения определяются в значительной степени характером травмы, индуцирующей развитие шока. В связи с этим необходимо отметить и разнообразие классификаций травматического шока, отражающих в основном характер травмы, ее тяжесть и локализацию. 96 Так, в ряде руководств травматический шок включает в себя следующие разновидности шока: - хирургический шок; - шок, вызываемый ожогом; - шок, вызываемый наложением жгута; - шок, вызываемый раздроблением; - шок, вызываемый ударной воздушной волной; - эндотоксиновый шок. Согласно другим авторам классификация травматического шока актуальна до настоящего момента и включает следующие разновидности травматического шока: 1) раневой, возникающий при тяжелых механических травмах, включающих компоненты болевого и психического видов шока. В зависимости от локализации травмы разделен на следующие формы: церебральный, пульмональный, висцеральный, при травме конечностей, при длительном сдавлении мягких тканей, при множественной травме; 2) геморрагический, возникающий при наружных и внутренних кровотечениях; 3) операционный; 4) смешанный. В динамике травматического шока большинство исследователей, начиная с Н.И. Пирогова, выделяют две стадии развития: эректильную (возбуждения) и торпидную (торможения), характеризующие, по существу, функциональное состояние центральной нервной системы. В случае неблагоприятного течения травматического шока в конце торпидной фазы наступает терминальное состояние. В терминальном состоянии в зависимости от характера и выраженности функциональных расстройств и характера клинических проявлений различают преагонию, агонию и клиническую смерть. Эректильная стадия шока возникает непосредственно вслед за воздействием травмирующего фактора; ее продолжительность составляет несколько минут, в связи с чем больные с травматическим шоком доставляются в стационар в торпидной стадии шока. Длительность торпидной стадии шока составляет, как правило, от нескольких часов до двух суток. Ведущими патогенетическими факторами травматического шока являются: интенсивная патологическая афферентация с различных рецепторных зон, в частности с болевых и тактильных рецепторов области травмы, психоэмоциональное стрессорное воздействие, быстро развивающаяся эндогенная интоксикация, уменьшение объема циркулирующей крови и, наконец, нарушение структуры и функции различных органов и тканей, характерные для так называемой полиорганной недостаточности при шоке. Касаясь патогенеза эректильной стадии шока, следует отметить общие закономерности формирования стрессорных реакций, к которым относится и травматический шок, обнаруженные еще Г. Селье и получившие подтверждение в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Как известно, формирующийся в процессе воздействия травмы на организм поток афферентной импульсации с различных интеро-, экстеро- и проприорецепторов распространяется по восходящим спинокортикальным путям не только в соответствующие центры коры головного мозга, но и прежде всего в ретикулярную 97 формацию ствола мозга, лимбическую систему. Активация ретикулярной формации ствола мозга сопровождается усилением восходящих и нисходящих активирующих влияний на кору головного мозга, центры продолговатого мозга, гипоталамические структуры, спинальные моторные центры, что и обусловливает развитие эректильной фазы шока. Характерными признаками эректильной фазы, развивающейся непосредственно вслед за действием травмирующего фактора, являются: общее речевое и двигательное возбуждение, бледность кожных покровов, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Усиление активирующих влияний на бульбарный сосудодвигательный центр приводит к кратковременному повышению нейрогенного сосудистого тонуса и соответственно — артериального давления. Неспецифическая активация бульбарного дыхательного центра в эректильной стадии шока проявляется развитием тахипноэ. Одновременно возникает активация гипоталамуса, структурно и функционально тесно взаимосвязанного с бульбарной ретикулярной формацией. Активация задних гипоталамических структур, включающих в себя высшие вегетативные центры симпатоадреналовой системы, влечет за собой каскад реакций, характеризующихся изменением нейрогуморальной регуляции деятельности ряда внутренних органов и систем. При активации симпатоадреналовой системы в эректильной стадии шока усиливаются положительные инотропный и хронотропный эффекты на сердце, возникают тахикардия, гипертензия. Одновременно развивается спазм приносящих сосудов почечных клубочков, что приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы, усиливается продукция ангиотензина-II, обладающего выраженным вазоконстрикторным эффектом. Активация передних и средних отделов гипоталамуса в эректильной стадии травматического шока сопровождается усилением продукции антидиуретического гормона супраоптическим ядром переднего гипоталамуса и секрецией его в системный кровоток, а также образованием так называемых либеринов, в частности кортиколиберина и тиролиберина. Последние гуморальным путем оказывают активирующее влияние на аденогипофиз и соответственно приводят к увеличению продукции адренокортикотропного и тиреотропного гормона. Однако следует отметить, что интенсификация продукции тиреотропного гормона при стрессорных воздействиях не является бесспорным фактом. Одним из важных звеньев адаптационных реакций, формирующихся уже в эректильной стадии шока, является активация освобождения пучковой зоной коры надпочечников глюкокортикоидов под влиянием адренокортикотропного гормона. Одновременно стимулируется и продукция минералокортикоидов клубочковой зоной коры надпочечников на фоне активации ренин-ангиотензиновой системы. Характерные изменения претерпевает и инкреторная функция поджелудочной железы в эректильной и последующей торпидной стадиях шока. На фоне активации симпатоадреналовой системы в эректильной стадии шока возникает гиперпродукция глюкагона, селективное ингибирование секреции инсулина. Однако возникающая одновременно на фоне этих гормональных сдвигов гипергликемия является фактором, стимулирующим продукцию инсулина. Мгновенно развивающийся гормональный дисбаланс в эректильной стадии шока сопровождается возникновением комплекса метаболических и функциональных расстройств, еще более усиливающихся в торпидной стадии шока. 98 Гиперпродукция катехоламинов приводит к активации ферментов гликолиза и гликогенолиза, в частности фосфорилазы и глюкозо-6-фосфатазы печени, что сопровождается развитием гипергликемии, а в ряде случаев и глюкозурии, то есть возникает симптоматика так называемого посттравматического сахарного диабета. Избыточная продукция глюкокортикоидов приводит к активации катаболических реакций, усиливаются процессы распада белка в лимфоидной, мышечной ткани, возникает отрицательный азотистый баланс. Одновременно стимулируются процессы глюконеогенеза в печени, обеспечивающего достаточно длительную гипергликемическую реакцию в ответ на действие травмирующего агента. Усиление адренергических влияний на различные органы и ткани в эректильной стадии шока приводит, с одной стороны, к спазму периферических сосудов, ограничению кровотока, развитию ишемии и гипоксии, выраженных в значительной степени в коже, скелетных мышцах, органах брюшной полости. Вазоконстрикторные эффекты катехоламинов потенцируются в динамике развития шока за счет гиперпродукции вазопрессина и ангиотензина-II. Кислородная недостаточность в тканях усиливается и за счет активации под влиянием катехоламинов и глюкокортикоидов процессов гликолиза, липолиза, протеолиза, что приводит к избыточному накоплению кислых продуктов: молочной, пировиноградной, жирной кислот, кетокислот, аминокислот, дальнейший метаболизм которых в цикле трикарбоновых кислот невозможен в связи с циркуляторной гипоксией. В настоящее время является общепризнанным факт централизации кровообращения, возникающей на фоне выраженной периферической вазоконстрикции. Механизмы централизации кровотока формируются в эректильной стадии шока, хотя продолжают обеспечивать ее и на начальных этапах торпидной стадии шока. Централизация кровотока поддерживается дилатацией сосудов сердца, мозга, надпочечников и гипофиза в основном за счет повышения активности симпатоадреналовой системы. Таким образом, несмотря на кратковременность развития, эректильная стадия шока играет исключительно важную роль в индукции реакций дезадаптации, свойственных торпидной стадии травматического шока, а также в обеспечении эндогенных механизмов антистрессорной защиты организма. Именно в эректильной стадии шока развертываются механизмы, обеспечивающие формирование патологического депонирования крови, недостаточности периферического кровообращения, а также трансформации эректильной стадии шока в торпидную. Итак, каковы же клинические проявления торпидной стадии шока и механизмы их развития? Классическое описание торпидной стадии травматического шока было дано Н.И. Пироговым в 1865 г. «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участие и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс — как нитка, едва заметен под пальцами с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства...» С современной точки зрения, в развитии торпидной стадии травматического шока в соответствии с состоянием параметров гемодинамики принято выделять 99 две фазы: компенсации и декомпенсации. Фаза компенсации характеризуется следующими проявлениями: холодная влажная кожа, прогрессирующая тахикардия, бледность слизистых оболочек, относительно высокое артериальное давление, отсутствие выраженных гипоксических изменений в миокарде по данным ЭКГ, отсутствие признаков гипоксии мозга. Зрачки могут быть несколько расширены за счет повышения тонуса радиальных мышц в связи с активацией симпатоадреналовой системы. Длительность наполнения капилляров под ногтевым ложем, так называемый симптом пятна, более 3–5 секунд. Для оценки степени выраженности торпидной стадии шока рекомендуется использование ректально-кожного градиента температуры, являющегося интегративным показателем состояния микрогемоциркуляции. Этот тест легко воспроизводим в любых условиях, характеризуется разностью между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8–10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания 1-го пальца. В норме ректальнокожный градиент температуры составляет 3–5 °С. Возрастание этого градиента свыше 6–7 °С свидетельствует о развитии шока. Отмечено, что наблюдение за динамикой этого градиента позволяет дать оценку эффективности противошоковой терапии. Если, несмотря на комплекс мероприятий, этот градиент продолжает возрастать, прогноз шокового состояния становится менее благоприятным, увеличение кожно-ректального градиента свыше 16 °С указывает на возможность развития летального исхода в 89 % случаев. В фазе компенсации торпидной стадии шока этот градиент возрастает незначительно. Центральное венозное давление в этой фазе нормальное или несколько сниженное. Таким образом, характерными признаками фазы компенсации торпидной стадии шока являются: выраженная активация симпатоадреналовой системы с характерными для нее функциональными и метаболическими сдвигами, в частности развитием тахикардии и гипердинамическим характером кровообращения. В этот период еще достаточно выражена централизация кровотока, отсутствуют гипоксические изменения в миокарде и в структурах головного мозга, сохранена прессорная реакция на внутривенное введение норадреналина, выражен спазм периферических сосудов кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости. Однако уже в фазе компенсации торпидной стадии травматического шока интенсивно развертываются механизмы дезадаптации, декомпенсации. Фаза компенсации торпидной стадии травматического шока характеризуется истощением адаптационных возможностей организма, что проявляется гиподинамическим характером кровообращения, возникают прогрессирующее снижение минутного объема крови, гипотония, кризис микроциркуляции, характеризующийся развитием явлений тромбоза, геморрагий, сладжирования эритроцитов. При этом возникает рефрактерность микрососудов к нервным и гуморальным вазоконстрикторным воздействиям. Расстройства микроциркуляции в фазе декомпенсации травматического шока характеризуются и прогрессирующим патологическим депонированием крови. Касаясь механизмов развития патологического депонирования крови, следует отметить, что они формируются уже в эректильной фазе шока, развиваются в фазе компенсации торпидной стадии шока и достигают максимума в фазе декомпенсации торпидной стадии шока. |