Патологическая анатомия
![]()
|
Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строение тубуляр-ной, солидной аденомы или цистопапилломы. Иногда она достигает размера самой почки. Светлоклеточная (гипернефроидная) аденома обычно небольших размеров, окружена капсулой, на разрезе желтого цвета, иногда с кровоизлияниями; построена из крупных полиморфных светлых, богатых липидами клеток. Ацидофильная аденома - редкая опухоль, достигает больших размеров, имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение. Клетки опухоли полигональные, светлые, с ацидофильной зернистостью. Почечно-клеточный (гипернефроидньш) рак имеет несколько вариантов: светлоклеточный (гипернефроидньш), зернистоклеточный; железистый (аденокарцинома почки); саркомоподобный (веретено- и полиморфно-клеточный); смешанно-клеточный рак. Каждый из вариантов рака почки (кроме сарко-моподобного) может иметь разную степень дифференцировки. Наиболее характерны светлоклеточный и железистый варианты. Светлоклеточный (гипернефроидньш) рак - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почек. Представлена узлом мягкой и пестрой ткани, состоит из содержащих липиды светлых полигональных и полиморфных клеток с многочисленными митозами. Раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры, разделенные скудной стромой с синусоидными сосудами; типичны некрозы и кровоизлияния. Характерно прорастание опухолью лоханки и рост ее по венам («опухолевые тромбы»). Рано возникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. Железистый рак (адено карцинома почки) имеет вид мягкого пестрого узла. Опухоль состоит из тубулярных и сосочковых структур; клетки ее атипичны, с гиперхромными ядрами. Рак прорастает почечную ткань и дает гематогенные метастазы. Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей. 107. Органопатологический, синдромологический и нозологический принципы изучения болезней, клас-сификация болезней. Определите понятия нозологии, этиологии, патогенеза, охарактеризуйте сущность диагноза, принципы его построения. Основное, сопутствующее, конкурирующее заболевания. Осложне-ние, причины смерти. Нозология — это учение о болезнях. Нозология "интегрирует... заболевания отдельных индивидуумов,... знает лишь общие формы, стереотипы этих заболеваний" [Давыдовский И.В., 1956]. Но эти знания она получает исключительно путем изучения "индивидуальных", конкретных болезней, т.е. нозологических форм. Таким образом, нозология — это синтез наших знаний о болезнях, тогда как нозологическая форма — результат их анализа. Нозология как "некоторая абстракция, обезличенная клиника" [Давыдовский И.В., 1956] — понятие общепатологическое, нозологическая единица — клинико-морфологическое, "питающее" учение о болезни. Учение о болезни объемлет широкий круг вопросов, среди которых наиболее важными являются этиология, патогенез, ор-ганопатология и синдромология, классификация и номенклатура болезней, принципы лечения и профилактики, изменчивость болезней (патоморфоз), статистика. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология, т.е. учение о причинах возникновения и развития болезней, формально (прагматически) вынуждена делить з а б о левания на экзогенные, являющиеся следствием воз действия производных окружающей (внешней) среды, и э н д о генные, возникающие в результате влияния факторов внут ренней среды организма. Это формальное разделение "причины" стало основой разно образных этиологических классификационных схем заболева ний. Таковы, например, инфекционные, травматические, про фессиональные болезни, болезни цивилизации и сапиентации и т.д., с одной стороны, наследственные, врожденные и другие заболевания - с другой. Следует заметить, что собственно этиологические классификации болезней охватывают довольно небольшой круг болезней, что свидетельствует о незнании современной медициной причин возникновения большинства заболеваний. Теоретическое осмысливание взаимоотношений внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) причин болезней привело к ряду положений, не позволяющих считать эти причины равнозначными. Первое постулируемое положение говорит о том, что все причины болезни в конечном итоге "являются производными внешней среды" [Давыдовский И.В., 1956]. Это относится и к наследственным заболеваниям, поскольку результаты влияния внешней среды "могут быть унаследованными в предшествующих поколениях". Второе положение, которое развивает И.В.Давыдовский, свидетельствует, что в развитии той или иной болезни наряду с экзогенной причиной всегда имеют значение эндогенные факторы. Другими словами, никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание: причиной заболевания является всегда отношение организма к этому фактору. И, наконец, последнее положение. Оно говорит о том, что эндогенные факторы (реактивность организма в широком понимании этого слова), которые в конечном счете и определяют как возникновение заболевания, так и его развитие, есть не что иное, как патогенетические механизмы. Из этого следует, что учение об этиологии не может быть оторвано от учения о патогенезе. Этиология существует только в сопряжении с патогенезом. К сожалению, этими теоретическими положениями учения об этиологии клиническая практика не пользуется, хотя и уверяет, что использует завет М.Я.Мудрова: "Лечить не болезнь, а больного". Несмотря на огромные клинико-лабораторные возможности современной клиники, показатели гуморальных и клеточных систем защиты, как и сведения о нейропсихогенном статусе больного, которые позволяют составить представление о реактивности организма, определяющей патогенез, как правило, не анализируются. "Особенность болезни — в особенности ее причины" — вот постулат, который исповедует современная клиника. Причина узкого понимания "причины", т.е. этиологии болезни, одна — это огромный разрыв между теоретическими положениями общей патологии и клинической медицины. Между тем индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительностью опровергают тезис "причина равна действию", выдвигая на первый план два положения: одна и та же причина может вызвать разные действия и одно и то же действие может быть следствием разных причин. Только отношение, т.е. индивидуально складывающаяся интеграция, причинных факторов определяет роль и значение каждого из них [Давыдовский И.В., 1969]. Все сказанное требует использования всех методов и средств для установления этиологического начала. Клинический патолог имеет как прямые, так и непрямые маркеры этиологии, используя все современные методы морфологического анализа при исследовании доступного материала, чаще биопсийного. Но, к сожалению, далеко не всегда как клиницист, так и клинический патолог, исчерпывают все возможности для установления этиологии болезни. ПАТОГЕНЕЗ, ОРГАНОПАТОЛОГИЯ И СИНДРОМОЛОГИЯ Патогенез, т.е. механизм развития болезни, "есть свойство реагирующего субстрата". Поэтому механизмы эти, в основе своей физиологические, - это механизмы видовой и индивидуальной реактивности, представленные всем многообразием общепатологических процессов, нередко их комбинацией (сочетанием). Руководствуясь особенностями механизма (патогенеза), выделяют группы болезней, иногда совершенно разных по этиологии. Таковы, например, аллергические болезни, болезни гиперчувствительности, аутоиммунные, гранулематозные болезни и т.д. Этот принцип выделения болезней оправдан как "промежуточный", позволяющий обозначить все разнообразие заболеваний с данным механизмом развития. Он полезен и в отношении врачебной тактики, так как выходит в синдромологию. Выделяют также группы болезней, руководствуясь характером общепатологического процесса сообразно данному патогенезу — это ишемические, дистрофические, воспалительные, склеротические и другие заболевания. Этот, хотя и вытекающий из существа патогенеза, принцип в большинстве случаев недостаточно оправдан, так как "сопряжение" механизма и вызванного им процесса достигается далеко не всегда в силу причинной гетерогенности многих процессов (ишемия, дистрофия, воспаление). Из сути патогенеза (функциональные сдвиги и структурные изменения) следует, что в подавляющем большинстве случаев патогенез приурочен к определенным структурам тела, т.е. к тканям, органам, реже системам. Иными словами, патогенез подразумевает локализацию процесса, которая проявляется в виде той или иной болезни. На этой основе и родился "органно-систем-ный" (преимущественно органный) принцип разграничения болезней — "болезни органов и систем". К сожалению, он является главенствующим в современной Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ), хотя фактически отрешен как от причины, так и механизма развития болезни. Органный принцип классификации болезней (болезни сердца, сосудов, легких, кишечника, печени, почек и т.д.), утверждающий принцип органопа-тологии в познании болезни, мешает видеть "всю болезнь всего организма", т.е. системные ее проявления при той или иной "органопатологии". Клиническая же практика, подкрепленная теорией современной медицины, свидетельствует о том, что при болезни системное нередко нивелирует, а иногда и перечеркивает органное, составляющее якобы сущность нозологии. Достаточно вспомнить системные проявления опухоли той или иной локализации — паранеоплазии, которые становятся "маской новообразования", ревматические заболевания, при которых нозологическое, т.е. органопатологическое, выявляется подчас с трудом среди системного, столь характерного для всей группы этих заболеваний. То же можно сказать и о многих вирусных заболеваниях, среди которых ярким примером являются вирусные гепатиты В, С, D. Синдромология — учение о синдромах, тесно связано с патогенезом и органопатологией. Понятие "синдром" воспринимается далеко не однозначно даже в официальной справочной литературе. В "Энциклопедическом словаре медицинских терминов" (1984) синдром как "совокупность симптомов, объединенная единым патогенезом", может иногда подменять "самостоятельную нозологическую единицу". Нозологизация синдрома является попыткой утвердить син-дромологический подход в оценке болезни, которая присуща медицине Запада и которую не прочь использовать и наши отечественные клиницисты. В России корни подмены нозологической формы синдромом уходят в прошлое, и это, вероятно, было оправдано временем, так как об "этиологическом начале" знали значительно меньше, чем в настоящее время. Например, полвека назад М.П.Кончаловский (1939) писал: "Клиника отходит от неподвижной анатомической органодиагностики в сторону формирования синдромов и симптомокомплексов", но об отличиях синдрома от симптомокомплекса М.П.Кончаловский не пишет (на наш взгляд, эти понятия тождественны). Но это — прошлое, настоящее же требует его переосмысления. ■ Синдром должен быть отграничен от нозологической единицы, потому что синдром — это совокупность признаков, связанных единым патогенезом, характерная для различных заболеваний. Поэтому-то синдромов насчитывается около 1,5 тыс., а нозологических единиц, патогенез которых "обеспечивается" этими синдромами, более 20 тыс. Важно помнить, что с общепато-логических позиций синдром — понятие патогенетическое, а не нозологическое. Следует помнить также о том, что многие синдромы, носившие имя их открывателей в прошлом, но имеющие в настоящем нозологическое звучание, в номенклатуре продолжают оставаться синдромами. Например, синдром Золлингера — Эллисона. Причина его ясна — это небетаклеточная аденома островков поджелудочной железы (Золлингер — Эллисон-I) или гастрино-ма гастродуоденальной системы (Золлингер — Эллисон-И) с характерным патогенезом — гастринемия, своеобразными клиническими и морфологическими проявлениями, обусловленными повышенной продукцией гастрина. То же можно сказать и о синдроме Гудпасчера — содружественном поражении почек и легких перекрестно реагирующими аутоантителами и образующимися in situ иммунными комплексами. Клинико-морфологиче-ское содержание этого заболевания — геморрагическая пневмония и быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Как видно, многие синдромы "прошлого" стали в настоящее время по сути своей нозологическими единицами. Историю не перепишешь, но воспринимать ее в разные отрезки времени можно и нужно по-разному. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА Нозологическую форму (нозологическую единицу) рассматривают как "определенную болезнь, выделенную на основе установленных этиологии и патогенеза и/или характерной клинико-морфологической картины" (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983). Нозологическая форма — "единица номенклатуры и классификации болезней". Это определение требует некоторых уточнений и дополнений. Прежде всего у большинства из более чем 20 тыс. нозологических форм, которыми "располагает" современная медицина, причина болезни неизвестна. Поэтому этиология не является, к сожалению, ведущим критерием выделения нозологической формы. Этиология явно уступает в этом отношении патогенезу, на основании которого довольно часто объединяют нозологические формы в группы заболеваний. Четкие критерии выделения нозологической формы в настоящее время, как видно, отсутствуют. Наибольшее значение имеет, пожалуй, исторический опыт. Если исходить в выделении нозологической формы из особенностей клинико-морфологической картины (чем руководствуются наиболее часто), то следует иметь в виду, что этот критерий предусматривает не только своеобразие клинических симптомов и синдромов, присущих данному заболеванию, преимущественную локализацию процесса, но и характер патологического процесса (последнее нужно подчеркнуть особо). К сожалению, последним критерием, т.е. характером патологического процесса, современная медицина (нозология) стала все больше и больше пренебрегать. Примером такого пренебрежения могут служить так называемые патии (нефропатия, энтеропатия, гепатопатия, пневмопатия, кардиопатия и т.д.), в основе которых лежат, пожалуй, все, кроме воспалительных и опухолевых, процессы. Неудивительно поэтому, что "патии" стали пристанищем незнания и непонимания. Отход от классических принципов выделения нозологических форм, выражающийся в отказе от верификации патологического процесса при выделении самих форм, ведет к созданию неверных по существу, а значит, и неприемлемых классификационных схем, чем грешат, к сожалению, и эксперты ВОЗ. Достаточно привести два примера: современная морфологическая классификация группы гломерулонефрита и клиническая классификация ревматических болезней. Известно, что в основе выделения гломерулонефрита как нозологии (и группового понятия) лежат два основных критерия: характер патологического процесса — воспаление, и преимущественная его локализация — почечные клубочки. Поэтому-то гломерулонефритом считают "двустороннее диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков" (БМЭ, 1977). Естественно, что дефиницион-ные критерии гломерулонефрита должны быть основополагающими как в выделении различных его форм, так и в построении классификации гломерулонефрита, прежде всего морфологической, которая должна служить целям дифференциальной диагностики форм гломерулонефрита. Но этот принцип современной нефрологией не соблюдается. Мало того, при морфологической верификации гломерулонефрита, выделении его форм современные нефрологи все более и более отходят от определяющих критериев общей патологии. Так, по классификации ВОЗ, к хроническому гломерулонефриту относят пролиферативный гломеру-лонефрит (эндокапиллярный, экстракапиллярный, мезангиопро-лиферативный, мезангиокапиллярный) и склерозирующий (фиб-ропластический), а также минимальные изменения, мембраноз-ную нефропатию и фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз. Но иммуновоспалительную природу имеют лишь пролиферативный гломерулонефрит и завершающий его эволюцию склерозирующий. В основе же минимальных изменений (болезни малых отростков подоцитов), мембранозной неф-ропатии и фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза (ФСГГ) лежат не воспалительные, а диспластические и дистрофические изменения гломерулярной базальной мембраны, ре-цепторные нарушения подоцитов. Как видно, включение в группу хронического гломерулонефрита минимальных изменений, мембранозной нефропатии и ФСГГ не обосновано с чисто обще-патологических позиций. Эти заболевания должны быть исключены из группы хронического гломерулонефрита и включены в группу так называемых невоспалительных гломерулопатий. Вторым примером формирования групп заболеваний, сущность патологического процесса и морфогенез которых неадекватны данным нозологическим формам, являются ревматические болезни. Ревматическими болезнями до последнего времени считали болезни системной дезорганизации соединительной ткани иммунопатологического механизма. Морфогенез этой дезорганизации был тщательно изучен, показана смена ее фаз (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, фибриноидный некроз, склероз и гиалиноз), изучены особенности иммунного воспаления, сопровождающего эту дезорганизацию, установлена причастность генерализованного васкулита к этим изменениям. На основании особенностей этиологии (роль инфекционного начала и наследственности), патогенеза (иммунопатологический механизм), морфогенеза (системная дезорганизация соединительной ткани, иммунное воспаление) и своеобразия клинико-морфологических проявлений (органопатология) была очерчена группа ревматических заболеваний — болезней системы соединительной ткани с иммунными нарушениями. В нее были включены: ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), системная красная волчанка, склеродермия (прогрессирующий системный склероз), узелковый периартериит, дерма-томиозит и (уже без учета особенностей морфогенеза) сухой синдром Шегрена. Во что же превратились ревматические болезни в настоящее время? В сборное, хаотичное, полиэтиологическое, полипатогенетическое и полиморфогенетическое понятие. В этом убеждаешься, обратившись к рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней, созданной Всесоюзным научным обществом ревматологов в 1985 г. По этой классификации строится изложение материала в монографиях, посвященных ревматическим болезням, как отечественных, так и зарубежных, да и в учебниках по внутренним болезням. Среди ревматических болезней в этой классификационной схеме можно найти: рецидивирующий панникулит (болезнь Вебс-ра — Крисчена) рядом с системной красной волчанкой, синдром Шенлейна — Геноха и синдром Гудпасчера рядом со всеми cис темными васкулитами; подагру, амилоидоз и гемохроматоз — бо лезни обменно-дистрофического, а не иммуновоспалительного генеза; миозиты и тендовагиниты, все бактериальные и "микро кристаллические" артриты, остеоартроз, остеопороз, остеомаля цию и даже остеохондропатию бугристости большеберцовой ко сти. Создание подобной классификации ревматических болезней стало возможным потому, что был отброшен исторический опыт познания ревматических болезней, синдромное взяло верх наднозологическим, были преданы забвению морфогенетические особенности этих заболеваний, забыто ставшее аксиомой положение: "морфогенез — это основа патогенеза". Говоря о групповом понятии болезни, т.е. классификационных схемах, нельзя забывать и возможное дробление "устоявшихся" нозологических форм, объединение их в "нозологические группы болезней". Этот процесс обязан успехам прежде всего теоретических дисциплин — молекулярной биологии, генетике, иммунологии, биохимии, целлюлярной патобиологии, которые позволили найти этиологическую, патогенетическую и клинико-морфологическую гетерогенность той или иной нозологической формы. Достаточно сослаться на следующие примеры. Хронический гастрит перестал быть нозологией, это — групповое понятие. Каждая из его бывших форм имеет своеобразие этиологическое (гастрит В — хеликобактерный гастрит), патогенетическое (аутоиммунный гастрит А и рефлюкс-гастрит С). Пилородуоде-нальные язвы и язвы тела желудка претендуют на нозологическую самостоятельность, коль скоро патогенетически это разные заболевания. Формы первичных кардиомиопатий также можно считать самостоятельными заболеваниями — об этом свидетельствуют этиологические, морфогенетические и клинические их различия. Этиологически, пато- и морфогенетически абсолютно различны центральный и периферический рак легкого — это разные заболевания с разной клинико-морфологиче-ской оценкой. Уже известно пять видов вирусных гепатитов (А, В, С, D, F) и каждый вид — самостоятельное заболевание. Наконец, полюбившаяся клиницистам "острая респираторная вирусная инфекция" (ОРВИ), которая как самостоятельное заболевание заполонило поликлиники, да и в клиниках не редкость, хотя представлена по меньшей мере четырьмя болезнями (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция). Это далеко не полный перечень подмены нозологии групповым понятием болезни. 108. Охарактеризуйте патоморфоз болезней, патологию терапии (ятрогении), реанимационную патологию. ИЗМЕНЧИВОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ (ПАТОМОРФОЗ) Понятие "патоморфоз" как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм появилось в 30-х годах нашего столетия. Под патоморфозом стали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, происшедшие под влиянием различных факторов среды. В 1956 г. W.Doerr попытался установить границы и формы пато-морфоза. Он различал: 1) естественный патоморфоз, т.е. спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних (изменения экологии человека), так и внутренних (изменения конституции человека) причин болезни; 2) индуцированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е. изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями. Терапевтическому патоморфозу по понятным причинам стало уделяться особое внимание; при этом подчеркивалась одна важная его особенность — он не закреплен генетически в наследственном коде, поэтому возможна реверсия болезни, т.е. возврат ее к классическим формам и проявлениям после устранения лечебного фактора [Рапопорт Я.Л., 1976]. После W.Doerr патоморфозом стали называть, с одной стороны, изменения "панорамы болезни", т.е. "изменение заболеваемости и смертности больших популяций", с другой — стойкие, существенные и стандартные изменения картины определенной болезни (клинических проявлений и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды [Рапопорт Я.Л., 1962]. Как видно, патоморфоз понимают теперь в широком и в узком смысле, причем патоморфоз в узком смысле, т.е. изменчивость определенной болезни, имеет наибольшее значение для клинициста и патолога. Строгое отграничение этого понятия позволило считать патоморфозом нозоморфоз как в широком (панорама болезней), так и в узком (определенное заболевание) смысле [Серов В.В., 1979]. Среди разнообразных причин патоморфоза главное — постоянно меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия, "постарение" населения, профилактические мероприятия, огромный арсенал лечебных средств. Эти причины являются производными бурного развития человеческого общества. Можно сказать, что в экономически развитых странах за исторически короткий срок сложился новый тип патологии человека. Этот тип патологии Ю.ПЛисицын (1982) назвал неэпидемическим как антипод эпидемического типа, который имел место в экономически развитых странах до первой мировой войны и существует в настоящее время в большинстве развивающихся стран. Для неэпидемического типа патологии (НТП) характерна своя демографическая ситуация — замедленная смена поколений, небольшой, а кое-где и нулевой, прирост населения, значительная средняя продолжительность жизни. Для НТП человека характерны не только свой профиль и свои формы этой патологии с преобладанием сердечно-сосудистых, онкологических, психических заболеваний и травматизма, но и хронизация всей пато логии человека под воздействием лечебных мероприятий; при этом меняется привычная клинико-морфологическая картина болезни. Как видно, НТП ведет не только к изменению панора мы болезней, но и к изменению конкретных нозологических форм. Разумеется, в этих условиях отделить естественную эволю цию болезни от индуцированной так же трудно, как и ответить, на вопрос, в какой мере терапевтический патоморфоз определенного заболевания "подготовлен" влиянием общих экологических и социальных факторов на человека и человечество. Вместе с тем, когда речь идет о патоморфозе заболеваний или группы болезней, можно найти конкретные причины и попытаться вычленить из них главные. Наиболее полно изучены причины патоморфоза инфекционных, инфекционно-аллергических и опухолевых заболеваний. "Специфика" патоморфоза того или иного заболевания (или группы болезней) определяется особенностями факторов как эпидемиологического, так и терапевтического характера. Поэтому для перспективного изучения проблемы важно знание комплекса общих и частных причин, ведущих к патоморфозу, особенностей и удельного веса каждой из этих причин и их взаимоотношений. ■ Патоморфоз, индуцированный врачом, может стать процессом, им же управляемым. Для этого, помимо эпидемиологических факторов, необходимо знать структурно-функциональные основы механизма действия лечебных средств, т.е. пато- и морфогенез самого патоморфоза. 109. Охарактеризуйте анемию: патогенез, классификация, патологоанатомическая дифференциальная диа-гностика. Болезни крови развиваются вследствие нарушения регуляции кроветворения и кроверазрушения, что проявляется изменениями в периферической крови. Таким образом, по состоянию показателей периферической крови можно сказать о нарушении функционирования либо красного ростка, либо белого ростка. При изменении красного ростка наблюдается уменьшение или увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, нарушение формы эритроцитов, нарушение синтеза гемоглобина. Изменения белого ростка проявляются уменьшением или увеличением содержания лейкоцитов или тромбоцитов. Но анализ периферической крови не всегда является достоверным и реально отражающим патологический процесс. Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает исследование пунктата костного мозга (грудины) и трепанобиопсии (гребень подвздошной кости). Все болезни крови делятся на анемии, гемобластозы, тромбоцитопении и тромбо-цитопатии. Анемии – это группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением общего количества гемоглобина. В периферической крови могут появляться эритроциты различной величины (пойкилоцитоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия), включения (базофильные зерна, или тельца Жолли, базофильные кольца, или кольца Кабо). А по костному пунктату судят о форме анемии по состоянию эритропоэза (гипер– или гипорегенерация) и по типу эритропоэза (эритробластический, нормобластический и мегалобластический). Причины формирования анемии различные: крово-потеря, усиление кроверазрушения, недостаточная эритропоэтическая функция. Классификация анемий По этиологии: постгеморрагические, гемолитические и вследствие нарушения кровообразования. По характеру течения: хронические и острые. В соответствии с состоянием костного мозга: регенераторная, гипорегенераторная, гипопластическая, апла-стическая и диспластическая. Анемии вследствие кровопотери могут быть хроническими и острыми. Дефицитные анемии (вследствие нарушения кровообразования), возникают в результате недостатка железа (железодефицитная), витамина В12 и фолиевой кислоты (В12 —дефицитная анемия), гипо– и апластиче-ские анемии. Железодефицитная анемия гипохром-ная. В12 —дефицитная анемия мегалобластическая ги-перхромная. Гипо– и апластические анемии являются следствием глубокого изменения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза. Происходит угнетение вплоть до подавления гемопоэза. Гемолитические анемии возникают в результате преобладания процессов кроверазрушения над кровообразованием. Классифицируются на анемии с внутрисосуди-стыми внесосудистым гемолизом. Анемии с внесосу-дистым гемолизом делятся на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемиоглобинопатии.. 110. Назовите опухолевые заболевания кроветворной ткани, их современную классификацию, принципы ее построения. Среди опухолей кроветворной ткани различают: 1) лейкозы; 2) лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома, плазмоцитома или миелома, лимфогрануломатоз). В опухолевой ткани находятся 2 клеточных компонента: реактивный и опухолевый. Опухолевый компонент – гигантские одноядерные клетки (Ходжкина) и гигантские многоядерные клетки (2 ядра, в центре которых – клетки Березовского—Штернберга). Эти клетки являются диагностическими. Реактивный компонент: лимфоциты (Т и В), плазматические клетки, эозинофилы, лейкоциты, макрофаги, участки некроза, возникающие вследствие цитотоксического действия Т-лимфоцитов, участки реактивного склероза. Реактивный и опухолевый компоненты встречаются в различных соотношениях, тем самым обуславливая разнообразные варианты заболевания. Лимфоцитарное преобладание Наиболее благоприятный прогноз. Лимфоцитарное истощение (преобладание опухоли). Крайняя степень опухолевой прогрессии. Внутриорганные поражения. Селезенка макроскопически приобретает вид деревенской кровяной колбасы – темно-красного цвета, с узлами желтого цвета, по-другому – «порфирная селезенка» (порфир – вид отделочного камня). Смешанная клеточная форма (одинаковое соотношение опухолевого и реактивного компонентов). Нодулярный (кольцевидный) склероз Соотношение также равное, но особенность заключается в том, что соединительная ткань развивается в виде колечек. Чаще эта форма наблюдается у женщин, и в начальной стадии заболевания процесс локализуется в лимфатических узлах средостения. Эпителиальные опухоли развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т. д. К доброкачественным опухолям относят папиллому и аденому. Папиллома – это опухоль из плоского или переходного эпителия. Она имеет шаровидную форму, плотная или мягкая, с поверхностью сосочкового вида, размером от просяного зерна до крупной горошины. Располагается над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком или узком основании. При травме папиллома легко разрушается и воспаляется, в мочевом пузыре может давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда малигнизируют. Аденома – это опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием. Имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе ткань бело-розовая, иногда в опухоли обнаруживаются кисты. Размеры различные – от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными железистыми полипами. Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматического и кубического эпителия. К злокачественным относят: 1) рак на месте – это форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток с атипичными митозами; 2) плоскоклеточный (эпидермальный) рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище). Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образующих в ней гнездные скопления. Она может быть ороговевающей (образуются раковые жемчужины) и неороговевающей; 3) аденокарцинома (железистый рак) развивается из призматического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Клетки атипичны, различной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли образуют железистые образования различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разрушают ее, и при этом базальная мембрана их утрачивается; 4) слизистый (коллоидный) рак – аденогенная карцинома, клетки которой обладают признаками как морфологического, так и функционального атипизма. Раковые клетки продуцируют огромное количество слизи и в ней погибают; 5) солидный рак – это недифференцированный рак с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в идее трабекул, разделенных прослойками соединительной ткани; 6) фиброзный рак или скирр – это форма недифференцированного рака, представленного крайне атипичными гиперхромными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани; 7) мелкоклеточный рак – это недифференцированный рак, состоящий из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур, строма крайне скудная; 8) медуллярный (аденогенный) рак. Его основная черта – преобладание паренхимы над стромой, которой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета. Представлена пластами атипичных клеток, содержит много митозов, быстро растет и рано подвергается некрозу; 9) смешанные формы рака (диморфные раки) состоят из зачатков двух видов эпителия (плоского и цилиндрического). 111. Охарактеризуйте лейкозы: этиология патогенез, классификация. Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации. Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови. Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «наводнение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис. Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы. Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ. Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на животных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна-Барра). Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать развитие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз. Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуцирован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен, т. е. бластомогенные вещества. Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их злокачественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрессии ряда протоонкогенов при лейкозах; ras (1-я хромосома) - при различных лейкозах; sis (22-я хромосома) - при хроническом лейкозе; туе (8-я хромосома) - при лимфоме Беркитта. Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчеркивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом - хромосомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом лейкозных клеток. У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается P- хромосома, лейкоз встречается в 10-15 раз чаще. Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии. Смена моноклоновости лейкозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления бластных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболевания - бластного криза. Классификация. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15 000- 25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза. В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические. Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения. Руководствуясь гисто (цито) генезом лейкозных клеток, выделяют гисто(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения является выделение классов клеток-предшественников разных ростков кроветворения. Считают, что стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка костного мозга является единственным камбиальным элементом для всех ростков гемопоэза. Ретикулярная клетка потеряла значение «материнской», это не гемопоэтическая, а специализированная стромальная клетка костного мозга. Стволовая кроветворная клетка относится к I классу полипотентных клеток-предшественников. II класс представлен частично детерминированными полипотентными клетками-предшественниками миело- и лимфопоэза. III класс составляют клетки-предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к определенному ростку гемопоэза. IV класс образуют пролиферирующие клетки - прежде всего бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов). V класс представлен созревающими и VI - зрелыми клетками гемопоэза. На основании современных представлений о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т. е. из клеток-бластов. Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на: лейкозы миелоцитарного происхождения; лейкозы лимфоцитарного происхождения; лейкозы моноцитарного происхождения. К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X) Патологическая анатомия имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм. 112. Дайте характеристику острым лейкозам: классификация, патологоанатомическая диагностика, причи-ны смерти. Острый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Морфологический субстрат острыx лейкозов — бластные клетки. Как и для большинства других опухолевых заболеваний, для острых лейкозов невозможно выделить специфический этиологический фактор. Острые лейкозы делятся на ряд видов, среди которых наибольшее значение имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы. Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется — таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах. Исключением является лишь хронический миелобластный лейкоз, острая или терминальная фаза которого характеризуется развитием бластного криза — появлением в крови и костном мозге 30-90 % бластных клеток, то есть развитием острого миелобластного (или лимфобластного) лейкоза. В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. Степень злокачественности опухолевых клеток при острых лейкозах с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах в большинстве вариантов изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется возникновением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии. Следствием мутации стволовой клетки является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови обусловливает выпадение соответствующих функций периферической крови, что влечет за собой развитие клинических симптомов заболевания. англ. ¶ Морфология Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка плазмы могут варьировать. Бласты составляют 10-20 % мозговых клеток. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных методов исследования — цитохимических и иммуногистохимических. Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды суданом черным, ШИК-реакция, гистоферментохимические акции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы. Иммуногистохимически возможно определение маркеров B-, T-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов.. В периферической крови и в костном мозге описывается феномен «лейкемического провала» («hiatus leucemicus»), развивающийся за счет наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм. В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз. При цитостатической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань. Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие жировой дистрофии. Возможна лейкозная инфильтрация слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин. 113. Охарактеризуйте хронические лейкозы миелоцитарного происхождения: классификация, патолого-анатомическая диагностика, причины смерти. Хронические лейкозы отличаются от острых дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением. Первая стадия (моноклоновая, доброкачественная) заболевания характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течёт годами, относительно доброкачественно, хронически. Вторая стадия (злокачественная) обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза. Хронические лейкозы включают в себя хронические лимфоцитарные лейкозы и хронические миелоцитарные лейкозы. Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется — таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах. Морфология Злокачественная трансформация кроветворных клеток при хронических лейкозах может происходить на очень ранних стадиях – на стадиях стволовых клеток. При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнаруживаются в костном мозге, где в связи с длительными течением и цитостатической терапией нередко развивается миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда достигают значительных размеров. 114. Охарактеризуйте хронический лимфолейкоз, его патологоанатомические особенности. Хронический лимфолейкоз, или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — злокачественное клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся накоплением атипичных зрелых CD5/CD19/CD23-положительных В-лимфоцитов преимущественно в крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезёнке[1]. |