Билеты к экзамену Патопсихологическая диагностика. Билеты к экзамену Патопсихологическая диагностика и психотерапи. Патопсихологическая диагностика и психотерапия
 Скачать 221.12 Kb.
|
|
Билеты к экзамену Модуль специализации "Патопсихологическая диагностика и психотерапия" Билет 1. 1. Практические задачи патопсихологии и значение патопсихологической диагностики. Чрезвычайно важен вопрос о предмете патопсихологии. Почему этот вопрос так важен? Во-первых, представление о предмете патопсихологии, как пограничной области знания, важно, чтобы адекватно квалифицировать наблюдаемые (в клинике) феномены. Во-вторых, это важно, чтобы определиться с теоретическими позициями (ориентирами) этого знания; уяснить научный (теоретический) фундамент, на котором строится знание. В-третьих, определение предмета важно для выбора методических подходов, адекватных исследуемому явлению, с одной стороны, и опирающихся на теоретические представления данной области знания, с другой. В четвертых, важность представления о предмете пограничной области знания связана с вычленением задач исследовательской и практической деятельности специалистов в данной области знания. Представление о предмете патопсихологии важно и для выбора адекватных, соответствующих профессиональной компетентности клинического психолога, специализированных средств психологической помощи больным. Предмет патопсихологии - психологические закономерности нарушения (распада) психики при душевных (психических) заболеваниях, при сопоставлении этих закономерностей с протеканием психических процессов в норме (по Б.В.Зейгарник). Объект патопсихологии - нарушения психики у больных, страдающих психическими заболеваниями. Задачи патопсихологии: Участии патопсихологов в установлении дифференциального диагноза при различных психических заболеваниях (нозологическая диагностика). Диагноз заболевания устанавливается лечащим врачом на основании многочисленных исследований, одним из которых является патопсихологическое. Патопсихолог изучает особые случаи психической патологии, например, при скрытой или слабой их выраженности, когда трудно определить, о каком именно заболевании идет речь: дифференциальный диагноз между шизофренией и органическим поражением мозга, между шизофренией и неврозом, между шизофренией и психопатией. Во всех этих случаях структура патопсихологического эксперимента с качественным анализом объективных данных использованного методического материала помогает дифференцировать заболевание. Проведение различного рода экспертиз: Трудовая (можно ли человеку продолжать работать или нет, надо ли назначать больному группу инвалидности и если да, то какую именно). В этом случае патопсихологу важно определить мотивационные особенности поведения пациента, проходящего экспертизу. Возможны мотивации типа: а) симуляции (больной старается убедить психолога в наличии у него нарушений, которые на самом деле отсутствуют); б) аггравации (больной старается преувеличить имеющиеся нарушения, например, чтобы получить более выгодную группу инвалидности); в) диссимуляции (больной преуменьшает реальные нарушения). Воинская. Это экспертиза призывников, решающая вопрос о допуске к военной службе. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. Решает вопросы о вменяемости (способности осознания содеянного) подэкспертного при совершении преступления. В этом виде экспертизы собирается, помимо психолога. Целая комиссия. Здесь часто встречаются аггравации, симуляции, редко – диссимуляции. 3. Следующая задача патопсихологии заключается в описании структуры психического дефекта.В ходе решения двух первых задач этот вопрос тоже, естественно, ставится. Кроме того, эта задача важна при изучении новых, мало изученных форм психических заболеваний, которые постоянно появляются: лучевая болезнь, вибрационная болезнь. СПИД. 4. Изучение динамики психического состояния больных в процессе фармако- и психотерапии. В процессе повторных патопсихологических обследований решается вопрос о необходимости и степени успешности терапии. 5. Психологический аспект реабилитации больных: восстановление личностного и социального статуса больного. 2. Аномалии сексуального поведения и их юридическое значение. Общая характеристика парафилий. Парафилия (пара греч. philia – любовь, склонность) – общее название различных форм сексуального извращения. Например, копрофилия, некрофилия, зоофилия и мн.др. Встречается, в основном, у мужчин, наблюдения парафилических женщин относятся, согласно статистике, скорее, к казуистике. Обычно пациенты не ограничиваются какой-то одной формой парафилии. Предполагается (в бихевиоризме), что развитие парафилии связано с особенностями мужской сексуальности, а именно уязвимости процесса выбора сексуальной ориентации, которому они должны учиться, а это научение происходит будто бы по схеме классического обусловливания. Возможно, некоторое значение имеет и анатомия гениталий. Женщина, если ей вообще придёт такое в голову, может научиться посредством влагалища срывать с бутылок пробки и поднимать тяжести, но не более того, у более изобретательных мужчин пенис находит гораздо больше разных применений, кроме основного, природного. Существует точка зрения, что к парафилии относятся такие сексуальные отклонения, как 1. копрофилия, 2. эксгибиционизм, 3. фетишизм, 4. фроттеризм, 5. клизмафилия, 6. мазохизм, 7. некрофилия, 8. педофилия, 9. пиктофилия, 10. садизм, 11. скопофилия, 12. трансвеститный фетишизм, 13. триолизм, 14. урофилия, 15. вуайеризм и 16. зоофилия. В данном перечне не значатся транвестицизм, транссексуализм, гомосексуализм, бисексуализм, геронтофилия, сексуальный нарциссизм, пигмалионизм, порнографомания и ряд других сексуальных девиаций. Природа парафилии остаётся неустановленной, существующие в рамках психоанализа и бихевиоризма гипотезы (неадеватное научение, стереотипизация парафилических реализаций, фиксация ранних сексуальных проявлений или регрессия, возврат к ним) не имеют достаточных подтверждений. Высказывается предположение, согласно которому указанные сексуальные девиации имеют некий общий механизм развития, что же касается частностей, вариаций, то они отражают влияние различных привходящих обстоятельств. Это предположение подтверждается тем, что у части пациентов существует тенденция к развитию ряда парафилий одновременно или к последовательной смене одного варианта расстройства другим. Формирование тенденции к парафилии относится к детско-подростковому возрасту. Синонимы: Перверсия (м.), Половое извращение, Сексуальная девиация. История классификаций парафилий отражает длительный, далеко не завершившийся период естественно-научного познания данного феномена аномального поведения. Однако очевидным является тот факт, что все предлагавшиеся на протяжении последних ста лет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретические воззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух основных проблем: разграничения нормального и патологического сексуального поведения и объяснения его патогенетических механизмов. Р.Крафт-Эбинга Предложенная им классификация выглядела следующим образом: А. Извращение полового чувства на почве наследственности Врожденное половое извращение Периодическое половое извращение Эпилептическое половое извращение Эротомания Сатириазис Б. Извращение полового чувства вне влияния наследственности Приобретенное половое извращение Половое извращение старческого слабоумия Половое извращение паралитического слабоумия Изменения полового отправления вследствие страдания спинного мозга Приапизм В. Сложные формы извращения полового чувства В схеме половых неврозов, созданной Р.Крафт-Эбингом (1909), бывшим, как и большинство психиатров того времени, одновременно и неврологом, особое значение придавалось поражению мозга и локализации сексуальных функций. Интересующие нас состояния были отнесены к неврозам церебрального происхождения, среди которых выделялись: I. Парадоксия II. Анестезия (врожденная и приобретенная) III. Гиперестезия IV.Парестезия полового чувства (извращение полового влечения), которая подразделялась в зависимости от объекта - своего или противоположного пола - на две группы. Первую составляли: А. садизм, Б. мазохизм, В. фетишизм. Вторая была определена как превратное половое влечение и включала несколько его ступеней: 1 ступень: Простое извращение полового чувства; 2 ступень: Эвирация и дефеминация; 3 ступень: Стадия перехода к параноидному сексуальному превращению; 4 ступень: Параноидное сексуальное превращение. В дополнение к этому делению предлагалось разграничение данных вариантов на врожденные и приобретенные состояния. Так, превратное половое чувство врожденного характера по степени нарастания его тяжести подразделялось на: а) Психический гермафродитизм; б) Урнинги (гомосексуалисты); в) Эффеминация (вирагинизм у женщин); г) Андрогиния (гинандрия у женщин). Примечательно, что в обеих приведенных классификациях в одном ряду оказываются как гипер- и гиполибидонозные состояния, так и состояния кардинального уклонения от общепринятой цели сексуального поведения. Поэтому с определенной степенью условности можно считать, что сексологическая систематика предвосхитила последующую ясперсовскую дихотомию количественных/качественных болезненных нарушений и неразрывно связанное с ними понятие "нормы" (Jaspers K., 1913). Идеи Крафт-Эбинга в более-менее явном или скрытом виде определяли до недавнего времени основные подходы к пониманию генеза и типологии аномальных форм сексуального поведения. Так, представления о принципиальном различии врожденных и приобретенных форм перверсий, в последующем в несколько преобразованном варианте истинных и псевдоперверсий, "первичных" и "вторичных" их вариантов, на долгие годы стали главенствующими в отечественной психиатрии. Примером может служить классификация П.Б.Посвянского (1969), который предложил распределить различные варианты перверсий по степени их патологичности в виде трех ступеней: I. Перверзитеты: анормальное ложное сексуальное поведение, выступающее в роли переходной формы; II. Факультативные, психогенно-функциональные, нажитые перверзии, куда были отнесены и "ситуационные перверзии", или "перверзии по нужде"; III. Истинные перверзии, обусловленные конституционально, в основе которых лежат особенности церебральной и нейрогуморальной регуляции. Данное деление дополнялось классификацией клинических форм перверзий, подразделенных на две основные группы и третью, включавшую перверзитеты: А. искажение влечения и способов его удовлетворения, являющееся доведенным до гротеска, иногда и до качественного искажения тех элементов либидо и осуществления половой близости, которые в зачатке или в какой-то форме наличествуют в широкой норме: 1) Количественные изменения влечения: а) усиление полового влечения (сатириазис у мужчин, нимфомания, нимфоманическая фригидность у женщин); б) ослабление или угасание полового влечения. 2) Аутоэротизм: нарцизм, патологический онанизм. 3) Алголагнии: садизм, мазохизм, садо-мазохизм. 4) Заместительные способы удовлетворения сексуального влечения, при которых сексуальное удовлетворение достигается вне полового акта: а) вуайеризм (визионизм, миксоскопия); б) фетишизм (включая пигмалионизм). Б. сексуальные перверзии, представляющие собой качественное искажение влечения, "совершенно чуждое" нормальной половой жизни человека: Границы нормы и классификация а) эксгибиционизм, б) гомосексуализм (лесбианство, сафизм у женщин; активный гомосексуализм (с "мужской идентификацией"), пассивный гомосексуализм (с "женской идентификацией"); стадии развития; в) трансвестизм, г) педофилия. В. Перверзитеты (Fehlhaltungen): а) инцест, б) дон-жуанизм, в) содомия, г) фроттеризм, д) парадоксальные формы влечения: геронтофилия, пагизм, псевдолизм. Вместе с тем давно уже существовала попытка создания классификации на иных началах. Попытка эта принадлежала З.Фрейду (1914), который ввел два новых термина: лицо, внушающее половое влечение, было названо сексуальным объектом, а действие, на которое влечение "толкает" - сексуальной целью. Классификация Фрейда предстает в следующем виде: I. Отклонение относительно объекта А. Инверсия Б. Животные и незрелые II. Отклонения по отношению к сексуальной цели а) выход за анатомические границы переоценка сексуального объекта сексуальное использование слизистой оболочки рта и губ сексуальное использование заднего прохода другие части тела несоответствующее замещение сексуального объекта - фетишизм б) остановка (фиксация предварительных сексуальных целей) возникновение новых намерений ощупывание и разглядывание садизм и мазохизм Решение Фрейдом проблемы врожденного-приобретенного было достаточно радикальным: он попросту заявил, что "предрасположение к перверзии составляет общее первоначальное предрасположение полового влечения человека, из которого в течение периода полового созревания развивается нормальное сексуальное поведение вследствие органических изменений и психических тормозов". Основная же концепция генеза парафилий Фрейда, как известно, сводилась к тому, что в любом зафиксированном отклонении от нормальной сексуальной жизни следует видеть задержку в развитии и инфантилизм. Таким образом, по самой сути своей классификация Фрейда явилась первой, прямо вводившей дизонтогенетический принцип систематизации девиантных форм сексуального поведения. Билет 2. 1. Основные психотерапевтические теории и подходы. Известно как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинство видов психотерапии соотносимо с основными подходами. Психодинамический подход Берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания психических явлений "… как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга" (3 Фрейд, 1915). Цель психотерапии - понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни. Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения "терапевт-пациент" рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также неосознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода. Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др., а в детской психотерапии - школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и др. методы. Поведенческий (бихевиоральный) подход Суть этого подхода, восходящего к теориям И.П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса: Какое поведение является мишенью для изменении и что в наблюдаемом поведении подлежит усилению, ослаблению, поддержке? Какие события поддерживали и поддерживают это поведение? Какие изменения в среде и систематические вмешательства могут изменить это поведение? Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время? Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) - он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа поведения. Цель анализа - получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто, как сильно и т.д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен. Когнитивный подход Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает "негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ. Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т.д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на "перепрограммирование" мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк - от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта. |