Билеты к экзамену Патопсихологическая диагностика. Билеты к экзамену Патопсихологическая диагностика и психотерапи. Патопсихологическая диагностика и психотерапия
 Скачать 221.12 Kb.
|
|
Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии больного соответствует клинической реальности. Со времен невролога Дж. Джексона, предложившего в первой половине XIX века концепцию продуктивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза), накопилось немало понятий для уточнения термина «дефицит» в психической сфере. Дефицит - это не только необратимый дефект, потеря психической функции, но и ее торможение, временное выключение. Чем явственнее разрушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо выступают признаки дефицита, максимально выраженные при органической деменции. Продуктивные (позитивные) психопатологические синдромы являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности. К позитивным психопатологическим синдромам относятся невротические, аффективные, деперсонализационно-дереализационный, синдром растерянности, галлюцинаторно-бредовые синдромы, синдромы двигательных расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психоорганический. 2. Анализ феноменов переноса, контрпереноса и сопротивления в динамике терапевтического процесса Перенос (перенесение, Трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанализа. С точки зрения психоаналитиков эти отношения имеют существенное и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание постоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях терапевта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоционально окрашенные отношения типа родитель-ребенок между терапевтом и человеком, которого он лечит» — писал один из психоаналитиков. Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на психоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления переноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является регрессивным феноменом. Благодаря переносу пациент наделяет психоаналитика значимостью другого, ранее существовавшего объекта. Следует отметить, что в классическом психоанализе перенос понимается, прежде всего, как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чувства, отношения, ожидания, которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чувства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа. Таким образом, прошлые значимые отношения попадают в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоаналитику возможность не только в лучшем случае услышать, как видит пациент эти отношения (а, поскольку они являются неосознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, следовательно, и адекватно понять. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, воспринимает ли пациент психоаналитика как доброжелательную или недоброжелательную фигуру. Для того, чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Фрейд писал по этому поводу: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, он, как зеркало, не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Психоаналитик ведет себя отстраненно потому, что для проекции вообще необходим неструктурированный или малоструктурированный стимульный материал, «чистый лист», «белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента. Контрперенос — совокупность бессознательных реакций психоаналитика на личность пациента и особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанализа и препятствующий ему. Подготовка психоаналитиков непременно включает собственный анализ, который в определенном смысле направлен на преодоление, изживание контрпереносов, «профилактику контрпереносов». Однако в дальнейшем понимание контрпереноса как эмоционального отношения аналитика к пациенту, включающего его реакции на те или иные аспекты поведения пациента, позволило понять и позитивные, полезные для терапии функции переноса. Внимание психоаналитика к собственным чувствам, возникающим в процессе психоанализа, осознание собственных реакций может позволить аналитику глубже и тоньше понять бессознательное пациента. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контрпереносы. Сопротивление. Представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому». Сопротивление является своего рода повторением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляются как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления. Билет 12. 1. Психотерапевтический контакт с клиентом. Установление контакта является важной составляющей психотерапевтического процесса. Хороший контакт – не только условие психотерапии, но и в ряде случаев ее суть. В частности, если механизмом изменения клиента в конкретном случае является рекапитулирующий эмоциональный опыт, который клиент выносит из психотерапии, то само качество контакта обретает саногенную роль. В психотерапии контакт понимается и описывается по–разному. Одной из составляющих контакта является объектное присутствие психотерапевта. В этом случае психотерапевт принимает на себя все фантазии и желания клиента/пациента. Психотерапевт как человек отсутствует, он минимально представлен в психотерапии как живой, чувствующий субъект, имеющий свои желания. Психотерапевт выступает как своего рода «белый экран», на который пациент/клиент проецирует свои ожидания, страхи, опасения, желания и т. п. Объектное присутствие не позволяет психотерапевту обнаружить истинного себя для клиента. Предполагается (прежде всего, в психоаналитическом подходе) что такое качество присутствия психотерапевта является «хорошим», продуктивным, определяющим эффективность психотерапии. В таком взаимодействии эффективность понимается как осознание пациентом с «белым экраном» своих истинных и неосознанных желаний, опасений, страхов, чувств вины и стыда и т. п. Чем «чище» экран, чем больше психотерапевт в таком контакте является «persona incognita», тем больше возможностей у пациента наделить такого психотерапевта своими фантазиями, желаниями и страхами. Это первое и важное условие психотерапевтического изменения пациента. Вторым условием является наличие у пациента зрелого Эго – только в этом случае он сможет диссоциироваться от собственных желаний, лишить их качества: «Это желание – не мое (это не Я), оно во мне». Такое забвение собственных желаний, отказ от них приводит пациента к ряду последовательных разочарований. В результате у пациента происходит «отказ от желания иметь «то, что не так, как у меня». Эти шаги взросления не сделать без боли и жертв» (Мак–Дугалл, с.12). Такое взросление через отказ от инфантильных желаний и овладение ими за счет их осознания и отстранения от них делает взрослую жизнь ясной, понятной, адекватной реальности. Но существует и другая сторона такого овладения – жизнь теряет краски, радость, тепло, то, что специфично для ребенка и, соответственно, то, что в психоанализе называется инфантильным. В результате психотерапии у пациента меньше страданий, но и радости меньше. В гуманистической и экзистенциальной традиции важным представляется понятие подлинности. Поведение человека в результате терапии может стать осознанным, более того, он овладевает теми своими желаниями, которые не прошли тестирование реальностью. Но насколько при этом то, что он делает и как живет, является выражением его подлинных желаний? Счастливый человек всегда находится в том, что он делает. В телесно–ориентированных моделях психотерапии метафорой психологического здоровья является ребенок. Только тогда, когда человек обретет спонтанность и непосредственность чувств, как у ребенка, можно говорить об успешно проведенной психотерапии. У В. Райха такой идеал свободы, спонтанности и здоровья представляет «генитальный» характер. Несмотря на то, что телесно–ориентированная терапия является вариантом психодинамической психотерапии, она ориентирована на другой образец психологического здоровья. Такая же подлинность бытия представлена и в модели «полностью функционирующей личности» К. Роджерса, и в модели «аутентичной личности» Ф. Перлса. В психоаналитическом подходе также может быть ориентация не на обуздание внутреннего «ребенка» и на ограничение своих желаний, а на их удовлетворение в психотерапевтической ситуации. В данном случае речь идет о рекапитулирующем эмоциональном опыте. «Внутренний ребенок» в контакте с психотерапевтом получает такую удовлетворяющую теплоту и такое принятие, которые делают его счастливым, «накормленным» любовью. И этот психотерапевтический опыт изменяет, перестраивает «ребенка», делает его счастливым, свободным от страха быть брошенным, чувства вины и стыда и т. п. Вместе с тем, для психоанализа такой путь все–таки является опасным, ибо насытить любовью «ребенка» очень трудно. Поэтому любое проявление тепла к «ребенку» часто приводит к тому, что тот «цепляется» за психотерапевта, входит в зависимые отношения, освободиться от которых оказывается не в состоянии. С приведенными выше рассуждениями относительно механизмов изменения клиента связаны и представления о стилях поведения психотерапевта. Если реализуется стратегия отстраненности, безучастности, эмоциональной нейтральности, то психотерапия ориентирована на осознание, дистанцирование от собственного «ребенка» и его обуздание. Если же психотерапевт в контакте теплый, принимающий и т. п., то психотерапия направлена на восполнение недополученного «ребенком» в детстве. Объектное присутствие описывает психотерапевта в терминах профессионала. Вместе с тем психотерапевт представлен в психотерапии как личность. В этом смысле можно говорить о субъектном присутствии психотерапевта. Концепция присутствия важна и в экзистенциальной, и в клиент–центрированной психотерапии. Ролло Р. Мэй цитирует Карла Ясперса, который сетовал на то, «какие возможности понимания мы упускаем из–за того, что в какой–то решающий момент, при всех наших знаниях, нам недостает простой добродетели: полного человеческого присутствия». Наряду с отношениями переноса, объектным или профессиональным присутствием, «любой терапевт экзистенциален хотя бы потому, что при любой профессиональной технике… он или она все равно могут относиться к клиенту «как одна сущность, общающаяся с другой сущностью», если воспользоваться определением Бинсвангера». Субъектное присутствие следует понимать как встречу «лицом к лицу» двух людей. В сознании психотерапевтов объектное и субъектное присутствие часто рассматривается как альтернатива – либо психотерапевт эмоционально нейтрален, либо является эмпатичным, искренним и, безусловно принимающим, одним словом – любящим. В первом случае он реализует психоаналитическую стратегию, а во втором – экзистенциально–гуманистическую. И у первого, и у второго стиля поведения психотерапевта можно найти преимущества, что и делается в литературе. Тем более, что все больше психотерапевтов психоаналитического направления всерьез обсуждают необходимость быть эмпатичным в контакте. Но эмпатия эмпатии рознь. Карла Роджерса обвиняют в том, что он, за счет теплого и принимающего поведения, провоцирует терапевтический перенос и формирование зависимости клиента от терапевта. Но почему же К. Роджерс говорил о том, что в психотерапии клиент не должен регрессировать и не должен терять зрелое Эго, о том, что в клиент–центрированной психотерапии не должно возникать переносов клиента на психотерапевта?! Почему возникает такая несогласованность представлений о клиент–центрированной психотерапии? В каждом долгосрочном психотерапевтическом контакте перенос и регрессия клиента все–таки возникают. Неужели К. Роджерс был слеп в оценках своей практики, всего того, что случается с клиентом в психотерапии? Тип присутствия, о котором говорят К. Роджерс и его последователи, – это присутствие не профессионала, а человека, т. е. психотерапевт сталкивается с реальностью другой человеческой судьбы, «не берет на себя» клиента, когда он против «цепляния» клиента, но он любит клиента как человеческое существо, верит в клиента, в его возможности быть самим собой и реальность его изменения. Думается, что неправильным является понимание субъектного присутствия, составляющими которого являются искренность (подлинность, прозрачность для клиента), эмпатия и безусловное позитивное отношение, как проявления тепла к внутреннему «ребенку» в клиенте и принятие его. Именно в связи с таким пониманием субъектного присутствия психотерапевта подход К. Роджерса подвергается необоснованным нападкам. Действительно, если принимать и любить в клиенте его темные и неразумные силы («ребенка» в нем), то последний начинает капризничать и вовсе не стремится изменяться – для него главное получить суррогатное удовлетворение инфантильных желаний любви, принятия, близости за счет превращения психотерапевта в замещающий объект (маму, папу, сексуального партнера и т. п.). Эмпатия к «ребенку» и его безусловное принятие приводят к утере клиентом взрослой позиции, к его регрессии, к формированию переносных отношений с психотерапевтом, к утере клиентом личности психотерапевта per se (психотерапевт существует только для клиента и в качестве мамы, папы и т. п.) и ответственности за свою жизнь. К. Роджерс не был сторонником жалости, провоцирующей у клиента слабость, он предложил «лечение любовью, и способ, с помощью которого он помогал людям изменяться, в корне отличается от слащавой сентиментальности, характеризующей некоторых «новейших» терапевтов». Для Карла Роджерса важна эмпатия не к «ребенку» в клиенте, а к человеческому в нем. Такое присутствие, по тонкому замечанию Ролло Р. Мэй, «твердо и последовательно определяется отношением терапевта к людскому роду вообще…Это ничуть не заменяет чрезвычайно важных и глубоких соображений Фрейда по поводу трансфера. Но мы обязаны помнить, что отношения терапевта и клиента никогда не сводятся только к трансферу. Под этим термином в психотерапии обычно подразумевают, как мне кажется, избегание реальных отношений. Трансфер, бесспорно, представляет собой ценное понятие и, вероятно, он присутствует во всех коммуникациях. Однако экзистенциалисты стараются не использовать термин «трансфер» как извинение за что–то, о чем неловко говорить». Дж. Бьюдженталь пишет о том, что «между психотерапевтом и пациентом часто возникают отношения, которые невозможно назвать иначе, чем любовные, и которые никак не могут быть просто результатом действия переноса и контрпереноса». Субъектное присутствие психотерапевта – это встреча «лицом к лицу» двух взрослых людей – психотерапевта и ответственного (за себя, а, соответственно, свою жизнь и своих близких) клиента. В реальном контакте с клиентом сосуществуют два уровня присутствия психотерапевта – объектный и субъектный. Наличие этих двух уровней определяется двойственной природой человека. Преобладание какого–либо уровня определяется не только исповедуемым психотерапевтическим подходом, но и личностью самого психотерапевта. П. Тиллих очень удачно выразил суть человеческого уровня в отношениях, в том числе и психотерапевтических, назвав его «присутствием священного в общении». Это «священное», по П. Тиллиху, как впрочем, и по К. Роджерсу, существует в особом пространстве принятия – «лишь подлинное «принятие» является необходимым мостом между людьми, по которому они должны пройти, прежде чем перед ними откроется измерение абсолютного» (Тиллих, с. 142). Майкл Кан полагает, что принятие, в понимании К. Роджерса, адекватно описывается словом «любовь»: «Под словом «любовь» Роджерс понимал то, что древние греки называли агапе…Агапе…характеризуется желанием удовлетворить возлюбленного. Такая любовь ничего не требует взамен и хочет только роста и процветания объекта любви. Агапе – любовь крепнущая, любовь, которая по определению не обременяет и не обязывает того, кого любят. Не имеет значения не только теория, но и техника. Вы можете практиковать недирективное клиент–центрированное отражение, которое Роджерс развивал в ранние годы, или интерпретировать свободные ассоциации на манер классического психоанализа, делать упражнения из гештальт–терапии или анализировать перенос. Это не важно. Все, что удовлетворяет теории и стилю терапевта, остается благим до тех пор, пока успешно передается агапе. Что было действительно важно, так это способ передачи агапе». Такое «священное» присутствие психотерапевта «не следует путать с сентиментальным отношением к клиенту». П. Тиллих называет агапе «вслушивающейся любовью», т. е. любовью, которая внимательна к другому и самому себе; любовью, которая слушает другого, а не говорит ему; любовью, которая дает, а не берет. Моделью такой любви психотерапевта к клиенту является «любящий родитель», который «ценит» своего ребенка, «испытывает сильные положительные чувства к ребенку, чувства, не являющиеся собственническими и не требующие от ребенка быть таким, каким его хотят видеть. Родитель свидетельствует, что даже если время от времени ребенок и вызывает раздражение, гнев, недовольство или отвращение, то все равно, по существу, ребенок любим и мил, неважно, за что. Успешная терапия зависит от того, насколько в таких случаях терапевт в состоянии учитывать человеческую полноценность (выделено авт.) клиентов, отстаивающих свой собственный путь роста и развития, принадлежащий им по праву рождения». В когнитивных моделях психотерапии (рационально–эмоциональная психотерапия Эллиса и когнитивная психотерапия Бека) предполагается иное, чем в клиент–центрированном подходе качество присутствия психотерапевта: «С одной стороны, когнитивный психотерапевт обеспечивает безоговорочное принятие и поддержку клиента, даже при работе (которая технически воплощается в виде конфронтации) с его иррациональными верованиями, даже, когда тот не выполняет домашние задания или опаздывает на сессию» (Prochaska, Norcross). Однако полное принятие клиента не предполагает, что психотерапевт должен демонстрировать теплоту или любовь к клиенту. Такая теплота не является необходимой для успешной терапии. Когнитивный терапевт соприкасается не с личностью клиента, а с его дисфункциональными убеждениями, иррациональными верованиями, неадаптивными когнициями. Когнитивные терапевты полагают, что сочувствие к клиенту, поощрение эмоционального отношения клиента к своей травме (проблеме) приводит к ухудшению его состояния – он становится подавленным, депрессивным, раздражительным, плаксивым, слабым, беспомощным и т. п. Самое главное удержать клиента на рациональном уровне, когда он способен здраво рассуждать и находить рациональные причины собственных проблем. Поэтому психотерапевт сам должен быть весьма рациональным, примером исследовательского, а не эмоционального отношения к жизни. Психотерапевт (особенно в рационально–эмоциональной терапии) может открыто обсуждать с клиентом собственные верования, жизненную философию, а также некоторые свои проблемы, связанные с наличием иррациональных верований. Психотерапевт не становится «белым экраном», но он также не становится и любящим родителем. Это наставник, учитель мысли, ученый. Перенос в отношениях не поощряется, психотерапевт требует от клиента взрослого, рационального отношения к жизни. Позиция психотерапевта представлена ролевой комбинацией философ/учитель/ученый. Сама же психотерапия является разновидностью образования, когда клиент учится рационально мыслить. Конфронтация в рамках рационально–эмоциональной терапии возможна, но это конфронтация с иррациональными верованиями клиента, а не с ним самим. В споре ни психотерапевт, ни клиент не должны терять взрослость и холодную рассудительность. Таким образом, характер присутствия психотерапевта в когнитивной терапии отличается и от психоаналитического, и от клиент–центрированного, и от процессуального способа присутствия психотерапевта. Это особый способ субъектного присутствия. В таблице ниже приведены характеристики двух уровней присутствия психотерапевта в контакте с клиентом. Следует подчеркнуть, что представленные уровни присутствия психотерапевта сосуществуют в любом конкретном взаимодействии. Вопрос состоит лишь в том, какой из этих уровней преобладает. Конечно, идеалом является одновременное удержание психотерапевтом этих двух уровней, что, однако, в реальном психотерапевтическом взаимодействии достичь крайне трудно. Вместе с тем и в контексте подготовки психотерапевтов, и в контексте реальной психотерапевтической практики различение (а не противопоставление) двух указанных уровней присутствия психотерапевта в контакте с клиентом позволяет повысить эффективность психотерапии. В аспекте обучения акцент на субъектном присутствии приводит к необходимости повышения терапевтической сенситивности в рамках специальных групп (групп сенситивности). Повышение чувствительности к клиенту позволяет без лишних слов проникать в те «закрытые» области его личности, которые недоступны при психотерапии «разговорного жанра». Причем такая чувствительность психотерапевта обеспечивает не только понимание (как «чувствование кожей») того, что происходит в клиенте, но и помощь клиенту в том, чтобы войти в переживание, в эти «закрытые» области, а не говорить о них со стороны. В этом смысле интересно высказывание Фриды Фромм–Райхман, которая говорила: «Пациенту нужен опыт, а не объяснения». |