Билеты к экзамену Патопсихологическая диагностика. Билеты к экзамену Патопсихологическая диагностика и психотерапи. Патопсихологическая диагностика и психотерапия
 Скачать 221.12 Kb.
|
|
2. Пограничные личностные расстройства и развитие самосознания Пограничная личностная структура определяется как сложившийся в патогенных семейных условиях ригидный паттерн (стиль) интра- и интерпсихических связей, системообразующие радикалы которого — психологическая недифференцированность и зависимость, характеризуют три взаимосвязанных составляющих его структуры: образ Я, стратегии саморегуляции и коммуникации. Подобная трактовка не предполагает принципиального расхождения с клиническим пониманием развития пограничных расстройств как результата стадийно развертывающегося процесса трансформаций первичных невротических реакций в транзиторные стадии собственно невроза, при затяжном течении переходящего в стойкие характерологические акцентуации и нарушения поведения (Карвасарский Б.Д., Ковалев В.В., Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Шкловский В.М., Ушаков Г.К., Петрилович Н., Вольгель Е. и другие). Вместе с тем, если в клинически-ориентированных исследованиях подчеркивается и особо выделяется связь преморбидных особенностей (клинических радикалов) с развивающимися на их основе соответствующими формами пограничных расстройств, то предлагаемый нами психологический подход в определенной мере (но не абсолютно) отвлекается от специфики, привносимой клиническим радикалом ради выявления узловых, системообразующих личностных нарушений, общих для всех клинических форм пограничных расстройств. Модель пограничного самосознания исходит из введенного А.Н.Леонтьевым и развиваемого в современной отечественной психологии представления о структуре сознания как единстве трех его образующих — значения, чувственной ткани и личностного смысла. Таким образом, мы продолжаем традицию объединения некоторых принципиальных концепций теории деятельности и их ассимиляцию клинической психологией, в частности, применительно к проблеме структуры и генеза пограничного самосознания (Соколова Е.Т., 1976, 1977, 1981, 1989, 1991; Соколова Е.Т., Федотова Е.О., 1986; Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н., 1991 и другие). Основная гипотеза, последовательно доказываемая в циклах клинико-экспериментальных исследований, которые будут описаны далее, состоит в следующем: целостная интеграция образующих самосознания при пограничном развитии разрушается, относительную самостоятельность начинают приобретать отдельные его образующие, которые трансформируются либо в автономные и конфронтирующие уровни функционирования, либо в сцепленные и слитые, монолитные структуры. Первый тип функциональных связей порождает множественность, фрагментарность Я, сосуществование в самосознании жестко очерченных и некоммуницируемых частных и обобщенных образов Я, обусловливающих, в силу сегментарного характера внутренней структуры самосознания, нестабильность целостной системы во времени (изменчивое, альтерирующее Я). Монолитная структура самосознания подразумевает сцепленность, слитность (и потому бедность) отражаемых качеств Я с их аффективной оценкой, недостаточное развитие, специализацию и автономизацию образов Я от разного рода интерферирующих аффективных воздействий, что служит источником повышенной хрупкости образа Я и самоотношения, их сверхзависимости от оценок значимых других, доходящей до потери личной автономии и индивидуальности. Пограничное развитие личности подразумевает поражение целостной структуры самосознания, а не исключительно какого-либо изолированного его уровня, поскольку поражение нижележащего уровня создает искаженные условия развития вышележащему, так, что каждый новый этап неизбежно порождает присущий ему паттерн аномального новообразования. В то же время можно говорить о превалировании того или иного “пласта” или уровня самосознания вследствие нарушения баланса процессов дифференциации и интеграции. Каждое аномальное новообразование самосознания характеризуется заостренностью, акцентуацией ведущих для данного уровня тенденций развития, и, что представляется чрезвычайно важным, разрушаются горизонтальные и вертикальные связи между его уровнями. Зрелое интегрированное самосознание предполагает репрезентированность Я как объекта отражения во всем объеме непосредственно переживаемых чувственных образов, объектированных в понятиях надиндивидуальных значений и “пристрастных” личностных смыслов. Образ Я, существующий в трехмерном пространстве образующих самосознания, обладает конкретно-чувственной витальностью, живостью и “полихромностью”, присущей его организмическому уровню; он вербализуем, осознан, подконтролен и коммуницируем благодаря своей означенности, и он индивидуален, пристрастен как “мой” образ Я. При этом сохраняется принципиальная возможность “перевода” содержания образа Я на любой уровень сознания, его представимость на языке телесности или значений, с большей или меньшей долей субъективной окрашенности. Иначе обстоит дело при расщеплении и диссоциации разных уровней самосознания или в случае их слипания при низком уровне дифференцированности и автономности. Зависимость как системное свойство самосознания предполагает слабую дифференцированность и специализированность образующих его подсистем, что находит выражение в функциональном недоразвитии высших структур опосредования и самоконтроля. Словарь значений, в которых только и может осуществляться самопознание и рефлексия Я, оказывается бедным (низкая “когнитивная оснащенность” Я), а это значит, что значительная область переживаний Я оказывается вне осознания и контроля. Функции последнего берут на себя механизмы психологической защиты преимущественно “телесной” природы. Сильная аффективная заряженность значений по существу превращает их в значения — для-себя (личностные смыслы), обуславливая высокую пристрастность образа Я. Смещенность баланса когнитивно-аффективных взаимодействий в структуре самосознания в сторону превалирования последних означает, в том числе, низкий уровень самоидентичности, автономии Я, зависимость самоотношения от оценок значимых других (вплоть до их полной слитности и отождествления) и низкую способность к саморегуляции аффективного опыта в целом. Монолитная (низкодифференцированная) структура самосознания предполагает в то же время его особую “ранимость”, “хрупкость” в противовес эластичному, гибкому самосознанию высокодифференцированной структуры. Слитность “образующих” самосознания порождает ряд эффектов трансформации всей системы значений. Первый и наиболее очевидный заключается в наполнении системы значений личностно-значимым содержанием, вследствие чего общепринятые “надындивидуальные” социокультурные нормы и заключенные в них “правила жизни” и схемы мировосприятия усваиваются и присваиваются как генуинно присущие Я. Метафора человека с подобным стилем самосознания — “человек в футляре”, человек долга и долженствования, банальных “правильностей” и ригористических моральных норм. Другим эффектом сцепленности значений и личностных смыслов может стать парадоксальное на первый взгляд их противопоставление и даже конфронтация за счет “переизбытка” пристрастности и наполненности значений только “мне—одному—ведомым смыслом” — таково магическое сознание, к примеру, современных экстрасенсов и специалистов по НЛО, а также обсессивных личностей. Удивительное и необъяснимое стремление транссексуалов к смене гражданского и биологического пола (Соколова Е.Т., 1989), вероятно, объяснимо их особым переживанием своего телесного Я, полностью противоположным тому “значению”, в котором оно выступает для других. Можно также полагать, что подобный механизм лежит в основе расслоений Я на множество слабо связанных друг с другом обобщенных образов, каждый из которых представляет собой отдельную смысловую позицию самосознания. Таковы “личное” и “публичное”, “зависимое” и “могущественное” и т.д. (Соколова Е.Т., 1989, 1991). Билет 13. 1. Характеристика и сравнительный анализ основных направлений терапевтической работы. Направления психотерапии Психоанализ и психоаналитическая психотерапия Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапияа Экзистенциально-гуманистическая психотерапия Телесно-ориентированная психотерапия Трансперсональная терапия Психотерапия – психологическая помощь, направленная на разрешение эмоциональных проблем. Психотерапия основана преимущественно на беседе специалиста-психотерапевта с пациентом. К психотерапии обращаются люди как с относительно несложными жизненными проблемами, так и с серьезными психическими заболеваниями, например шизофренией; чаще всего они ищут помощи при тяжелых эмоциональных стрессах. У психотерапии могут быть весьма специфичные цели, например преодоление фобии, или более широкая задача – помочь человеку изменить собственную личность, стать более доверчивым, общительным, способным к созданию стабильных эмоциональных или сексуальных отношений. Существуют различные классификации психотерапии. По отношению субъекта психотерапии к воздействию: аутопсихотерапия (средства самокоррекции поведения, эмоционального состояния и мышления; эмоциональная разрядка, мышечно-эмоциональный, легочно-эмоциональный, сенсорно-эмоциональный методы) гетеропсихотерапия (средства психотерапевтического воздействия, применяемые специалистом по психотерапии для коррекции эмоционального состояния, поведения и направленности мышления пациентов). По типу психокоррекционного воздействия: директивная (связана с управлением авторитарных позиций, «под диктовку») недирективная (К.Роджерс, гештальт-терапия, логотерапия В.Франкла и др.). По количеству пациентов: индивидуальная групповая. По технике применения: суггестивная (в различных видах используется внушение, например, гипноз) рациональная (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением, адресуется к логическому мышлению пациент) реконструктивно-личностная (сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений, учение В.Н.Мясищева) аналитическая (попытка создания через символический подход диалектической взаимосвязи между сознательным и бессознательным. Психика рассматривается как система саморегуляции, чье функционирование - есть изнутри направляемое движение к жизни со все более полным осознанием. В психотерапии диалог разворачивается между сознательным состоянием анализанда и его личным и коллективным бессознательным. Это становится возможным благодаря таким проявлениям бессознательного как сновидения, фантазии и т.п.) бихевиоральная (поведенческая) когнитивная (изучается «цепочка» из мыслей, эмоций и поведения с применением методик поведенческой терапи) экзистенциальная. Классификация психотерапевтических направлений также может быть произведена по трем основаниям: теоретическая база целевой аспект расстройства методы психотерапевтического воздействия В качестве первого основания классификации избрана теоретическая база данного направления. Психотерапия обращается к человеческой психике. Согласно многократно обоснованным многими авторами теоретико-методологическим взглядам, всеобъемлющее научное знание о таком сверхсложном объекте, как психика человека – принципиально недостижимо. Иными словами, психологическое знание всегда остается лишь частичным, ограниченным, охватывающим лишь конечный набор аспектов исследуемого объекта – психики. Следовательно, в познании человеческой психики нормальной является ситуация одновременного сосуществования множества разнообразных, несовместимых между собой теоретических взглядов, по-своему описывающих свой объект. При этом взаимоотношения между этими теориями устроены наподобие введенного в квантовой физике «принципа дополнительности». Каждая теория в той или иной мере приближается к идеалу истинного знания, но ни одна из них не может претендовать на единственность. Упорядоченная классификация психотерапевтических методов – сама по себе задача чрезвычайной сложности. Однако может быть использована «плоская», номинативная классификация психотерапевтических методов, без какого-либо искусственного их взаимного упорядочения. Таким способом могут быть выделены следующие группы методов: 1. методы, связанные с использованием измененных состояний сознания (гипнотического, аутогенной погруженности, а также состояний, достигаемых в результате использования тех или иных психоактивных веществ либо определенной техники дыхания); 2. «разговорные» методы, представляющие собой различные варианты психотерапевтической беседы, как неструктурированной, так и подчиненной определенному ритуалу, с элементами убеждения или внушения наяву, либо без таких элементов; 3. поведенческие методы, построенные на принципах рефлекторного обусловливания, по Павлову или по Скиннеру (те или иные формы поведения либо вознаграждаются, либо караются); 4. игровые методы – основаны на использовании разных видов игры, как предметной, так и ролевой; 5. косвенные методы психотерапии – прежде всего, физического характера (рольфинг, плацеботерапия, танцевальная терапия и пр.). Психоанализ и психоаналитическая психотерапия Психоанализ – это наиболее распространенное, разветвленное и одно из старейших психотерапевтических направлений. Отсчет его истории начинается в 1895 г. с выходом в свет книги австрийского невролога и психолога Зигмунда Фрейда (1856-1939) «Толкование сновидений», явившейся первым изложением его психологической теории, основанной на практических наблюдениях его как, сначала, врача-невропатолога, а затем – собственно психотерапевта. Эта книга открыла новую эпоху в развитии как практической психотерапии, так и фундаментальной психологии. Теория Фрейда быстро приобрела широчайшую популярность, как в профессиональной среде, так и у широкой публики, что обусловило чрезвычайно быстрый рост основанного им психотерапевтического направления, его распространения во многих странах Европы и Америки. Впоследствии, на основе теоретических либо методических расхождений, от «ортодоксального» фрейдовского направления (которое только и называется «психоанализом» в строгом смысле) отделились многочисленные ветви. В «ортодоксальном» варианте теоретическую базу психоанализа составляет разработанная Фрейдом двухмерная структурная модель человеческой психики. По одному измерению, психика подразделяется на две основных «области»: сознание и бессознательное. Сознание понимается Фрейдом в соответствии с традиционным, восходящим еще к Декарту, определением – как «непосредственный опыт субъекта», т.е. именно та часть внутренних переживаний, мыслей, чувств и т.д., которые доступны непосредственному усмотрению «внутренним взором» субъекта. Иными словами, сознание – это то, что субъект прямо и ясно сам о себе знает. Бессознательное же составляют те переживания, мысли, чувства, которых субъект не осознает, которых за собой не знает, но которые, тем не менее, оказывают существенное влияние на его поведение, и, что особенно важно – на его сознание. Причины, по которым то или иное психическое содержание становится бессознательным (процесс перевода сознательного содержания в бессознательное называется «вытеснением») связаны с эмоциональным «зарядом» («катексисом») этого содержания – вытесняются содержания, имеющие пугающий или постыдный характер. Граница между сознанием и бессознательным размыта, представляет собой особую зону психики, которую Фрейд именует «предсознательным». Предсознательное составляют психические содержания, которые обычно субъектом не осознаются, но могут быть осознаны без особых затруднений, простым волевым усилием, тогда как содержание собственно бессознательного может быть осознано только с помощью специальных процедур. По второму измерению человеческая психика подразделяется Фрейдом на три элемента: «Оно» – самая архаическая часть (присутствует в психике от рождения индивида), содержащая два первичных инстинкта (позыва): Эрос (сексуальный, созидательный) и Танатос (смертельный, разрушительный), и вытесненные из сознания содержания; «Я» – более молодая часть (образуется в возрасте около 3 лет), ответственная за приведение побуждений, идущих от «Оно», в соответствие с требованиями общества; «Сверх-Я» – самое позднее образование (формируется в раннеподростковом возрасте), представляющее собой систему интернализованных требований общества. При «наложении» этих двух схем («сознание – бессознательное» и «Оно – Я – Сверх-Я») выясняется, что сознательными, согласно учению Фрейда, являются лишь части «Я» и «Сверх-Я». Важную часть теории Фрейда, имеющую непосредственное отношение к психотерапии, составляют разработанные им представления о причинах и механизмах возникновения неврозов. Согласно этим представлениям, причинами возникновения неврозов оказываются «психические травмы» – ситуации столкновения, конфликта между позывами, исходящими из «Оно», и требованиями со стороны общества (непосредственно, или посредством «Сверх-Я»). Такого рода конфликты, с точки зрения Фрейда, возникают в человеческой жизни постоянно и для их разрешения «Я» использует целый арсенал т.н. «защитных механизмов», основным из которых является упомянутое выше «вытеснение». Однако в некоторых ситуациях защитные механизмы не срабатывают должным образом (например, оттого, что исходящий из «Оно» позыв оказался избыточно интенсивным, либо был избыточно сурово «наказан» обществом или «Сверх-Я»), и возникший конфликт оказывается вытесненным из сознания без разрешения. В этом случае травмировавшее переживание «ищет выхода» в форме невротической симптоматики, которая по содержанию всегда связана с вытесненной травмой. Например, истерический паралич рук у юной пианистки представляет собой болезненный способ разрешения конфликта между завышенными требованиями родителей или учителей к ее искусству и ее неспособностью соответствовать этим требованиям. Кроме «традиционной», известной клиницистам, невротической симптоматики, вытесненные переживания могут косвенным образом проявляться в сновидениях и т.н. «психопатологии обыденной жизни» – всякого рода автоматических оговорках, ошибках при чтении и т.д. Таким образом, по «теоретическому измерению» систематики, психоанализ оказывается примерно посередине между «нозологическим» и «антропологическим» полюсами шкалы, т.к. в его составе имеется как общепсихологическая, так и нозологическая составляющие. |