Вся педиатрия. Педиатрия (Тесленко Наталья Дмитриевна) Здоровый ребенок
 Скачать 86.59 Kb.
|
|
АФО системы пищеварения. Закладка органов пищеварения начинается на 7-8 внутриутробного развития. Через полтора - два месяца происходит рост пищеварительной системы в длину. С 6 недели стенка жкт имеет те же слои, что и у взрослых. Новорожденные: Полость рта Приспособлена в основном для акта сосания: 1. Полость рта относительно небольшая 2. Губы толстые 3. Слизистая губ им поперечную исчерченность 4. Щеки округлые, выпуклые за счет наличия в них комочков Биша они создают в полости рта отрицательное давление во время акта сосания. 5. Твердое небо плоское, мягкое небо короткое, небная занавеска не касается задней стенки глотки (это облегчает акт дыхания во время сосания) 6. Имеются валикообразные утолщения в области альвеолярных отростков 7. Язык относительно большой, занимает всю ротовую полость 8. Круглая мышца рта развита хорошо СЛИЗИСТАЯ ПОЛОСТИ РТА У новорожденных сухая в связи с недоразвитием слюны желез и их протоков (поэтому легко ранимая). В связи с этой особенностью обработка полости рта не входит в утренний туалет новорожденного и ребенка раннего возраста (только по назначению врача). Слюноотделение начинается с 3-4 месяцев. Слизистая богата капиллярной сетью, что создает также хорошие условия для развития воспалительного процесса. Слюна особенности: 1. По консистенции она более густая 2. Реакция у слюны нейтральная или слабокислая (это объясняет ее слабую бактерицидную функцию) 3. Низкая концентрация амилазы (процесс переваривания пищи недостаточно активно развит) ГЛОТКА Имеет воронкообразную форму, вход в гортань расположен высоко, пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребенок может одновременно и дышать, и глотать. Сосание и глотание врожденные безусловные рефлексы, к моменту рождения сформированы у доношенных (у недоношенных могут отсутствовать) ПИЩЕВОД К рождению сформирован, им ряд особенностей, отсутствуют анатомические сужения. Диаметр 5 мл. ЖЕЛУДОК Вход в желудок у детей новорожденных находится над диафрагмой. А у старшего под. Расположен более горизонтально. Связано это с относительно большими размерами печени и более высоким стоянием диафрагмы. По мере перехода в вертикальное положение и опускания диафрагмы желудок занимает более вертикальное положение/начинает находиться в косой фронтальной плоскости. Наименьшим образом развиты кардиальная часть и дно желудка (в результате недоразвития кардиального сфинктера дети часто срыгивают) Объем желудка: • К моменту рождения - 30 мл • К 10 дню - 80 мл • С каждым месяцем увеличивается на 25 мл • К году примерно 250 мл • К 3 годам - 400-600 мл • К 10-12 годам - 1300-1600 мл Желудочный сок им те же ингредиенты, что и взрослые, но: 1. Имеет низкую протеолитическую активность (плохо перевариваются белки), полноценно только мелкодисперсные белки - альбумины 2. Желудочный сок содержит мало соляной кислоты (гипоанацидность) (очень низкая защитная функция желудка, дети входят в группу риска по острым кишечным инфекциям) 3. В стенке желудка слабо развит мышечный слой (склонность к застойным явлениям) 4. Особенности слизистой: хорошо развита, богата капиллярной сетью (яды и токсины, попавшие в просвет желудка, будут хорошо всасываться и будут приводить к интоксикации) ТОНКИЙ КИШЕЧНИК Относительно длинен, на кг массы тела приходится один метр, а у взрослого на 1 кг - 10 см. Петли расположены более компактно. Основной отдел жкт, где идет процесс перевариваний и всасывания. ДПК имеет кольцевидную форму. Она весьма подвижна и только к 7 годам фиксируется жировой ткань. Складки слизистой им небольшие размеры. В верхней части ДПК происходит процесс ощелачивание пищи, поступившей из желудка, активируются фермента поджелудочной железы. 2/5 длинная и подвздошная 3/5. В тонком кишечнике у новорожденных детей относительно много газов. С возрастом их количество уменьшается и к 7 годам исчезают. Количество ворсинок такое же, как и у детей старшего возраста. Окончательно складки формируются к 5-7 годам. Между ворсинками находятся крипты/слизистые железы, выделяющие кишечный сок. Активность ферментов кишечного сока в 2 раза ниже, чем у взрослых ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК Все отделы толстого кишечника сформированы. Толстая кишка 63 см. К концу первого года жизни 83 см. Далее длина толстой кишки примерно равна росту ребенка. АПЕНДИНСК Имеет конусовидная форму, вход в него широко открыт, часто расположен аномально (позади прямой кишки в малом тазу) Он обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки. Слепая кишка окончательно формируется к год. Сигмовидная растёт на протяжении всей жизни человека, поперечный отдел свое окончательное положение занимает ПРЯМАЯ КИШКА имеет цилиндрическую форму, не имеет ампулы, плохо фиксирована из-за недоразвития жировой ткань, окончательное положение занимает к 2 годам, мышечный слой развит слабо, может быть выпадение прямой кишки. Не имеет ворсинок, железистый аппарат представлен бокаловидными клетками, вырабатывающую слизь для увлажнения слизистой и формирования каловых масс. Моторная функция снижена из-за недоразвития мышечного слоя его стенки. Существует склонность к застойным явлениям. АКТ ДЕФЕКАЦИИ в течении первых часов жизни происходит освобождение кишечника от первородного стула мекония (клейкая масса, тёмно-зелёного цвета, pH = 6, состоит из слующегося эпителия, остатков околоплодных вод и желчных пигментов), на второй день жизни появляется переходный стул (жидкий, зеленоватый, пенистый) связан с массовым заселением микрофлоры. С 5-7 дня появляется молочный стул. Кратность: • Первого месяца после каждого кормления (5-7 раз в день) • Со второго месяца 3-6 • С года 1-2 раза Продолжительность прохождения пищи у грудных детей составляет от 4 до 16 часов. Микрофлора. Если ребенок на естественном вскармливании, то бифидофлора преобладает, на искусственном и смешанном, превалирует кишечная палочка. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Имеет малый размер у новорожденных, расположена выше, чем у взрослых. Плохо фиксирована, поэтому подвижна, наиболее интенсивно растет в первые 3 года жизни и в подростковый. В момент рождения дифференцирована недостаточно, обильно снабжена кровеносными сосудами, мало соединительной ткань. Эндокринная часть развита лучше, чем эндокринная. Особенности ферментного состава: 1. Низкая активность амилазы и низкая бикарбонатная активность 2. Активность амилазы достигает максимума только к 6-9 годам ПЕЧЕНЬ К моменту рождения один из самых крупных органов. Занимает почти половину брюшной полости, хорошо развита правая доля печени. Масса составляет 4% от масса тела (у взрослых только 2%). В течении жизни печень продолжает расти. В связи с такими размерами у детей до 5-7 лет, но чаще до 3 лет край печени может выходить из-под края подреберной дуги на 1-3 см. Желчь функции: 1. Бактерицидные свойства 2. Желчь стимулирует моторику жкт 3. Желчь активирует ферменты поджелудочной железы 4. Принимает активное участие в эмульгировании/переваривании жиров АФО ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ функционально почки не зрелые к моменту рождения. Размер относительно больше, чем у взрослых, масса почек составляет один к 100 по отношению к массе тела. У детей до года верхние и нижние полюсы каждой почки сближены. Лежат почки относительно ниже, это обусловлено с одной стороны относительно большими размерами, с другой стороны относительно коротким поясничным Отделом позвоночника. В связи с этим верхний полюс почки находится на уровне 11-12 грудного позвонка, нижний на уровне верхнего края 4 поясничного позвонка. Это особенность исчезает к 7 годам. Почки расположены практически равномерно. ОКОЛОПОЧЕЧНАЯ КЛЕТЧАТКА Развита слабо, почки подвижны, окончательно почки фиксируются к 5-7 годам. Почки сохраняют дольчитость свойственную плоду. КОЛИЧЕСТВО КЛУБОЧКОВ 3 единицы объема ткани, больше, чем у взрослых, но при этом их фильтрующая поверхность меньше, к году их фильтрующая поверхность становится такой же, как у взрослого. Корковый слой почек окончательно формируется к 3-5 годам, а почка в целом к школьному возрасту. Фильтрационная способность у новорожденных низкая. Это обусловлено: 1. Небольшими размерами клубочков (фильтрующая поверхность в 5 раз меньше, чем у взрослого) 2. низкое гидроскопическое давление (объем крови, протекающий ежеминутно через почку у взрослого, составляет 25%, а у новорожденных 5%) Кальциевая реабсорбция и секреция имеет ряд отличий: 1. Реабсорбция электролитов и низкомолекулярных веществ снижена (поэтому с мечей выводится много аминокислот, фосфатов и бикарбонатов) 2. Реабсорбция глюкозы повышена по сравнению со взрослыми (это способствует сохранению энергии, тепла) 3. Реабсорбция ионов натрия происходит интенсивно, в результате этого возникает риск задержки жидкости в организме, новорожденные не способны к адекватной экскреции воды, снижено выделение ионов кальция, калия, магния) Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низкая, что обусловлено недостаточностью образования антиуритического гормона, малой длиной канальцев, низкой клубочковой фильтрацией, малой длиной петли нефрона, благодаря этим особенностям у детей раннего возраста, особенно новорожденных, отмечается низкий удельный вес мочи. Концентрационная способность становится такой же, как у взрослых к возрасту 9-12 месяцев. Таким образом почки новорожденных способны обеспечивать гомеостаз только в условиях, когда к организму не предъявляется чрезмерная нагрузка. Способность к поддержанию гомеостаза полностью сформируется лишь к 10-11 годам. ВЫВОДЫ: 1.Почки у детей не способны быстро и эффективно нормализовать водные и электролитные нарушения, они не могут энергично вывести воду при ее избытке или сэкономить жидкость при ее недостаточности, т.к. намного активнее реабсорбируют натрий, который в свою очередь депонируется в ткани организма (натрий является одним из самых осмотических активных электролитов, ,именно поэтому у детей легко возникают отеки, либо обезвоживание/дегидратацию). 2. Нарушение питания, ранний переход на искусственное или смешанное вскармливание может иметь для ребенка неблагоприятное последствие, т.к. с легкостью возникает электролитное нарушение, например гипо- или гиперкальциемия, гипо или гиперкалимия. 3. Медленную экскрецию почками многих веществ необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов. 4. При раннем введении искусственного вскармливания (особенно в первые дни жизни или с первых) pH крови может легко сдвинуться в кислую сторону (ацидоз), как результат увеличение белковой нагрузки, накопление промежуточных продуктов обмена, с другой стороны низкой клубочковой фильтрации (снижена способность канальцев к выведению ионов H2) Мочевыводящие пути Лоханки относительно шире, чем у взрослых, у детей до 5 лет располагаются внутрипочвенно, стенки их гипотатичны, что создает прекрасные условия для застоев и развития инфекции. Мочеточники проходят практически под прямым углом, относительно длинные, широкие, более извилистые, стенки гипотатичны (условия для застоя). МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ расположен выше, чем у взрослых из-за недоразвития малого таза, передняя стенка не покрыта брюшиной и предлежит к передней стенке брюшной полости, он имеет овальную форму, слизистая толстая, нежная, легко ранимая, хорошо кровоснабжена, мышечные волокна развиты слабо. Емкость пузыря: • у новорожденных 50 мл, • к году 100, • 5-9 150-200 • 12-14 300-400 УРЕТРА или МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПРОТОКИ У девочек во все возраста короче и шире, чем у мальчиков, у мальчиков его кривизна выражена сильнее, чем у взрослых мужчин, что необходимо учитывать при катехизации. ВЫВОДЫ: 1. Строение мочевыводящих путей у детей предрасполагает к застойным явлениям, что благоприятно для инфицирования и развития микробновоспалительных процессов (группа риска по развитию инфекций мочевыводящих путей и пиелонефриту) 2. Слабое развитие мышечных волокон в области устья мочеточников предрасполагает к развитию пузырномочеточникого рефлекса (идет заброс содержимого из мочевого пузыря обратно в мочеточники) (прямой риск развития инфекций) 3. Особенности строения уретры девочек создают условия для легкого проникновения инфекции в область мочевых путей У новорожденных в первые дни жизни мочи мало или она отсутствует (ранняя неонатальная урекурия). Суточное количество мочи у детей до 10 лет можно определить по формуле = 600+ 100 * (м - 1) М- года 600-суточный урез годовалого ребёнка Число мочеиспускания имеет связь с возрастом: Новорожденный 20-25 раз С 6 мес. до года 15-16 раз С 2 до 3 7-8 раз Школьники от 3-6 У новорожденных произвольная задержка мочеиспускания отсутствует, способность произвольно регулировать мочеиспускание развивается лишь к концу года, на втором году жизни способность становится устойчивой, но считается, что случаи мочеиспускания считаются нормой у детей до 5 лет АФО (анатомо-физиологические особенности) крови и органов кроветворения Кроветворение внутриутробно развивается в 3 периода: 1. Эмбриональный - в этот период образуются мегалобласты (это первичные эритробласты крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы гемоглобина) начинается этот процесс у 2-недельного зародыша. 2. Печеночный - на 7 неделе гистации и достигакает максимума к 5 месяцу внутриутробно развития. В печени образуются эритробласты и эритроциты. На 3-4 месяце внутриутробно развития в процесс кроветворения включается селезенка. В ней происходит активный эритропоэз. Лимфопоэз в селезенке возникает лишь с 20 недели 3. Костномозговой - на 4-5 мес. и постепенно становится основным. Внутриутробно имеют место 2 вида гемоглобина: 1. Эмбриональный/примитивный 2. Фетальный Гемоглобин взрослого развивается позже Эмбриональный и фетальный г отличаются высоким сродством с О2, при рождении фетальный гемоглобин составляет от 60-85% от всего гемоглобина. На первом году жизни он начинает активно замещаться на гемоглобин взрослого. К году количество фетального гемоглобина 15%, а к 3 годам 2% К моменту рождения печень утрачивает кроветворную функцию, селезенка после рождения в эритропоэзии не участвует, сохраняет за собой функцию образования лимфоцитов, моноцитов, принимает участие в разрушении стареющих и поврежденных эритроцитов и тромбоцитов. После рождения основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, становится красный костный мозг. Красный костный мозг (ккм) у новорожденных детей находится во всех костях, с 3-4 мес. он постепенно начинает замещаться на желтый жировой к 12-15 годам процесс завершается, красный костный мозг остается во всех плоских костях, в эпифизах трубчатых костей и телах позвонков. В связи с этими особенностями для получения косного мозга пунктируют: У новорожденных пяточную кость У детей до года эпифиз большеберцовой кости У детей старшего возраста гребень подвздошной кости Клетки, вышедшие из ККМ в процессе функционирования, изменяются, стареют и погибают. Продолжительность жизни зрелых клеток: Эритроциты 120 дней Тромбоциты 9-11 дней Нейтрофилы 14 дней Эозинофилы 8-12 дней Лимфоциты от нескольких суток до нескольких лет Моноциты циркулируют в крови около 12 часов, затем приникают в т.к., где превращаются в макрофаги Особенности гемостаза у новорожденных Имеет место снижение активности системы гемостаза. Это объясняется следующими факторами: 1. Снижен уровень плазменных факторов свертывания крови 2. Снижен уровень физиологических антикоагулянтов 3. Снижен уровень основных компонентов фибринолиза Вывод: у детей имеет место предрасположенность к развитию геморрагического синдрома ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ Возраст Гемоглобин Эритроциты10 10 в 12 Ретикулоциты в % Лейкоциты 10 в 9 Тромбоциты 10 в 9 на л СОЭ мл в час Первые сутки 180-240 5-7 1-4% 10-30 150-400 2-3 5 дней 170-200 4,5-6 0,5-2% 9-15 150-400 2-3 6 мес. 100-160 4-5 05-1,3 8-12 150-400 3-7 1 год 110-130 4-4,5 05-1 7-11 150-400 4-7 5 лет 130-140 4-4,5 05-1 7-11 150-400 5-8 Старше 10 лет 130-140 м - 120-140 ж 4-4,5 05-1 5-9 150-400 5-10 Скорость оседания эритроцитов у детей до 1 года замедленно и составляет в среднем 2-3 мл в час. У женщин СОЭ 8-10 мл в час, у мужчин от 5-9 Объем крови: • У детей раннего возраста примерно 14,7% от массы тела или от 140-150 мл на кг массы (у взрослого 50-70 на кг массы или 5-5,60%) • У новорожденных высокий уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов Лейкоцитарная формула Высокий уровень объясняется тем, чт природа выставила максимум не специфических факторы защиты организма, лейкоциты, способные к фагоцитозу Нейтрофилы (способны к фагоцитозу) их больше и лимфоциты их меньше (основные клетки) К 5-7 дню жизни уровни основных клеток уравнивается (название: первый перекрест в лейкоцитарной формуле) В дальнейшем лимфоциты возрастают До 5-7 дней в лейкоцитарной формуле в норме будут превалировать лимфоциты К 5-7 годам уровни основных клеток выравниваются (второй перекрест в лейкоцитарной формуле) После 5-7 лет лимфоциты будут продолжать понижаться, а нейтрофилы возраста Этому после 5-7 лет у детей также, как и у взрослых в норме нейтрофилы превалирует Система кроветворения к моменту рождения не сформирована, лабильна |