Вся педиатрия. Педиатрия (Тесленко Наталья Дмитриевна) Здоровый ребенок
 Скачать 86.59 Kb.
|
|
Педиатрия (Тесленко Наталья Дмитриевна) Здоровый ребенок ПЕДИАТРИЯ — наука, которая изучает особенности роста и развития детей, причины заболеваний, их течения в детском возрасте и подходы к лечению. ПЕРИОД ДЕТСТВА с момента рождения и длится до 18-21 года. Периоды: 1. Внутриутробного развития/антенатальный (270 дней или 40 недель) 2. Интранатальный (роды) (от 6 до 18 часов) 3. Новорожденности/неонатальный (от момента перевязки пуповины до 28 дня жизни) • Ранний неонатальный (от 0-7 дней) • Поздний неонатальный (с 8 по 28 день жизни) 4. Период грудного возраста (длится с 29 до года) 5. Пред дошкольный/ясельный (с года до 3 лет) 6. Дошкольный (с 3 до 6-7 лет) 7. Младший школьный период/препубертатный (с 7 до 11-12 лет) 8. Подростковый/пубертатный период (с 12 по 18 (ж) - 21 (м) лет) Антенатальный период Периоды: 1. Начальный (с момента оплодотворения и до 2 недель) В течение первых суток после овуляции, происходит оплодотворение, оплодотворенная яйцеклетка пробирается по маточной трубе и на 4 сутки оказывается в полости матки. Через 5 с половиной - 6 дней бластоциста имплантируется в эндометрий матки 2. Эмбриональный период (от 3 до 8 недели) Период отличается высокими темпами дифференцировки ТК, его окончанию заложены все основные органы и системы. К концу периода масса эмбриона составляет 9-10 гр, а длина 5 см. На 4 неделе начинается сердцебиение, на 8 локализованная мышечная реакция в ответ на стимуляцию. 9 неделя спонтанная моторика кишечника. 17 хватательный рефлекс. 18 дыхательные движения. 22-29 неделя может активно сосать. 3. Фетальный/ плодный (с 9 по 38-40 неделю) Интенсивный рост плода, увеличивается масса, идёт запас питательных веществ, к 12 неделе масса 14 гр, длина 7,5 см. Определяется кора больших полушарий. К 12 неделе тип кровообращения становится нормабластическим. В периферической крови появляются лейкоциты. И с 20 по 28 недели устанавливается костномозговое кроветворение (вместо печёночного). У плода имеет место в основном фетальный гемоглобин, который в отличии от гемоглобина взрослого имеет большое сродство к кислороду. Малый круг кровообращения практически не функционирует, благодаря наличию таких коммуникаций, как овальное отверстие и Баталов проток. С 26 недели (примерно) начинает накапливаться особое вещество СУРФАНКТАНТ, отвечающее за поверхностное натяжение стенок альвеол. До рождения легкие заполнены жидкостью, содержащей большое количество хлорида, калия, натрия, белков. После рождения небольшое количество этой жидкости быстро абсорбируется кровеносными и лимфатическими капиллярами. Факторы риска: 1. Здоровье женщины (на сегодняшний день женщины, которые подходят к детородному возрасту, уже не здоровы) 2. Возраст женщины (если женщина младше 18 или старше 35 высочайший риск развития патология) 3. Экология 4. Питание 5. Производственный фактор 6. Социальный фактор 7. Генетический Если факторы риска действуют в эмбриональный период, то как правило формируется хромосомное заболевание, генетически обусловленное, тяжелые пороки развития, генетически наследственные, хромосомные. Если в фетальный, то может быть низкая масса тела (гипотрофия), возможна недоношенность ребенка (родился до 37 недели беременности), поражение ЦНС, легких, печени, системы крови. Интранатальный период Факторы риска: 1. Затяжные роды, длительный безводный период (высокий риск поражения ЦНС и высокий риск инфицирования плода) 2. Стремительные роды (поражение ЦНС) 3. Кровотечение обильное во время родов 4. Неправильное ведение родов (механические травмы у ребенка) 5. Инфицирование ребенка во время родов 6. Применение акушерских пособий (поражение ЦНС) 7. Переохлаждение ребенка Период новорожденности Период адаптации ребенка к внеутробной жизни. Рождается морфологически и физиологически не зрелым. Наблюдается так называемое пограничное состояние. Они появляются сразу после родов, проходят, как правило самостоятельно и не требуют лечения, но при определенных условиях (дефекта ухода, вскармливания, присоединение инфекции) эти состояния могут перейти в патологию. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ (100%): 1. Физиологическая убыль массы тела (от 3-8% массы тела) Причины: ⁃ Внепочечные потери жидкости + первый акт мочеиспускания, акт дефекации, отсыхание, отпадение пупочного остатка ⁃ Недокорм в первые дни Выделяют несколько степеней убыли массы: 1. До 6% процентов - беспокойство, жадно сосет, очень высокий поисковый рефлекс. Наша тактика: свободное вскармливание. 2. Потеря от 6 до 8% - жажда, слизистые сухие и яркие, снижен тургор (сопротивление, которое они ощущает при сдавливание ткани, но также и нижележащих ТУ) ткани, тахикардия, высокий поискавший рефлекс, тремор рук, подбородка, усиливающийся при плаче. Тактика: свободное вскармливание. 3. Свыше 8%/патологическая убыль - беспокойный, кода и слизистые сухие, снижен тургор, кожа бледная, мраморная, двигательное беспокойство тремор рук, подбородка, одышка. Тактика: в данном случае ребенке назначают инфузионную терапию, в основном это растворы глюкозы (5/8%), вводят докорм в виде адаптированных молочных смесей. Восстанавливается к 10-12 дню жизни (масса) 2. Физиологическая эритема кожи или физиологический катар кожи - сразу после рождения развивается и держится 2-3 дня, у недоношенных до 2-3 недель. Это реакция поверхностных сосудов кожи на изменение температуры окружающей среды. 3. Физиологическое шелушение кожи, как следствие физиологической эритемы. На животе и груди. 4. (Часто) Токсическая эритема кожи (на 3-5 сутки) это ресиночка, окруженная венчиком гиперемии. Держится 1-2 дня, затем исчезают и могут вновь появиться вновь. Причина: сенсибилизация организма ребенка внешними раздражителями. 5. Заселение жкт микрофлорой. Период: 1. Стерильный - первые 24 часа жизни- клинически проявляется отхождением мекония (первородный стул, оливкообразная масса без запаха) в течение первых, начала вторых суток. 2. Массивное заселение - длится от 2 до 5 суток, у ребенка отмечается расстройство стула, кратность до 10-15 раз, зеленоватого цвета, пенистый, сопровождается коликами, это состояние носит название ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КАТАР КИШЕЧНИКА 3. Селективное заселение/избирательное заселение - организм ребенка борется с условно патогенной микрофлорой, идет заселение физиологической микрофлоры. Проявляется в формировании молочного стула (желтый, кишечнообразный, на свету зеленеет, так как на воздухе окисляются продукты билирубина) Физиологический дисбиос кишечника 6. (Часто) Физиологическая желтуха - 4-5 день, желтушное окрашивание кожи ребенка, видимых слизистых, при этом общее состояние ребенка не страдает, стул и моча цвет не меняют. Причина: массовый распад эритроцитов, в результате в организме накапливается непрямой билирубин, а еще функциональная незрелость печени. Накапливаясь, он остается в подкожножировой клетчатке. Это держится не более 10-14. 7. (Часто) Мочекислый инфаркт почек. Проявляется: моча мутная, красноватого оттенка, при стоянии выпадает осадок кирпичного цвета. Возникает на 4-5 день, может держаться до 2 недель. Распад лейкоцитов, из ядра которых выделяется большое количество мочекислых солей, в связи недостаточной функциональной активностью канальцев и клубочков, мочекислые соли в большом количестве поступает в мочу, кроме это их кристаллики травмируют нежную слизистую канальцев, что ведет к повышению уровня эритроцитов в моче. Тактика: обычная гигиена наружных половых органов, расширение водного режима. 8. (Часто) Половой крис. Может протекать по типам: • Момилярный тип. Проявляется увеличением и нагрубанием молочных желез, в среднем на 2-2,5 см увеличивается, при надавливании выделяется жидкость, напоминающая молозиво. На 3-4 сутки, максимум нагрубанием 7-8 сутки, на второй неделе самостоятельно проходит. Тактика: не трогать. Может образоваться мостит. • Эстральный тип. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища. Появляется это на 4-5 сутки, проходит в течение суток, максимум 2 суток, 3-5 мл, это имитация менструации. • Десквамативный вульвавагинит. Скопление белесоватой, корковидной массы, между большими половыми губами. Появляется на 7-8 сутки, сохраняется на насколько дней и до 2-3 недель. Тактика: обычный туалет наружных половых органов. Это слушавшийся эпителий. • Милиа белесоватые точки, которые чаще всего на крыльях носа, подбородке, переносице. Это избыток продукции сальных желез, т.к. протоки их еще закрыты. Тактика: не трогать. • Частичный гидроцеле. Односторонняя водянка яичка, чаще слева, появляется в первые дни жизни и проходит к концу 2-3 недели жизни. • Гиперпигментация кожи. Около сосков, мошонка, белой линии живота. Половой крис — это хорошо. 9. (Часто) Ранняя неонатальная урекурия (со стороны почек). Защитная реакция ребенка на обезвоживание (считают). Во время стресса организм ребенка выбрасывает гормоны стресса (катехоламины), среди которых имеются и в том числе антидиуретические гормоны. Например, гормон надпочечников альдостерон. Он усиливает реабсорбцию натрия хлорида почечных канальцев, они тянут на себя жидкость и почка закрывается, не работает. Максимум 1 сутки и к концу 2 суток появляется нормальное физиологическое мочеиспускание. Основные показатели: частота дыхания 40-60 в минуту дыхание, частота сердечного сокращения 140-160, количество мочеиспускания 20-25, сон в среднем 18 часов. Неонатальный сканирование манипуляция/метод сухой капли. • Фенилкетонурия — снижение активности фермента, который расщепляет аминокислоту фенилаланина (она содержится в большинстве видов белковой пищи). Без лечения он накапливается в крови что приводит к повреждению мозга, сопровождается развитием судорожного синдрома и умственной отсталости. • Галатозимия — нарушено превращение галактозы, которая присутствует в молоке в глюкозу. Может привести к летальному исходу, поражению печени, слепоте и тяжелой умственной отсталости. • Адреногенитальный синдром — это группа патологических состояний, обусловленных недостаточностью гормонов коры надпочечников. Это приводит к нарушению развития половых органов, а в тяжелых случаях ведет к потере соли почками и может привести к смерти. • Муковисцидоз — при данной патологии слизь и секрет, вырабатываемый клетками легки, поджелудочной железы и других органов, становится густым, вязким, что приводит к нарушению функции этих органов, а также к замедлению роста ребенка, нервно психического развития. • Врожденный гипотиреоз — недостаток гормона щитовидной железы. В будущем ребенок будет отставать в росте, и, если не начать заместительную терапию в течении первых 2 недель с момента рождения, развивается тяжелая форма дебилизма. Метод сухой капли натощак. Внешние признаки доношенного новорожденного ребенка: 1. Средняя масса тела составляет 3 200 - 3 400 гр 2. Средняя длина тела 50 см 3. Кожные покровы в норме бледно-розовой окраски, кода нежная, бархатистая, волосистая часть головы, плечи, спинка, покрыты пушковым волосом (не содержащим стержня). 4. Ногти доходят до конца ногтевого ложа. Подкожно-жировой слой развит хорошо 5. Окружность головы больше окружности груди в среднем на 1,5 - 2 см • Швы между костями черепа открыты (к 3-4 годам закрыты) • На голове имеют место роднички (это образование, расположенное на стыке нескольких крупных костей черепа и представлено соединительно тканной мембранной) (необходимы для роста и развития мозга) (важно: размер родничка, состояние мембраны над родничком, у большинства доношенных открыт 1 родничок -большой, который расположен на стыке лобных и теменных костей, имеет форму ромба, размер 2х2,5 см. Закрывается 1-1,5 годам. От стороны до стороны определяется размер. Если мембрана выбухает, пульсирует, это указывает на повышенное черепное давление. Мембрана втянута, запавшая — это указывает на обезвоживание. У 25-30% доношенных открыт еще и малый родничок. Он расположен между теменной и затылочной костью. Имеет форму треугольника, закрывается к 3-4 месяцам. • Ушные раковины симметричны, сформированы, хрящи упругие. • Грудная клетка имеет бочкообразную форму, это обусловлено ее анатомическим строением, ребра подходят к позвоночнику практически под прямым углом. • Пупочное кольцо расположена на середине расстояниям между мечевидным отростком и лоном. • У мальчиков яички опущены в мошонку. У девочек большие половые губы прикрывают малые. •Сразу после рождения ин должен занять он должен занять флесорную позу. Структура детской поликлиники. А) Основным структурным подразделением является лечебно-профилактическое отделение. Оно объединяет работу участковых врачей_педиатров. Одно отделение может включает 8 участков (+- 2 участка) и на 1 участке может быть от 800 детей и более. Основной принцип работы отделения — это профилактика. 3 вида профилактики: 1.Первичная. Все мероприятия, направленные на воспитание и развитие здорового ребенка. (Вакцинация, рациональное вскармливание, предупреждение инфекционных заболеваний, динамическое наблюдение за здоровьем ребенка) 2.Вторичная профилактика. Направлена на выявление заболеваний и проведение оздоровительных мероприятий с целью профилактики хронизации процесса. 3.Третичная. Это комплекс реабилитации с целью профилактики инвалидизации. Б) Консультативно-диагностическое. Объединяет работу врачей (узких специалистов). В) Отделение реабилитации. Методы лечения: кинезотерапия, лечение водой и т.д. Г) Отделение медико-социальной помощи. Состав: мед. психолог, юрист, уролог-андролог, врач-педиатр. 5. Дневной стационар 6. Отделение неотложной помощи 7. Фильтр. Функция: разобщить здоровых и больных детей 8. Регистратура. Роль справочного: ведёт запись к специалистам, хранение карточек, ведение журналов Журналы: Журналы вызовов на дом по участкам Журнал дежурных вызовов Журнал регистрации беременных женщин. С целью дородовых патронажей Журнал новорожденных детей. С целью проведения патронажа к новорожденному Журнал регистрации детей выписанных из соматического стационара Журнал выписывания из инфекционного отделения Журнал контактных детей. С целью организации противоэпидемических мероприятий. Журнал угрожаемых по ВИЧ-инфекции (если было проведено любое оперативное вмешательство) 9. Лаборатория 10. Административно-хозяйственная часть. _________________________________________________________________ АФО детского организма 1) Кожа Толщина различных слоев кожи у детей до 3х лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых. И только к 7 годам, она достигает показателей взрослого. Структура эпидермиса рыхлая, роговой слой тонкий, зернистый слой развит слабо, поэтому кожа прозрачна. Базальный слой развит хорошо. Характерной особенностью кожи детей раннего возраста – является слабая связь эпидермиса с дермой, поэтому кожа легко расслаивается, в связи с чем основным элементом сыпи является пузырек (…) Поверхность кожи новорожденных покрыта секретом со слабой бактерицидной активностью, так как pH кожи близка к нейтральной, но уже к году рН снижается. Кожа новорожденных хорошо развита сеть капилляров, нервные окончания кожи ко моменту рождения развиты недостаточно, но функционально…. Обуславливают болевую тактильную и температурную чувствительность. Кожа ребенка отличается нежностью и эластичностью. В целом она тонкая гладкая, поверхность более сухие и склонная к шелушению. Кожа служит к месту образованию витамина Д. Функции кожи: 1) защитная - у детей особенно раннего возраста выражена слабо, так как роговой слой кожи тонок, а его связь с дермой недостаточна. 2) пигментно-образующая – данная функция снижена, так как продукция мелонакартина, а следовательно стимуляция меланоцитов в первые месяца жизни недостаточна (кожа ребенка более светлая). 3) абсорбционная – способность всасывать, функция повышена, так как роговой слой тонок и обильность капилляров 4) выделительная – в первые месяца жизни развита недостаточно, следовательно недостаточно развиты протоки сальных и потовых желез 5) терморегуляция – недостаточна или понижена в первый месяц жизни, теплоотдача доминирует над теплопродукцией. В связи относительно большой поверхности тела – богата капиллярной сетью, несовершенство центром терморегуляции, ребенок быстро перегревается, либо переохлаждается. Необходимо создать определенный температурный режим. 6) дыхательная- выражена сильнее чем у взрослых, благодаря тонкому эпидермису и богата капиллярной сети 7) витамин образующая (синтетическая) образования в толще кожа витамина Д под действием уф лучей. Это функция считается полностью полноценной в 3-4 недели. 8) орган чувств – тактильные, болевые, температурные. На первом году жизни кожа очень чувствительна к инфекциям, химическим, физическим, перегреванию, переохлаждению. -Сальные железы начинают функционировать ещё внутриутробно, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую плод. Смазка защищает плод от воздействия амниотической жидкости, облегчает прохождение через родовые пути, защищает, питает кожу- поэтому после рождения её полностью не убирают, только с мест большего скопления. Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается и вновь повышается в подростковый период. Потовые железы к моменту рождения не до конца сформированы, выводные протоки недостаточно развиты. Потоотделение начинается с 3-4 недель первые 3-4 месяца функционируют не в полной мере. У детей до 3 лет потоотделение появляется при более высокой температуре тела. К 5-7 годам железы полностью сформированы, адекватные потоотделения возникает к 7-8 годам. -Волосы носят название пушковые, они покрывают волосистую часть головы Пушковые - не имеют сердцевины, волосяной фолликул развит недостаточно. У недоношенных детей пушковый волос выражен сильнее, постепенно пушковый волос выпадает и заменяется на постоянный. Брови и ресницы развиты слабо. Завершается процесс формирования волос к периоду полового созревания -Ногти. У доношенных развиты хорошо, доходят до конца ногтевого ложа. В первые. И на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. -Кожные кровы. С целью оценки состояния стенки кровеносных сосудов кожи проводят пробу, называемую симптом жгута. На среднюю треть плеча накладывают жгут так чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериальный приток (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Через 3-5 минут при повышенной ломкости сосудов, в области локтевого сгиба и предплечья, появляется петахиальная сыпь (сосудистые звёздочки). Патологическим считается появление более 5 патехиальных элементов в области локтевого сгиба. Симптом щитка - захватывают кожную складку на передней или боковой поверхности груди, при повышенной ломкости сосудов на месте щитка появляется кровоизлияние. Молоточковый симптом, осторожно не вызывая болевых ощущений, постукивает молоточком по грудине. Проба на дермографизм. Цель: оценка тонуса кровеносных сосудов кожи. На этом основании делают вывод о том какой отдел вегетативной нервной системы превалирует у пациента. Кончиком ногтя с небольшим нажимом делают штрихи на коже груди или живота. В норме через 5-20 секунд появляется белая полоса или говорят белый дермографизм, характеризующий симпатическое влияние, а медиатором симпатической нервной системы является адреналин. Через 1-10 минут белая полоса должна смениться на красную полосу, красный дермографизм, характеризующий влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (медиатором является ацетилхолин). Красный дермографизм держится не более 2 часов. При отклонении времени появления или сохранения того или иного вида дермографизма, говорят о симпатикотании или ваготании. -Подкожно жировая клетчатка. Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира и небольшого количества бурого жира. Энергия, образующая за счёт бурого жира, преобразуется в основном в тепловую и как правило не используется для синтеза АТФ. -Жировая ткань детей характеризуется рядом особенностей: Масса жировой ткани составляет 16% от массы тела, поэтому формы округлые, имеются глубокие складочки в сгибах, а у недоношенных развита слабо, либо отсутствует. Распределение жировой ткани: к рождению жировой слой хорошо развит на лице (комочки Биша в толще щёк), конечностях, груди, спине и более слабо на животе. В грудной, брюшной полости, забрюшинном пространстве, даже у доношенных новорожденных жировой клетчатки почти нет. – поэтому органы легко смещаются, если ребенок теряет массу тела, то в первую очередь жировая ткань исчезает на животе, если набирает массу, то в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе. Строение жировой ткани: Клетки жировой ткани мелкие, содержат крупные ядра, с возрастом размер клеток увеличивается, а ядра становятся мелкими. Консистенция жира: У детей раннего возраста более плотная консистенция, по сравнению со старшими, это обусловлено большим содержанием тугоплавких жиров (пальмитиновая и стеариновая кислоты). Бурый жир: Его содержание у новорожденных больше в процентном соотношении больше, чем у взрослых, и составляет 1-3% от массы тела. Он расположен в задней шейной, подмышечной области, вокруг щитовидной, вилочкой железы, вокруг почек, межлопаточном пространстве, в области дельтовидной мышцы, трапециевидной, и вокруг магистральных сосудов. Бурый жир способствует образованию и сохранению тепла, запасы бурого жира способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течении 1-2 дней. При голодании ребенка сначала исчезает белая жировая ткань, и только затем бурая. Уже на первом году жизни количество бурого жира уменьшается. Степень развития подкожно жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки. В первую очередь на животе, на груди у края грудины, на спине под лопатками и на конечностях. Складка на животе - У новорожденных 0,6 см, к 6 месяцам 1,3, к году 1,5, к 2-3 годам 0,8, к 4-9 годам 0,7 и в 10-15 лет 0,8. |