Вся педиатрия. Педиатрия (Тесленко Наталья Дмитриевна) Здоровый ребенок
 Скачать 86.59 Kb.
|
|
АФО мышц. Скелетные мышцы у новорожденных анатомически сформированы и относительно хорошо развиты. Мышечная масса постепенно увеличивается и к 15 годам достигает 32- 33% массы тела. У новорожденного мышечные волокна тонкие, расположены рыхло. Мышечный рельеф сглажен и становится отчётливо видимым только к 5-7 годам. Фасции тонкие, рыхлые, легко отделяются от мышц. В связи с этим при родах возможно образование гематом. Внутриутробно скелетные мышцы отличаются низкой возбудимостью, у новорожденных характеризуются меньшим содержанием сократительных белков. Период новорожденности мышцы не расслабляются не только во время бодрствования, но и во сне, постоянную их активность можно объяснить участием мышц в теплопродукции и метаболических процессов организма. Нервный аппарат мышц к моменту рождения окончательно не сформирован. У детей первых 2-3 месяцев жизни отмечается повышенный тону мышц, сгибателей конечности (он получил название физиологический гипертонус). Гипертонус сначала исчезает с верхних конечностей, это где-то в 2-2,5 месяца и затем с нижних конечностей в 3-4 месяца. Дети, родившиеся при сроке гистации до 30 недель, рождаются с общей мышечной гипотонией. Родившиеся при сроках гистации 30-34 недель рождаются в полуфлексорной позе, т.е отмечается гипертонус нижних конечностей. После 34 недель гистации появляется флексия верхних конечностей. Рост мышц происходит неравномерно. Мимические и жевательные мышцы у новорожденного развиты слабо и укрепляются после прорезывания зубов. Диафрагма стоит высоко, купол её более выпуклый. По мере развития лёгких выпуклость уменьшается и как правило после 5 лет соответствует расположению взрослого. Мышцы живота развиты слабо, это обуславливает его выпуклую форму, которая сохраняется до 3-5 лет. Пупочное кольцо у новорожденного не сформировано, что объясняет возможность образования грыж. Мышцы конечностей быстро растут в первые годы жизни, причем развитие мышц верхних конечностей опережает развитие мышц нижних конечностей; мышцы, обеспечивающие вертикальное положение тела, наиболее быстро растут после 7 лет и особенно интенсивно с 12 до 16 лет. Координация движений происходит после 10 лет, а способность к быстрому движению после 14 лет. Сила мышц быстро увеличивается к 13-14 годам. Сила мышц - оценивается по степени усилия необходимого для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. У детей раннего возраста оцениваем, например, по сопротивлению ребенка, если мы пытаемся отнять игрушку. У детей старшего возраста сила мышц определяется с помощью динамометра. Ведущая рука сильнее. Мышечный тонус — это рефлекторное напряжение мышц, контролируемое центральной нервной системой. Мышечный тонус исследуют, оценивая сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах. Снижение тонуса мышц у детей старшего возраста приводит к нарушениям осанки, чрезмерному лордозу, крыловидным лопаткам, увеличению живота. АФО костной ткани. Основная дифференцировка костной ткани происходит на 4-8 неделе беременности сначала формируется хрящевая модель кости, а затем процесс окостенения. К моменту рождения формирование костной ткани не закончено - диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а эпифизы и губчатые кости кисти состоят из хрящевой ткани. На последних месяцах внутриутробного развития в эпифизах появляются точки окостенения. В большей степени они развиваются в течении 5-15 лет. Совокупность точек окостенения, имеющихся у ребенка, носит название костный возраст. После рождения кости интенсивно растут в длину, благодаря зоне роста (эпифизарный хрящ). В толщину кости растут благодаря надкостнице - во внутреннем слое надкостницы молодые костные клетки формируют костную пластинку. Состав. Костная ткань новорожденных имеет пористое грубоволокнистое строение. К 3-4 годам идёт замена волокнистой структуры на пластинчатую. Косточки ребенка содержат меньше минеральных веществ и больше органических веществ, и воды. Таким образом волокнистое строение особый химический состав обуславливают большую эластичность кости, в связи с чем они легко искривляются деформируются, но при этом менее ломкие. Костная ткань очень хорошо кровоснабжена, это обеспечивает быстрый рост костей, а во-вторых, быструю регенерацию после переломов. Надкостница у детей толще чем у взрослых, поэтому переломы у детей идут по типу зелёной веточки. Внутриутробно все кости заполнены красным костным мозгом, после рождения где-то с 3-4 месяцев начинается процесс постепенного замещения красного костного мозга на жёлтый жировой. Завершается этот процесс в среднем к 12 годам. Красный костный мозг сохраняется только в плоских костях, в эпифизах трубчатых костей и телах позвонков. Строение. Череп. К моменту рождения представлен большим количеством костей, швы между костями свода начинают закрываться с 3-4 месяцев и завершается к 3-5 годам (стреловидный, венечный и затылочный). На черепе имеют место 2 родничка. Большой родничок, находящийся между лобной и теменными костями, открыт у всех новорожденных детей, закрывается к 1-1,5 годам. У 25-30% доношенных новорожденных открыт малый родничок, находится между теменными и затылочной костью, имеет форму треугольника, закрывается к 1-2 месяцу. У недоношенных детей открыт большой, малый и 2 боковых родничка. У новорожденных мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превосходит лицевой (а у взрослых только в 2 раза). Глазницы широкие. Лобная кость разделена пополам. Надбровные дуги не выражены. Лобная пазуха на сформирована. Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из 2 половин. На 1 году жизни череп растет интенсивно. На 1-2 году жизни срастаются половины нижней челюсти. На 2-3 году жизни ускоряется рост лицевого черепа. С 3-7 лет интенсивно растёт основание черепа, затем темпы роста замедляются. Позвоночник. К моменту рождения не имеет физических изгибов. Они начинают формироваться с 3-4 месяцев. 1. Шейный лордоз формируется, когда ребенок начинает держать голову в вертикальном положении в 3 месяца. 2. Грудной кифоз формируется к 5-6 месяцам, когда ребенок начинает сидеть 3. Поясничный лордоз формируется после 6-8 месяцев, когда ребенок начинает стоять и ходить, одновременно с этим идёт формирование крестцового кифоза. Т.е. к году позвоночник ребенка по форме напоминает взрослого. Окончательно изгибы формируются к 12 годам, в связи с этим позвоночник является слабым местом, часто формируются его искривления и деформации. Грудная клетка. Имеет бочкообразную форму, т.е её переднезадний размер больше поперечного, т. к. ребра отходят от позвоночника практически под прямым углом. Когда ребенок начинает ходить грудина опускается и ребра постепенно принимают наклонное положение. К 3 годам переднезадний поперечные размеры грудной клетки уравниваются в связи с чем увеличивается экскурсия грудной клетки. К школьному возрасту грудная клетка уплощается и дальнейшее формирование зависит от типа телосложения. Кости таза. У детей раннего возраста форма таза напоминает воронку, разница в форме таза у мальчиков и девочек становится заметна после 9 лет - у мальчиков таз более высокий и узкий. Вертлужные впадины у новорожденных меньшей глубины чем у взрослых, поэтому большая часть головки бедренной кости расположена за её пределами.-частая патология, дисплазия тазобедренного сустава. Конечности. Относительно короткие. В дальнейшем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. У детей 1-3 года стопа плоская. Свод стопы формируется постепенно, по мере окостенения плюсневых костей. Связанные аппараты менее прочны. Связки растяжимы.-возможны вывихи, подвывихи суставов. Формирование связок капсул начинается только к 13-16 годам. Зубы. Молочные зубы начинают прорезываться в 5-7 месяцев, часто у детей 9 месяцев. При этом одноименные зубы на правой и левой половине челюсти появляются одновременно. Порядок прорезывания: 1. 2 внутренних нижних, 2 внутренних верхних резца, затем 2 наружных верхних и 2 наружных нижние резца.-Т. е 8 резцов 2. В 12-15 месяцев первые временные моляры (, передние коренные) 3. В 18-20 месяцев клыки 4. В 22-24 месяца 2 временные моляры. Т.е к 2 годам должны прорезаться все молочные зубы, а их 20. Для подсчёта количества зубов можно использовать формула х=n-4 n (возраст ребенка в месяцах). Замена молочных зубов на постоянные начинается в 5-7 лет. Постоянный зуб прорезывается через 3-4 месяца после выпадения молочного. Для определения количества постоянных зубов используют формула х=4*n-20 n- возраст ребенка в годах. АФО органов дыхания 22-26 сутки внутриутробного развития закладываются органы дыхания К 4 месяцам плод имеет в миниатюре те же воздухоносные пути, что и взрослые Развитие альвеол происходит постепенно, в т.ч. и после рождения. Число альвеол к рождению составляет 60 мл, особенно интенсивный рост до 2 года, к 8-12 годам 375 мл (как и взрослых) Начиная с 7 месяцев внутриутробного развития активно синтезируется сурфактант (группа поверхностно активных веществ, либо протеидной природы, которые снижают силу поверхностного натяжения альвеол, те способствуют их раскрытию, кроме этого, он обладает бактерицидной активностью) Полость носа. Носовые ходы узкие, короткие. Нижний носовой ход формируется только к 4 годам. Слизистая нежная, богата капиллярной сетью (те легко ранимая, имеет склонность к развитию интенсивного отека при воспалении) ОКОЛО НОСОВЫЕ ПАЗУХИ к рождению развиты недостаточно, сформированы: гайморова пазуха, решетчатая и клиновидная, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Пещеристая ткань не развита, формируется лишь к 8-9 годам (нужно наблюдать за температурой воздуха, не происходит обильных кровотечений из носа) СЛЕЗНОНОСОВОЙ КАНАЛ короткий, широкий, клапанный аппарат недоразвит (инфекция из носовых ходов, с легкостью попадает в кононуктевальный мешочек) ЕВСТАХЬЕВА ТРУБА близко подходит к ханам, короткая и широкая (инфекции из носовых ходов с легкостью попадает в полость среднего уха, вызывая отит) ГЛОТКА У новорожденных узкая, лимфоидное кольцо развито слабо, при рождении имеются лишь зачатки миндалин, окончательно формируются к 3-4 месяцам жизни, после года небные миндалины выходят за пределы тушек, крипты в них развиты слабо (ангины у детей раннего возраста крайне редко возникают) ГОРТАНЬ Воронкообразная, узкая, хрящи нежные, податливые, узкий просвет гортани, богатая капиллярная сеть, создают условия к развитию отека и спазма. В связи с этим у детей явление ларингита протекает с явлениями стеноза, что сопровождается признаками тяжелой дыхательной недостаточности. ГОЛОСОВЫЕ СВЯЗКИ короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса. До 3 лет форма гортани у мальчиков и девочек одинакова. Затем у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, по сравнению с девочками. С возрастом голосовые связки удлиняются (к 10-12 годам). ГРУДНАЯ КЛЕТКА У новорожденных имеет бочкообразную форму, это связано с расположением ребер по отношению к позвоночнику. Эпигастральный угол тупой, дыхательная мускулатура развита слабо, этим объясняется небольшая экскурсия грудной клетки, поверхностный тип дыхания/диафрагмальный. После 5-7 лет у девочек формируется грудной тип дыхания, а у мальчиков остается брюшной. Слабое развитие дыхательной мускулатуры, небольшая экскурсия грудной клетки предрасполагает ребенка к застойным явлениям в области легких, поэтому пневмонии имеют затяжной характер (они имеют протяженность более 6 месяцев) ТРАХЕЯ воронкообразная, каркас состоит из 14-16 мягких хрящевых полуколец, просвет гортани может легко меняться, т.к. хрящи податливые (нельзя фиксировать что-то на шее ребенка, легкость давления извне), слизистая обладает теми же особенностями (риск развития стеноза). БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО К моменту рождения сформировано. Правый бронх практически является продолжением трахеи, он шире и короче левого (в связи с этим инородные тела чаще попадают в правый бронх, у детей чаще встречаются правосторонние пневмонии), слизистая оболочка бронхов нежная, богатая капиллярной сетью, отличается обилием слизистых желез. В стенке бронхов слабо развит мышечный слой, что объясняет слабую эвакуационную функцию. Данные особенности предрасполагают детей раннего возраста к развитию обструкции со стороны бронхиального дерева (бронхит обструктивный). ЛЕГКИЕ Имеет сегментарное строение, но функциональная единица легких – ацинус - развит недостаточно. Вокруг альвеол мало эластической ткани т.к., легкие менее воздушные, более полнокровные, по сравнению со взрослыми. Недостаток сурфактанта к моменту рождения, может привести к развитию ателиктазу легкого, к спаданию. СРЕДОСТЕНИЕ Относительно больше, чем у взрослых, в верхней части находятся трахея, крупные бронхи, артерии, вены, нервы, вилочковая железа и лимфатические сосуды в нижней части сердца. КОРЕНЬ ЛЕГКОГО является основной частью средостения, состоит из крупных бронхов, кров и лимф сосудов, лимф узлов. Данные особенности предрасполагают ребенка к развитию воспалительных процессов в области средостения. Ребенок раннего возраста дышит часто (40-60 раз в минуту), поверхностно, аритмично, дыхание лабильное, в связи с этим подсчет дыхательных движений у детей раннего возраста принято проводить строго за одну минуту. В состоянии покоя ребенка, идеально во время сна. Как можно подсчитать число дыхательных движений с помощью фонендоскопа, подставляя к рту и носу, или кладем руку на брюшную область. АФО сердечно сосудистой системы Начинается формироваться на 3 неделе, на 22 неделе начинает сокращаться. Движение крови плота происходит за счет сокращения его сердца, а с 11-12 недели кровообращению способствует дыхательные движения. В результате чего возникает отрицательное давление в грудной полости, что способствует поступлению крови из плаценты в правую половину сердца. Наиболее важные особенности внутриутробного кровообращения: 1. Не функционирующий малый круг кровообращения 2. Поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого осуществляется за счет преволевого шунта, который обеспечивается овальным окном и артериальным протоком 3. Минутный объем большого круга кровообращения, значительное превалирует над малым кругом 4. По большому кругу течет смешанная кровь, наиболее аксигинированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности 5. Имеет место одиноко низкое артериальное давление в легочной артерии и аорте Адаптация плода к особенностям: 1. Довольно большая дыхательная поверхность плаценты 2. Увеличение скорости кровотока 3. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов у плода 4. Наличие фетального гемоглобина, который обладает большим сродством к кислороду Особенности кровообращения новорожденного: 1. После рождения происходит перестройка системы кровообращения Прекращается плацентарное кровообращение, а обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, пупочные артерии, венозный проток) престают функционировать и концу второй недели жизни облитирируется/зарастают 2. Начинают функционировать легочные артерии и вены, в результате этого кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз, к 2 месяцам в 10 раз. Снижается сосудистое сопротивление в малом круге. Через легкие начинает проходить весь объем сердечного выброса (внутриутробно только 10%), увеличивает венозный возврат к левым отделам сердца, повышается левожелудочковый выброс 3. Примерно к 10-15 часу жизни функционально закрывается артериальный проток. Благодаря спазму гладких мышц его стенок на фоне накопления крови кислородом. Полное закрытие протока к 2 месяцем жизни у 90% детей. 4. В результате перераспределения давления, между предсердиями перестает функционировать овально окно Примерно в 3 месяца происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает и формируется целостная меж предсердная перегородка. Полное закрытие происходит к году. 5. Возрастает потребность миокарда в О2. Масса сердца составляет 0,8-0,9% от массы тела. Оно относительно велико. Форма сердца шарообразное, это связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Верхушка закруглена. Правый и левый желудочек практически одинаковы по величине, также толщина стенок тоже, в дальнейшем миокард левого желудочка развивается более интенсивно и к 12-15 годам увеличивается на сантиметр, в то время величина правого желудочка увеличивается на 1 мл. Миокард содержит тонкие мышечные волокна, соединительная ткань развита слабо, эндокард различается рыхлым строением, мало содержит эластической ткани. Перикард имеет шарообразную форму, плотно облегает сердце, объем полости миокарда мал. Перикард подвижен. Сердце растёт неравномерно. Наиболее интенсивно сердце растет в первые 2 годы жизни, затем с 5-9 и в подростковый период. • До 2 лет более интенсивно растут предсердия. • С 2 до 10 сердце растет в целом • После 10 желудочки • К 6 годам форма сердца приближается к таковой у взрослых Положение сердца более горизонтальное, по ср со взрослыми. Поэтому нижняя граница сердца у новорождённого расположена на 1 межреберный промежуток выше, чем у взрослых и находится в 4 межреберье, слева от грудины. А после 2 лет опускается до 5 межреберья. К 2-3 годам положение сердца становится более вертикальное/косое. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ Стенка тонка, мышечные эластически волокна развиты слабо. Структура стенки сосуда достигает полного развития к 12 годам. Просвет артерии вен относительно широк, те их диаметр практически одинаков. Затем вены начинают расти быстрее. К 16 годам их диаметр становится практически в 2 раза больше диаметра артерий. Сосуды растут в длину, появляется новые анастомозы. Увеличивается клетчатка, окружающая сосуды, после рождения хорошо развиты подкожные венозные сплетения, а крупные конструируются плохо. Они становятся более отчётливо видны к 1 или даже к 2 годам жизни. Капилляры широкие, их проницаемость более высокая, по сравнению по взрослыми. Нервная регуляция сердечно сосудистой системы осуществляется в основном за счет симпатического отдела вегетативной нервной системы. Медиатором которой является адреналин. Это связано с тем, что миелинизация блуждающего нерва не закончена и его влияние на работу сердца мало (объясняется высокая частота сердечных сокращений детей раннего возраста). Влияние блуждающего нерва усилится только к 3-4 годам, тогда сокращается частота сердечных сокращений. Отчего зависит частота сердечных сокращений. Чем младше, чем чаще. • Новорожденные - ЧСС 140-160 уд. в мин. • Год – 120 уд. в мин. • 5 лет – 100 уд. в мин. • 10 лет - 80-85 уд. в мин. • 15 лет - 70-80 уд. в мин. У детей раннего возраста сердце сокращается часто, пульс лабильный, аритмичный. Фанендоскоп над областью сердца. Пальпация - височная артерия (дети раннего возраста), плечевая артерия и бедренная артерия, у старшего возраста на лучевой. Частота пульса возрастает на фоне психоэмоционального стресса, на фоне подъема температуры тела. Существуют нормы: на каждый градус выше 37 частота сердечных сокращений повышается на 20 в минуту. Уряженные во время сна. Артериальное давление ниже, чем взрослых. Это объясняемые тем, что 1. Сосуды относительно широкие 2. Стенки сосудов гипотатичны в результате недоразвития гладкомышечных волокн 3. Сердечный выброс снижен, по сравнению со взрослыми У новорожденного систолическое давление 60 (диастолическое 1/2 или 2/3 от систолического давления) • К году систолическое давление будет составлять 80-84 • К 5 годам - 100 10 лет - 110 15 лет - 120 Для приблизительного определения АД детей старше года: Ад = 90+2 * Н (число лет в годах) У здоровых детей АД на правых и левых конечностях существенно не отличаются. На ногах показатели АД на 10-15 мл ртутного столба выше, чем на руках. Пульсовое давление — это разница между систолических и диастолических АД. С возрастом пульсовое давление увеличивается (у новорожденных оно 42 мл, а к 15 г 52 мл ртутного столба) |