Педиатрия в вопросах и ответах. ПЕДИАТРИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ. Педиатрия в вопросах и ответах содержание Неонатология 7 Основные термины и понятия неонатологии 8

• Название: Педиатрия в вопросах и ответах содержание Неонатология 7 Основные термины и понятия неонатологии 8
• Анкор: Педиатрия в вопросах и ответах
• Дата: 03.03.2023
• Размер: 1.1 Mb.
• Имя файла: ПЕДИАТРИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ.doc
• Тип: Документы; #966090
• страница: 2 из 9

Неонатология

Неонатология состоит из трех слов: греческого neos - новый, латинского natus - рожденный и греческого logos - учение.

Неонатология − раздел педиатрии, изучающий возрастные особенности и заболевания детей периода новорожденности.

Неонатология − наука молодая, как самостоятельный раздел медицины возникла в ХХ веке. Термины “неонатология“ и “неонатолог” предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 году.

Основными направлениями неонатологии являются:

1. 
   исследование влияния отклонения в состоянии здоровья беременной женщины на развитие плода и новорожденного;
   
2. 
   изучение функциональной и метаболической адаптации новорожденного к внеутробному существованию;
   
3. 
   реанимация и интенсивная терапия новорожденных;
   
4. 
   исследования становления иммунного статуса;
   
5. 
   изучение наследственных и врожденных заболеваний;
   
6. 
   разработка специальных методов диагностики заболеваний, лечения с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в этом периоде;
   
7. 
   реабилитация больных новорожденных детей;
   
8. 
   одним из важных направлений являются вопросы вскармливания и питания как здоровых, так и больных детей.
   

Основные термины и понятия неонатологии

1. Перинатальная и неонатальная смертность. Определения. Показатели. Нозологическая структура. Пути снижения

Перинатальная смертность (буквально «смерть вокруг родов») − суммарная численность мертворождений и умерших в первую неделю жизни = мертворождаемость + ранняя неонатальная смертность:

.

В РБ в 2004г. перинатальная смертность = 5,8‰.

Приводимые ниже определения приняты Всемирной Ассамблеей здравоохранения в соответствии со статьей 23 Устава Всемирной организации здравоохранения (резолюция WHA20.19 и WHA43.24) в целях международной сопоставимости и рекомендаций по регистрации и представлению данных.

Живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и от делилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождение (мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие дыхания или любых других признаков жизни: сердцебиения, пульсации пуповины произвольных движений мускулатуры.

Мертворождаемость − численность умерших до полного изгнания или извлечения из организма матери:

.

Ранняя неонатальная смертность − смертность на первой неделе жизни:

.

В РБ в 2004г. ранняя неонатальная смертность = 2,2‰.

Структура ранней неонатальной смертности:

1. 
   СДР;
   
2. 
   врожденные пороки;
   
3. 
   врожденные пневмонии;
   
4. 
   внутриутробная гипоксия;
   
5. 
   инфекции, сепсис.
   

Неонатальная смертность − смертность в первый месяц жизни:

.

В РБ в 2004г. неонатальная смертность = 3,1‰.

Поздняя неонатальная смертность − смертность проживших неделю в первый месяц жизни:

.

В РБ в 2004г. поздняя неонатальная смертность = 0,9‰.

Постнеонатальная смертность − смертность проживших месяц на первом году жизни:

.

Для снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности необходимо интеграция служб акушер-гинекологов, педиатров, генетиков и реаниматологов. Важную роль в решении этих вопросов решает перинатальный центр с хорошей материальной оснащенностью в Республике Беларусь, таким центром является 7-ая клиническая больница, на базе которой функционирует РНПЦ «Мать и дитя».

Пути снижения данных показателей:

1. 
   санпросвет работа;
   
2. 
   организация работы женских консультаций;
   
3. 
   ранняя постановка на учет (до 12 нед);
   
4. 
   организация труда женщин;
   
5. 
   раннее распознавание заболеваний;
   
6. 
   меры к прерыванию беременности;
   
7. 
   рациональное ведение родов;
   
8. 
   интеграция акушерской, генетической, реанимационной неонатологии.
   

2. Младенческая смертность. Определение. Показатель. Нозологическая структура. Пути снижения

3. Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости (шкала Petruss, Dubovich)

При первичном осмотре новорожденного врач-неонатолог должен оценить его по трем параметрам:

1. 
   гестационному возрасту (определяющий критерий доношенности / недоношенности);
   
2. 
   показателям физического развития;
   
3. 
   степени морфологической и функциональной зрелости.
   

В настоящее время параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, т.к. они могут не соответствовать гестационному возрасту (сроку беременности). Так, недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500г, а примерно 1/3 новорожденных, родившихся с массой менее 2500г, являются доношенными. Степень морфологической и функциональной зрелости новорожденного также не всегда соответствует сроку беременности. Различные отклонения в состоянии здоровья женщины, осложненное течение беременности, вредные привычки и др. могут привести к рождению ребенка, незрелого для своего гестационного возраста.

Это означает, что определяющим критерием доношенности является гестационный возраст.

1. 
   Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации до родов.
   

Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном обследовании беременной (срок последней менструации, по данным УЗИ, шевеление плода, высота стояния дна матки, параметрам альфа-фетопротеина (α-ФП).

Согласно гестационному возрасту новорожденные могут быть (и могут иметь перечисленные антропометрические особенности):

• 
  доношенные – рождённые в сроке 37недель − 42 недели = 260 дней − 294 дня гестации (не зависимо от массы тела при рождении; обычно при доношенности масса тела = 2500г – 4000г, длина тела = 45см − 53см, окружность головы = 32 − 38см);
  

масса тела при рождении может быть:

• 
  переношенные – рождённые в сроке гестации > 42недель = 295дней и более (не зависимо от массы тела при рождении);
  
• 
  недоношенные – рождённые в сроке от 22 до <37 недель гестации = со 154 дня до 259-го дня гестации включительно (масса тела = 2500г − 500 г, длина тела = 44см − 25 см).
  

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня). Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

2. 
   Показатели физического развития новорожденного:
   

1. 
   масса тела;
   
2. 
   длина тела;
   
3. 
   окружность головы;
   
4. 
   окружность грудной клетки;
   
5. 
   пропорциональность выше приведенных показателей.
   

Основными показателями физического развития новорожденного являются масса и длина тела.

Масса тела при рождении может быть (по возрастанию):

1. 
   экстремально (крайне, чрезвычайно) низкой = 500 г − 999 г;
   
2. 
   очень низкой = 1000 г − 1499 г;
   
3. 
   низкой = 1500 г − 2499 г;
   
4. 
   достаточной = 2500 г − 4000 г (в среднем = 3500 г − у м., 3350 г − у д.);
   
5. 
   большой = 4000 г − 4500 г;
   
6. 
   чрезвычайно большой = более 4500 г.
   

Длина тела новорожденного в среднем варьирует от 45 до 53 см.

Окружность головы новорожденного составляет от 32 до 38 см.

Окружность грудной клетки новорожденного − 32−34 см.

Для оценки показателей физического развития доношенных, недоношенных и переношенных младенцев, используют перцентильные таблицы (таблицы Г.М. Дементьевой) или средние статистические показатели. Согласно оценочным таблицам новорожденные могут быть разделены на 4 группы физического развития:

1. 
   − новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием − масса и длина тела у них от Р10 до Р90 и с колебанием в пределах ±2σ отклонений;
   
2. 
   − новорожденные с низкой массой и длиной по отношению к гестационному возрасту (обусловлено нарушением внутриутробного роста плода, ЗВУР) − масса и длина тела у них ниже Р10 и с колебанием вне пределов 2σ, т. е. от −3σ до −2-го сигмального отклонения. К этой группе будут отнесены новорожденные:
   

• 
  маленькие для срока гестации − масса и длина меньше Р10 (ЗВУР по гипопластическому типу);
  
• 
  маловесные для срока гестации − масса ниже Р10 , длина больше Р10, т. е. в норме (ЗВУР по гипотрофическому типу);
  
• 
  малорослые для срока гестации − масса больше Р10, т. е. в норме, а длина ниже Р10;
  

3. 
   − новорожденные с недостаточным питанием (врожденная гипотрофия): масса и длина больше Р10 и с колебанием их в пределах Ме−2σ, но имеются трофические расстройства в виде недоразвития или отсутствия подкожно-жировой клетчатки, снижения эластичности и тургора тканей, сухости и шелушения кожных покровов;
   
4. 
   − с крупной массой, превышая долженствующую к гестационному возрасту более Р90 и с колебанием их в пределах Ме+2σ.
   

Причем, крупновесные новорожденные могут быть с гармоничным или дисгармоничным развитием, которое определяют с помощью коэффициента гармоничности (КГ), (индекса Кеттле, индекса массы тела − для взрослых):

, при

КГ=22,5−25,5 дети гармоничные − крупные,

КГ>25,5 − дисгармоничные с преобладанием массы над длиной тела − крупновесные,

КГ<22,5 − дисгармоничные с преобладанием длины тела по отношению к массе − крупнорослые.

3. 
   Морфо-функциональная зрелость − готовность органов и систем ребенка к внеутробному существованию.
   

Она зависит прежде всего от гестационного возраста, а также от особенностей течения беременности. Патологическое течение беременности, заболевания матери и плода могут приводить к рождению незрелого для своего срока гестации ребенка.

Зрелым является здоровый доношенный ребенок. Но среди доношенных детей могут быть незрелые. Все недоношенные дети являются незрелыми по отношению к доношенным.

Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности клинических и функциональных признаков по отношению к гестационному возрасту, а также биохимическими показателями.

К незрелым относят новорожденных, у которых морфофункциональное состояние органов и систем не соответствует их гестационному возрасту.

Степень морфологической зрелости младенца устанавливается по комплексу внешних морфологических признаков:

• 
  пропорции тела,
  
• 
  наличии первородной смазки при рождении,
  
• 
  состоянию кожных покровов,
  
• 
  плотности костей черепа и размеру родничков,
  
• 
  форме ушных раковин,
  
• 
  развитию грудных желез,
  
• 
  выполнении ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т.д.
  

В 1971 году Петруссом (Petruss), была предложена оценочная шкала степени зрелости, которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков:

1. 
   состояние кожи;
   
2. 
   ушная раковина;
   
3. 
   диаметр ареолы сосков;
   
4. 
   наружные половые органы;
   
5. 
   исчерченность стоп.
   

Таблица.

Оценочная шкала степени зрелости Петрусса

Признаки	0	1	2
Кожа	Красная, отёчная, тонкая	Красная или отёчная	Розовая
Ушная раковина	Бесформенная, мягкая	Наличие завитка и отсутствие противозавитка	Твёрдая, оформленная
Грудная железа	Розовая точка	Ø ареолы соска <5 мм	Ø ареолы соска >5 мм
Наружные половые органы	Яички в паховых каналах	Яички на входе в мошонку	Яички в мошонке
	Малые половые губы преобладают над большими, половая щель зияет, клитор гипертрофирован	Равновеликие большие и малые половые губы	Большие половые губы прикрывают малые
Исчерченность стоп	1−2 черты в дистальном отделе	Исчерчена ½ дистального отдела	Стопа исчерчена почти полностью

Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов, полученная сумма баллов прибавляется к 30.

Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно ребенок зрелый к своему сроку гестации.

Все недоношенные дети являются незрелыми, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении, но неспособны к во внеутробной жизни.

Если оценка по шкале Петрусса меньше срока гестации данного ребенка, значит он незрелый для своего гестационного возраста. Оценивать по данной таблице можно лишь новорожденных, достигших 30 недель внутриутробного развития.

Для более детальной оценки степени зрелости, а также при рождении ребенка ранее 30 недель беременности используются таблицы Балларда (1991) и Дубовича (1970), которые учитывают не только внешние, но и функциональные признаки незрелости, а именно нейро-мышечную зрелость.

Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью:

• 
  нервной и мышечной систем:
  
  • 
    выраженность тонуса сгибателей и двигательной активности,
    
  • 
    громкость крика,
    
  • 
    степень достаточности терморегуляции при адекватном температурном режиме окружающей среды,
    
  • 
    наличие и выраженность врождённых безусловных рефлексов (сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности),
    
  • 
    интенсивность сосания;
    
• 
  органов дыхания: правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза;
  
• 
  сердечно-сосудистой системы: правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции;
  
• 
  и других органов и систем.
  

Дубовичем (Dubovich) была предложена система оценки степени зрелости и гестационного возраста (точность − ±2 недели), состоящая из 11 морфологических и 10 функциональных признаков, оценка каждого из которых проводится соответственно по 4х- и 5и-бальной системе.

4. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестации преждевременно.

Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам.

Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах — практически 100%.

Причины преждевременных родов

Причины:

• 
  социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);
  
• 
  социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);
  
• 
  клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).
  

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можно разделить на 3 группы:

1. 
   социально-экономические:
   
   1. 
      отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;
      
   2. 
      уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;
      
   3. 
      низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;
      
   4. 
      профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);
      
   5. 
      внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);
      
   6. 
      неблагоприятная экологическая обстановка;
      
2. 
   социально-биологические:
   
   1. 
      юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);
      
   2. 
      возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);
      
   3. 
      вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;
      
   4. 
      низкий рост, инфантильное телосложение беременной;
      
3. 
   клинические:
   
   1. 
      инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;
      
   2. 
      предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);
      
   3. 
      психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);
      
   4. 
      воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);
      
   5. 
      экстрагенитальная патология, особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечников и др.) и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;
      
   6. 
      генитальная патология;
      
   7. 
      патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;
      
   8. 
      аномалии развития плаценты, пуповины;
      
   9. 
      экстракорпоральное оплодотворение;
      
   10. 
       многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);
       
   11. 
       заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;
       
   12. 
       промежуток между родами менее 2-ух лет.
       

Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:

1. 
   внешнесредовые,
   
2. 
   исходящие от матери;
   
3. 
   связанные особенностями течения беременности;
   
4. 
   со стороны плода.
   

Классификация недоношенности

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано: когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Степени недоношенности		по гестации	по массе тела при рождении
I степень		35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня)	2500−2000 грамм	низкая
II степень		32−34 недели	1999−1500 грамм
III степень	глубоко недоношенные	29−31 недель	1499−1000 грамм − очень низкая масса тела
IV степень		22−28 недели	999−500 грамм − крайне низкая масса (экстремально низкая масса)

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).

Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.
Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):

1. 
   кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;
   
2. 
   на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго;
   
3. 
   подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;
   
4. 
   длина тела от 25 см до 46 см;
   
5. 
   непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);
   
6. 
   низкий рост волос на лбу,
   
7. 
   череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;
   
8. 
   ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;
   
9. 
   ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;
   
10. 
    низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;
    
11. 
    недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).
    

Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):

1. 
   со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:
   

• 
  мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,
  
• 
  преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,
  
• 
  несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),
  
• 
  слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,
  
• 
  слабая интенсивность сосания;
  

2. 
   со стороны дыхательной системы:
   

• 
  большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,
  
• 
  частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);
  
• 
  гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);
  
• 
  во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыхание типа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);
  
• 
  первичные ателектазы;
  
• 
  цианотичность;
  

3. 
   со стороны сердечно-сосудистой системы:
   

• 
  более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;
  
• 
  лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);
  
• 
  феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);
  
• 
  приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);
  
• 
  сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;
  
• 
  симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;
  

4. 
   со стороны пищеварительной системы:
   

• 
  сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,
  
• 
  повышенная проницаемость кишечной стенки;
  
• 
  предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;
  
• 
  недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);
  

5. 
   со стороны мочевыделительной системы:
   

• 
  низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;
  

6. 
   со стороны эндокринной системы:
   

• 
  снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;
  

7. 
   со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:
   

• 
  гипопротеинемии,
  
• 
  гипогликемии,
  
• 
  гипокальциемии,
  
• 
  гипербилирубинемии,
  
• 
  метаболическому ацидозу;
  

8. 
   со стороны иммунной системы:
   

• 
  низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.
  

Морфологические признаки недоношенности:

• 
  большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),
  
• 
  преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,
  
• 
  открытый малый и боковые роднички и швы черепа,
  
• 
  низкий рост волос на лбу,
  
• 
  мягкие ушные раковины,
  
• 
  обильное лануго,
  
• 
  истончение подкожно-жировой клетчатки,
  
• 
  расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,
  
• 
  недоразвитие ногтей
  
• 
  и др.
  

Функциональные признаки недоношенности:

• 
  низкий мышечный тонус (поза лягушки),;
  
• 
  слабость рефлексов, слабый крик;
  
• 
  склонность к гипотермии;
  
• 
  мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;
  
• 
  длительная физиологическая (простая) эритема;
  
• 
  физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;
  
• 
  период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,
  
• 
  период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;
  
• 
  темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;
  
• 
  в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).
  

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

1. 
   Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев). Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.
   
2. 
   Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.
   
3. 
   У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных, более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).
   
4. 
   Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.
   
5. 
   Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.
   
6. 
   У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.
   
7. 
   Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей по весоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее). В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).
   

Профилактика преждевременных родов состоит из:

1. 
   социально-экономических факторов;
   
2. 
   планирования семьи;
   
3. 
   лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;
   
4. 
   лечение урогенитальной инфекции;
   
5. 
   консультация в поликлиниках “брак и семья”;
   
6. 
   подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;
   
7. 
   культура половой жизни.
   

5. Задержка внутриутробного развития плода (маленький и маловесный к сроку гестации): определение, причины, критерии диагностики

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР), или синдром задержки развития плода (СЗРП) − это отставание плода в развитии на 2 и более недель по сравнению с нормой, при котором его размеры меньше соответствующих границ нормы для его срока гестации; проявляется в снижении массы и, в ряде случаев, длины тела новорожденного ниже 10 перцентилей (выходят за рамки 2-ух сигмальных отклонений).

Частота рождения детей с задержкой внутриутробного роста (2−10%) и врожденной гипотрофией (3−22%).

Масса не может быть точным критерием оценки гестационного возраста, т.к. 1/3 детей с массой <2500г являются доношенными, имеющими ЗВУР.

Этиология ЗВУР − основные причины:

I гр., материнские факторы:

• 
  биологический возраст (> 35 или < 16 лет);
  
• 
  недостаточное, несбалансированное питание;
  
• 
  соматические заболевания (ГБ, болезни почек и др.);
  
• 
  гестозы;
  
• 
  алкоголизм, курение;
  
• 
  повторные частые роды и аборты.
  

II гр., плодовые факторы:

• 
  многоплодная беременность;
  
• 
  хроническая внутриутробная инфекция;
  
• 
  хромосомные аномалии, наследственные заболевания;
  
• 
  ВПР;
  
• 
  ГБН.
  

III гр., плацентарные факторы:

• 
  хроническая фето-плацентарная недостаточность;
  
• 
  фето-фетальная трансфузия (двойня - донор);
  
• 
  аномалии плаценты и пуповины;
  
• 
  старение плаценты.
  

Причины ЗРУР:

1. Социально-экономические (условия жизни, питания матери).

2. Социально-биологические ( вредные привычки, возраст <18 и >35, проф вредности).

3. Клинические (экстрагенитальная патология, гестозы, аномалии у матери, наследственные заболевания, инфекции, пороки развития плода).

Патогенез ЗВУР.

Основные звенья патогенеза:

• 
  маточно-плацентарная сосудистая недостаточность;
  
• 
  недостаточное поступление к плоду пластического материала;
  
• 
  хроническая внутриматочная гипоксия (гипоксемия, ацидоз,гипоэргоз, нарушение метаболизма, трансминерализация клеток, ОЦК и др.).
  
• 
  нарушение формирования ЦНС в т.ч. диэнцефальных областей, обуславливающее трофические расстройства.
  

Стадии роста плода:

I ст - гиперплазия и наполнение клеток цитоплазмой (до 24 нед.);

II ст - гиперплазия и наполнение клеток цитоплазмой (24-32 нед.);

III ст - накопление цитоплазмы в клетках (гипертрофия) (32-40 нед).

Диагностика ЗВУР

Критерии диагностики ЗВУР:

1. 
   дородовые:
   

1. 
   скрининговый вероятный критерий − при наружном исследовании − отставание высоты стояния дна матки на 2см и > по сравнению с нормой или отсутствие её прироста в течение 2−3 недель;
   
2. 
   вероятный критерий − при КТГ −  амплитуды и частоты осцилляций,  амплитуды и длительности акцелераций;
   
3. 
   вероятный критерий − при УЗ сканировании − низкое вплоть до отсутствия содержание околоплодных вод;
   
4. 
   вероятный критерий − при УЗ сканировании − повышенное созревание плаценты;
   
5. 
   вероятный критерий − при перцентильном анализе данных УЗ фетометрии − отклонение размеров плода от нормативов данного гестационного возраста ниже 10-го перцентиля (70% такого результата составляют нормально развивающиеся конституционально-маловесные плоды);
   
6. 
   достоверный критерий ЗВУР − при УЗ фетометрии − отставание БПР головки плода по нормативам на 2 и > недели от текущего гестационного возраста (дальнейший этап диагностики − степень тяжести);
   
7. 
   УЗ фетометрия: отношение БПР к ДЖ > 1 или выходит за пределы 2 (признак ассимметричной ЗВУР;  1 бывает в норме, при конституционально-маловесном плоде и при симметричной форме ЗВУР);
   
8. 
   допплерометрия плода: систоло-диастолическое отноршение (систоло-диастолический коэффициент) > 3 (в норме < 2,85) или вообще не выявляется диастолический компонент (III-я степень тяжести ЗВУР, высокий риск развития гибели плода).
   

2. 
   послеродовые:
   

1. 
   дети при рождении по своим антропометрическим данным согласно оценочных перцентильных таблиц (Дементьевой Г. М.), построенных на основании средних статистических показателей в популяции, при выявлении отставания массы и размеров тела от нормативов данного гестационного возраста ниже 10-го перцентиля и более 2-х -льных отклонений могут быть разделены на:
   

• 
  маленькие для срока гестации − масса и длина меньше Р10 − ЗВУР по гипопластическому типу;
  
• 
  маловесные для срока гестации − масса ниже Р10 (за пределами 2), длина больше Р10 (в пределах 2, т. е. в норме) − ЗВУР по гипотрофическому типу.
  

2. 
   отставание массы и размеров тела на 2 недели и > от нормативов данного гестационного возраста.
   

При выявлении таких отклонений в массе и размерах тела новорожденных для оценки морфофункциональной зрелости наиболее распространён морфологический метод:

кожные покровы,

первородная смазка,

пропорции тела,

плотность костей черепа,

размер родничков,

форма ушных раковин,

развитие грудных желез,

развитие наружных половых органов.

Признаки морфофункциональной незрелости оцениваются по шкале Петрусса: 1 − цвет кожи, 2 − ушная раковина, 3 − диаметр ареол сосков, 4 − степень зрелости наружных половых органов, 5 − исчерченность стоп. От 0 до 2 баллов, сумма + 30.

Классификация ЗВУР

По МКБ Х пересмотра (1992г): «Замедление роста и недостаточность питания плода (Р-05):

• 
  маленький для срока гестации;
  
• 
  маловесный для срока;
  
• 
  недостаточность питания без упоминания о маловесном или маленьком для срока;
  
• 
  задержка роста неуточненная».
  

Различают 2 формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП):

Форма	Понятие	Критерии по УЗИ	Критерии по неонатальному обследованию	Когда наблюдается
симметричную (соответствует термину «маленький для срока гестации» или гипопластическому варианту ЗВУР)	все органы уменьшены равномерно	пропорциональное уменьшением всех размеров плода: окружности живота, размера головки, длины трубчатых костей	сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка	серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со второго триместра беременности; встречается значительно реже
ассиметричную (соотетствует термину «маловесный для срока гестации» или гипотрофическому и диспластическому вариантам ЗВУР)	головной мозг и скелет соответствуют сроку беременности, а страдают внутренние органы	уменьшается только окружность живота плода, а размер головки и длина трубчатых костей в норме	значительный дефицит массы тела при нормальной его длине и окружности головы для данного гестационного срока	у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятны в 3 триместре беременности; встречается чаще

Варианты ЗВУР:

в зависимости от времени действия неблагоприятных факторов	по Г.М. Дементьевой (1983):	по основным проявлениям	по группе новорожденных по МКБ-10
на I стадии роста плода (до 24 нед.)	гипопластический вариант	масса и длина тела по сравнению со средними показателями < на 10Р	маленький для срока гестации
на II стадии роста плода (24-32 нед.)	гипотрофический вариант	преимущественно массы < на 10Р	маловесный для срока гестации
на III стадии роста плода (32-40 нед)	диспластический вариант	изменение пропорций тела (длина конечностей, окружности груди, головы и т. д.) в сочетании с умеренно малой массой и длиной тела, незрелость	(м. б. малорослый для срока гестации)

Гипопластический и диспластические варианты задержки развития гораздо более серьезная патология, чем гипотрофия. Связано это с тем, что в отличие от массы тела, рост — более стабильный показатель, изменение которого происходят только в результате серьезных причин.

Существует 3 степени тяжести ЗВУР:

I степень – отставание на 2 недели, снижение физических параметров на 2 (10 центилей);

II степень – отставание на 2−4 недели, снижение физических параметров на 3  (10−3 центилей);

III степень – отставание более чем на 4 недели, снижение физических параметров > 3  (< 3 центиль).