Педиатрия в вопросах и ответах. ПЕДИАТРИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ. Педиатрия в вопросах и ответах содержание Неонатология 7 Основные термины и понятия неонатологии 8

• Название: Педиатрия в вопросах и ответах содержание Неонатология 7 Основные термины и понятия неонатологии 8
• Анкор: Педиатрия в вопросах и ответах
• Дата: 03.03.2023
• Размер: 1.1 Mb.
• Имя файла: ПЕДИАТРИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ.doc
• Тип: Документы; #966090
• страница: 5 из 9

Патология периода новорожденности

Пограничные состояния периода новорожденности

12. Пограничные состояния периода новорожденности: простая и токсическая эритемы, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый инфаркт. Тактика врача

В периоде новорожденности происходит адаптация ребенка к условиям внеутробной жизни.

В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций:

1. 
   − первые 30 минут жизни − острая респираторно-гемодинамическая адаптация;
   
2. 
   − 1-6 часов − стабилизация и синхронизация основных функциональных систем;
   
3. 
   − 3-4-е сутки − напряженная метаболическая адаптация.
   

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам и новым условиям жизни, называются транзиторными (пограничными, переходными, физиологическими) состояниями новорожденных, длительность которых может сохраняться от 2,5 до 3,5 недель жизни, а у недоношенных и более.

К транзиторным (физиологическим)состояниям новорожденных относятся:

1. 
   родовой катарсис;
   
2. 
   синдром “только что родившегося ребенка”;
   
3. 
   транзиторная гипервентиляция;
   
4. 
   транзиторное кровообращение;
   
5. 
   транзиторная потеря первоначальной массы тела;
   
6. 
   транзиторные нарушение терморегуляции;
   
7. 
   простая эритема;
   
8. 
   токсическая эритема;
   
9. 
   транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха);
   
10. 
    половой (гормональный) криз;
    
11. 
    мочекислый инфаркт;
    
12. 
    преходящая неонатальная нейтропения (P61.5).
    

1. 
   Родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии;
   
2. 
   Синдром “только что родившегося ребенка”, в последующие 5-10 минут - происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей в результате чего ребенок становится активным;
   
3. 
   Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется:
   

· активацией дыхательного центра гипоксией, гиперкапнией и ацидозом, транзиторно возникающих во время родов, ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких.

· заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости;

· освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции;

· расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. 
   Транзиторное кровообращение - в течение первых 2-х дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и на оборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения.
   
5. 
   Транзиторная потеря первоначальной массы тела, которая обусловлена дефицитом молока, временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 6% к 3-4 дню жизни.
   
6. 
   Транзиторные нарушение терморегуляции:
   

· транзиторная гипотермия - в первые 30 минут температура тела ребенка снижается на 0,3оС в минуту и достигает около 35,5-35,8оС, которая восстанавливается к 5-6 часам жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка;

· транзиторная гипертермия - возникает на 3-5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5о-39,5оС и выше. Основная причина - обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность процессов.

7. 
   Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2-е сутки эритема более яркая, к концу 1-ой недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2-3 недель.
   
8. 
   Токсическая эритема - появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день жизни, в следствии аллергоидной реакции (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа). Сыпь исчезает через 2-3 дня.
   
9. 
   Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Данное пограничное состояние среди доношенных новорожденных встречается в 60-70%, недоношенных 90-95% .
   

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (HbF) до 70 дней;

б) физиологической полицитемии (Нb220г/л) при рождении;

в) несостоятельности эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из цитохрома и миоглобина;

д) преобладания процессов катаболизма.

2. Сниженной способностью к связыванию и транспортировки НБ в кровяном русле, вследствие гипоальбуминемии.

3. Снижением функции печени, которая проявляется:

а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка - легандина;

б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной активности глюкуранилтрансферазы;

в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.

4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю полую вену, минуя v.porte, который образуется под воздействием β-глюкуронидазы.

Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожных покровов на 2-3 сутки жизни и исчезает к 7-10 дню жизни. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у таких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сутки не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - 5-6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина 25 мкмоль/л.

Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60 мкмоль/л, недоношенных 80-100 мкмоль/л.

10. 
    Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями, милией. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода и быстрое выведение эстрогенов на 1-ой неделе жизни.
    
11. 
    Мочекислый инфаркт, который обусловлен повышенными процессами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образованием мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления - 1-я неделя жизни.
    
12. 
    Преходящая неонатальная нейтропения (P61.5).
    

13. Физиологическая желтуха новорожденных: частота, причины. Дифференциальная диагностика физиологической и патологических желтух

Физиологическая желтуха

В основе генеза лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются повышенным образованием непрямого биллирубина. (Укороченная жизнь Эр, фетальный Нв, физиологическая полицитемия, несостоятельность эритропоэза, дополнительные источники образования Нв из печеночного цитохрома и миоглобина). Кроме того снижена способность к связыванию и транспортировке непрямого билирубина в крови (мало белка), снижена ф-ция печени, замедленная экскреция коньюгированного билирубина из гепатоцита из-за узости желчных протоков, поступление непрямого билирубина ч/з кишечно-печеночный шунт (минуя печень).

Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожи на 2-3 сут, исчезает на 7-8, отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние не нарушено, нет гепатолиенального синдрома, билирубин в периферической крови на 3 сут не>205 мкмоль/л, почасовой прирост 5-6 мкмоль/л*час, суточный прирост 85 мкмоль/л*сут, прямой билирубин не>25 мкмоль/л (10-15% от общего).Желтушность проявляется у доношенных при 60 мкмоль, у недоношенных – при 80-100 мкмоль.

Особенности билирубинового обмена у новорожденных, обуславливающие высокую частоту желтух:

1. 
   Повышенное образование билирубина (более, чем в 2 раза по сравнению со взрослыми), вследствие: а)укороченной продолжительности жизни эритроцитов (70 - 90 дней у новорожденных и 120 дней у взрослых) из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином, который распадается быстрее) б)повышенным разрушением эритроцитов в костном мозге из-за незрелости эритропоэза в)увеличения образования билирубина их неэритроцитарных источников гема (миоглобина, тканевых цитохромов, предшественников гема) в катаболическую фазу метаболической адаптации
   

2. 
   Сниженная функциональная способность печени к захвату, конъюгации и экскреции билирубина
   

Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина, которая обусловлена:а)высокой активностью фермента бета-глюкуронидазы в стенке кишечника б)функционированием в первые дни жизни аранциевого протока, через который часть крови от кишечника поступает в нижнюю полую вену, минуя печень в)стерильностью кишечника.

Данные особенности обуславливают высокую частоту неонатальных желтух

Поэтому первый вопрос, на который должен ответить неонатолог, курируя ребенка с желтухой:

Является желтуха физиологической или патологической?

Для Того, чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать критерии, отличающие патологическую желтуху от физиологической. (1 признак достаточно) 1.Появление желтухи в первые 24 часа жизни (физиологическая - конец 2 - начало 3 суток) 2.Увеличение уровня билирубина в сыворотке крови более, чем на 85 мкмоль/л в сутки

3.Уровень билирубина на пике подъема более 221 мкмоль/л у доношенных и 257 мкмоль/л у недоношенных 4.Концентрация прямого билирубина более 26 -34 мкмоль/л (10 - 15% от общего количества) 5.Длительность желтухи более 7 - 10 дней у доношенных и более 10 -14 дней у недоношенных.