Педмет оперативной хирургии. Учение об операциях. Виды и основные этапы операции, требования к ним. Экспериментальная хирургия
 Скачать 96.32 Kb.
|
|
Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом. Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы. Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи. Субпериостальный способ обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г. Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении. После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.
Реампутации: Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию. Культи, непригодные к протезированию, называются порочными. 13. Микрохирургия. Реплантация конечностей? В реплантационной хирургии—очень важно ввести четкие и конкретные определения: микрореплантации и макрореплантации. Микрореплантации - это реплантации частей конечностей, ампутированных дистальнее запястных или голеностопных суставов, макрореплантации - реплантации частей конечностей, ампутированных проксимальнее запястных или голеностопных суставов. Микрореплантации выполняются в основном при ампутации на кисти, а также реплантации волосистой части головы, пальцев ног, ампутации на уровне средней трети стопы или других периферических частей тела. Эти ампутации могут быть классифицированы следующим образом. Тотальная ампутация, при которой не остается связи- с организмом. Субтотальная ампутация, при которой прерывается основная артериальная сосудистая связь с организмом, но сохранено резко редуцированное венозное кровообращение. Техника реплантации. В реплантационной хирургии основополагающее значение имеют следующие принципы. 1. Одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно. 2 Широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей. Это особенно важно для успеха реконструкции сосудов. 3. Предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза. 4. Использование венозных аутотрансплантатов. 5. Период аноксемии должен быть как можно короче. 6. Ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации. Основные этапы реплантации выполняются в следующей последовательности: 1. идентификация и маркировка структур; 2. первичная хирургическая обработка; 3. укорочение или подравнивание костных отломков; 4. остеосинтез; 5. сшивание сухожилий сгибателей (обоих, если возможно) 6. артериальные анастомозы; 7. сшивание нервов; 8. сшивание сухожилий разгибателей; 9. венозные анастомозы; 10. свободная адаптация краев раны, дренирование и кожный шов. 11. иммобилизация конечностей 14. Топографо – анатомические обоснование рациональных разрезов при флегмонах конечностей и панарициях? При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соеди нительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную щель среднего ложа через оба разреза. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кис ти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляет ся собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки. 15. Пункция и артротомия крупных суставов конечностей. Основные принципы резекции суставов. Артропластика. Артродез, артрориз и эндопротезирование суставов? Пункция плечевого сустава. Пункцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину3-4см. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от ак ромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельт видной мышцы, перпендикулярно на глубину4—5см Пункция локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой лок тевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости. Пункция коленного сустава. Пунктировать коленный сустав мож но в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника. Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0см кнаружи и книзу от основания надколенника. Иглу вводят перпендикулярно поверх ности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5см. Это на иболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава. При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижне латеральной (на 1,5—2,0см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы1,5—2,5см). При пункции в нижнемедиальной (на 1,5—2,0см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на1,5—2,0см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см). Артротомия - операция вскрытия сустава. Цель - доступ и дренирование полости сустава. Резекция сустава проводится при поражении хрящей и костей сустава. Различается:
Полная резекция сустава :В зависимости от того, вскрывается или нет суставная капсула, различают внутрикапсульную и внекапсульную резекции. Внекапсульная резекция - иссечение костных концов, составляющих сустав, за границами прикрепления капсулы. Артродез (артрориз) - ортопедическая операция с целью укрепления так называемых разболтанных суставов. Эти операции необходимы, когда мышцы не в состоянии управлять движениями сустава. Их делят на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных артродезах сращение поверхностей достигается посредством удаления хряща и применения ауто - и гомокостных штифтов, скрепляющих суставные поверхности. При внесуставном артродезе кости соединяют костной пластинкой, уложенной поверх невскрытой суставной капсулы. Артропластика - резекция сустава с последующим восстановлением его функции. Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. 16. Остеотомия, ее виды. Резекция кости и ее виды. Операции при остеомиелите? Остеотомия — это операция пересечения кости для исправления деформаций, врожденных и приобретенных. Существует три основных вида корригирующей остеотомии:
Термин резекция означает удаление участка. По месту удаления фрагмента различают 2 вида резекции кости:
Сегментарное удаление участка выполняется на протяжении кости, то есть с нарушением ее непрерывности. Так выполняется, например, удаление опухоли или участка гнойного воспаления при остеомиелите – резекция ребра, костей голени и так далее. Краевая резекция не нарушает общей целостности кости на протяжении. Она выполняется в концевых ее отделах или по краю на протяжении. Остеомиелит – это инфекционное воспаление всех составляющих частей костной ткани: кости, надкостницы и костного мозга. Цель патогенетически обоснованного лечения хронического остеомиелита (ХО) — ликвидация очага хронического гнойного воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях. Принципы хирургического лечения ХО
Хирургическое лечение ХО условно делится на два этапа: первый — санация гнойно-некротического очага; второй — восстановительных операций на костях и мягких тканях. 17. Накостный и внутрикостный виды остеосинтеза? Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кость; σύνθεσις — сочленение, соединение) хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Остеосинтез при помощи штифтов (стержней) Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков. Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания. Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). Накостный остеосинтез пластинами Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи виОсобое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные). 18. Скелетное вытяжение. Внеочаговый чрезкостный остеосинтез. Использование компрессионно – дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова – Оганесяна, Гудушаури. Стержневые аппараты? Скелетное вытяжение — экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. Цель метода — постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли. Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза — за пяточную кость. Показания к скелетному вытяжению:
Внеочаговый чрезкостный остеосинтез: Положительными качествами этих методов являются: малая травматичность, возможность избежать тяжелой гипсовой иммобилизации, возможность ухода за кожей и мягкими тканями (при открытых переломах и гнойных осложнениях), сохранение подвижности в суставах поврежденных конечностей. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность получить первичное сращение перелома посредством образования межуточной мозоли. Большое распространение получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Г. А. Илизарова, О. Н. Гудушаури, В. В. Волкова — Оганесяна. Основные требования к компрессионному аппарату складываются из нескольких положений и основные из них: а) возможность производить полную закрытую репозицию отломков; б) обеспечение прочной фиксации; в) возможность индивидуализированного применения аппарата в зависимости от локализации перелома, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей; г) сохранение движений в суставе после фиксации; д) транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата. Основными показаниями к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза являются: а) свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей; б) артродез крупных суставов; в) удлинение диафиза костей; г) утолщение истонченных трубчатых костей; д) большинство переломов, осложненных инфекцией. Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафизарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые переломы. 19. Особенности первичной хирургической обработки ран и разрезов при флегмонах головы и шеи? Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкож ную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-яфасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окру жающей клетчаткой и лимфатическими узлами Вскрытие флегмоны фасциалыюго влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следстви ем поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-не рвного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр гру ди но-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидноймышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. |