|
|
Педмет оперативной хирургии. Учение об операциях. Виды и основные этапы операции, требования к ним. Экспериментальная хирургия
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сoсцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи(2-юфасцию по Шевкуненко) и входят в пространство междугрудино-ключично-сосцевидной мышцей исосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой снутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
20. Костнопластическая и резекционная трепанация черепа?
Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отли чие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.
I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после от слоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV
надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.
Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют такжедекомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.
После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.
21. Принципы трепанации сосцевидного отростка ( антротомия )?
Обезболивание — местная анестезия 0,5—1% раствором новокаина. К наркозу прибегают у очень беспокойных больных.
Техника операции (рис. 64). Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж.
22. Обнажение и перевязка сонных артерий. Шейная вагосимпатическая блокада?
Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А.Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.
Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.
Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то про екционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.
Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без серьёзных осложнений и может быть использована как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.
Техника. Голова повёрнута в противоположную сторону (рис. 8-4). Разрез длиной 6—8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficial^ с подкожной мышцей шеи. Вскрывают последний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнаружи. В ране происходит обнажение заднего листка влагалища грудино-ключично-сосце видной мышцы, связанного с передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Последнюю! рассекают, и в ране становится видна внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) с впадающими в неё венами, из них самая крупная — лицевая вена (v. facialis). Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией и язычной артерией (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).
23. Трахеостомия и ее виды. Принципы резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву?
Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.
Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.
Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.
Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком.
В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.
Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.
Вскрытие трахеи (рассечение 1-2ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил
Ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.
В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, од нозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая»
Ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.
Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке.
Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между3-йи4-йфас циями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.
Крикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции —коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений больше.
Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О.В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы (см. рис. 6.15). Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может при вести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.
Операция производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верх него края щитовидного хряща.
2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.
Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.
24. Топографо – анатомическое обоснование разрезов при гнойных маститах. Современные способы операций при раке молочной железы?
Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные . Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболи вание.
Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового круж ка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщатель но осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения .
После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстия ми молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.
Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.
Хирургический метод лечения рака молочной железы
До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удf ление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.
В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей, сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает.
Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюювыживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону— в меньшей степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой. В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в частности, радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.
25. Торакотомия и ее виды. Торакоцентез ( пункция плевры и перикарда ) ?
Пункция полости плевры
Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён. Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.
Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.
После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извле чения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8—12см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно про двигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свобод ной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.
Пункция перикарда
Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.
После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3см. На правление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
|
|
|
Скачать 96.32 Kb.