Педмет оперативной хирургии. Учение об операциях. Виды и основные этапы операции, требования к ним. Экспериментальная хирургия
 Скачать 96.32 Kb.
|
|
Торакотомия – это операция, которая направлена на вскрытие грудной клетки для последующего извлечения содержимого плевральной полости. Применяемые доступы при торакотомии:
26. Доступы к легким. Оперативные вмешательства при проникающих ранениях груди и пневмотораксах. Основные принципы операций на легких ( пульмон -, лоб-, и сегментэктомия )? Оперативные доступы к легким. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире. Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщени ем полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемо тораксом — излитием крови в плевральную полость. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгус тки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого. Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помешают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость). После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную труб ку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой. Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10см проводят над VIII-IX ребром. При под надкостничной резекции делают продоль ный разрез надкостницы по средине ребра длиной4—5см. Со ответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку. 27. Кардиохирургия. Понятие об экстрокарпоральном кровообращении. Доступы к сердцу. Операции при ишемической болезни сердца. Шов раны сердца? Кардиохирурги́я - сердечно-сосудистая хирургия. Кровообращение экстракорпоральное — замена сердца в кардиохирургии работой аппарата искусственного кровообращения на время вынужденной остановки сердца во время проведения операции. До восстановления естественного кровообращения функции сердца и легких выполняет насос оксигенатор Доступы к сердцу При операциях на сердце наиболее часто применяется левосторонняя торакотомия в IV, V и VI межреберных промежутках без рассечения и с дополнительным рассечением реберных хрящей. Выбор уровня проведения оперативного доступа будет зависеть от того отдела сердца, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Вскрытие грудной клетки в IV межреберном промежутке слева производится для выполнения митральной комиссуротомии, протезирования митрального клапана и для наложения межсосудистого анастомоза при тетраде Фалло. Для осуществления доступа к правым отделам сердца и сосудам используют правостороннюю торакотомию в IV межреберном промежутке. Левосторонняя торакотомия в VI межреберном промежутке удобна для подхода к верхушке левого желудочка сердца и к диафрагме. Существуют универсальные доступы к сердцу: продольная стернотомия, выполняемая внеплеврально, и чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины в IV межреберном промежутке. Преимущество универсальных доступов состоит в том, что они позволяют хирургу подойти к любому отделу сердца и крупным сосудам. Однако они являются достаточно травматичными. Операция при ИБС Целями хирургического лечения при ИБС является восстановление просвета артерии (реваскуляризация), суженного атеросклеротической бляшкой.
Восстановление просвета артерии достигается за счет введения в нее стента, представляющего собой сетчатую металлическую трубочку. Под контролем рентгена стент устанавливается прямо напротив бляшки и расширяется с помощью надувного баллона (из-за чего операцию иногда называют баллонной ангиопластикой). Вся операция проводится через вену бедра с помощью специального проводника (катетера) под местным обезболиванием, так что пациент во время нее находится в сознании, может говорить и выполнять команды врача. Стентирование обеспечивает восстановление просвета сосуда, нормализацию кровотока и исчезновение симптомов (болей).
Суть его заключается в создании шунта (обходного пути), по которому кровь проникает в сердце, минуя пораженный участок артерии. Эта операция более серьезная, чем стентирование, проводится под общим наркозом на открытом сердце через разрез груди. Часто требуется подключение аппарата искусственного кровообращения.
Заключается в том, что с помощью специальной лазерной установки в сердечной мышце делается от 20 до 40 и тонких сквозных ходов глубиной вплоть до полости левого желудочка. По этим ходам кровь поступает к сердечной мышце непосредственно из левого желудочка, минуя коронарные артерии.
Шов сердца Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так. при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так. при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками. 28. Принципы операций при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца? Операции при пороках сердца Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов. Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное. многоклапанное) - замещение клапанов механи ческим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов. Дефект межпредсердной перегородки - ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта. Дефект межжелудочковой перегородки:
Незаращенный артериальный (Боталлое) проток - рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций): реже - торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами. Коарктация аорты - резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза. 29. Доступы к пищеводу, резекция пищевода. Способы эзофагопластики?
Для обнажения шейной части пищевода применяют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверхности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит. Положение: лежа на спине с валиком, голова запрокинута и повернута вправо. Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского проводят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уровня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортанным нервом.
Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит. Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена. В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клетчатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке. Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рассекают средостенную плевру. При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является прошивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод. После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают единичными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девятом межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно.
Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.
Показания: перфорация (прорыв) пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмальной и брюшной частей пищевода. Положение: лежа на спине с валиком под лопатками. Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод охватывают указательным пальцем левой руки и подктадывают марлевую полоску-держатель. Проводят стреловидную диафрагмотомию: сухожильную часть диафрагмы разрезают вдоль на 6 см. Перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Указательным пальцем правой руки достигают наддиафрагмального отдела пищевода, одновременно подтягивая его за полоску-держатель. После завершения операционного приема (раскрытие и дренирование гнойника) накладывают гастростому, которую выводят через дополнительное лапаротомное отверстие влево. Зашивание ран пищевода. Показания: ранение, перфорация пищевода, инородные тела. Техника операции Льюиса Сначала выполняется брюшной этап операции Льюиса. Проводят ревизию органов брюшной полости на предмет наличия метастазов в печени и чревных лимфатических узлах. Затем желудок полностью мобилизируют, начиная от пищеводно-желудочного соединения. Левая желудочная артерия, левая желудочно-сальниковая артерия, короткие желудочные сосуды пересекают. Нужно проявлять осторожность, чтобы не задеть правую желудочно-сальниковую артерию, поскольку она будет обеспечивает большую часть кровоснабжения желудка, когда его переместят в грудную полость. Правая желудочная артерия может быть пересечена в случае необходимости для мобилизации привратника. Для предотвращения стаза может быть выполнена пилоропластика или пилоромиотомия. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют из забрюшинной клетчатки по Кохеру. Затем дистальный отдел пищевода мобилизуют через отверстие диафрагмы, которое должно быть расширено в достаточной мере для прохождения желудка. Обычно при операции Льюиса желудок перемещают в заднее средостение, однако он также может быть продвинут к шее загрудинно. На этом этапе из большой кривизны желудка выкраивают трубчатый трансплантат при помощи сшивающего аппарата либо оставляю желудок интактным. Живот затем зашивают, а пациента укладывают на правый бок для торакотомии. Стандартная правосторонняя торакотомия выполняется через пятое или шестое межреберье. Спавшееся легкое смещается кпереди. Пищевод, покрытый париетальной плеврой, легко обнаружить в заднем средостении. Лимфатические узлы, расположенные рядом с пищеводом, удаляют единым блоком с пищеводом. Пищевод перемещают в заднее средостение, блуждающие нервы пересекают, и желудок выводят через диафрагмальное отверстие. Пищевод пересекают на 10 см выше края опухоли. При оперировании пациентов с пищеводом Барретта, важно, что бы резекция была выполнена в пределах непораженной ткани. Затем выполняют анастомоз с использованием двухрядного шва нерассасывающимися нитями. Анастомоз может быть защищен от рефлюкса и негерметичности путем обертывания вокруг него желудка. Как только анастомоз готов, через него вводят назогастральный зонд, оставляют два дренажа, а затем ушивают торакотомную рану. Состоятельность анастомоза после операции Льюиса проверяют рентгенографией с бариевой взвесью через 5-7 дней, затем рекомендуется щадящая диета. Тонкокишечная эзофагопластика Эта операция предусматривает создание искусственного пищевода из тонкокишечного трансплантата. Техника тонкокишечной эзофагопластики. Существуют следующие этапы тонкокишечной антеторакальной эзофагопластики по методу Ру— Герцена— Юдина: 1) наложение гастростомы через левосторонний параректальный доступ; 2) мобилизация петли тощей кишки на расстоянии 8—10 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба благодаря дугообразному разрезу брыжейки на 1,5—2 см ниже сосудистых дуг; 3) перерезание кишки, соединение ее ротового (орального) конца с трансплантатом анастомозом “конец в бок”; 4) формирование подкожного туннеля на передней грудной стенке и проведение сквозь него мобилизованной петли вплоть до угла нижней челюсти; 5) наложение (через 6—15 дней) анастомоза между мобилизованной кишкой и пищеводом (рис. 174). Толстокишечная эзофагопластика Существует немало способов создания искусственного пищевода из сегмента толстой кишки. Преимущества метода: такой трансплантат имеет достаточную длину, богатое кровоснабжение, прямолинейную форму. Для формирования искусственного пищевода формируют толстокишечный трансплантат длиной 40—60 см. Способ Шалимова. Трансплантат формируют из восходящей, поперечной и нисходящей частей ободочной кишки. Важно наличие достаточно выраженных левой ободочной артерии, дуги Риолана и анастомоза между средней и правой ободочными артериями. Техника толстокишечной эзофагопластики. Мобилизуют подвздошно-слепокишечный угол, восходящую, поперечную и частично нисходящую часть ободочной кишки. Толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей ободочной кишки. Нисходящую ободочную кишку пересекают непосредственно под развилкой ствола левой оболочной артерии. Последовательно пересекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата обеспечивается за счет левой ободочной артерии, при этом одноименная вена и дуга Риолана сохраняются. Накладывается анастомоз “конец в конец” между слепой и нисходящей ободочной кишки. Трансплантат протягивают позади желудка и размешают изоперистальтически в загрудинном туннеле. Хвостовой (аборальный) конец трансплантата совмещают с передней стенкой тела желудка, ротовой — с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или наподобие анастомоза “конец в конец”. |