Перечень практических навыков
 Скачать 178.67 Kb.
|
|
15. обработка инфицированной раны Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину (см. главу 12). При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны Определение, этапы Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: • рассечение раны; • ревизия раневого канала; • иссечение краёв, стенок и дна раны; • гемостаз; • восстановление целостности повреждённых органов и структур; • наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток. Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.). После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений. Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время. Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции. 1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения. 2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции. 3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений: - поздняя ПХО; - обильное загрязнение раны землёй; - массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана); - сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет); - локализация на стопе или голени; - пожилой возраст пациента. Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время. Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга! Основные виды Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений. В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю. • Раннюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все основные этапы, её обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение как при «чистой» послеоперационной ране. • Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов. • Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции. Показания Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран: • поверхностные раны, царапины и ссадины; • небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см; • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение); • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов; • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Противопоказания Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны. • Признаки развития в ране гнойного процесса. • Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени). 16. наложение кожных швов Перечень медицинских изделий и оборудования: Одноразовые медицинские перчатки – 6 пар. Маска лицевая – 6 Бахилы – 6 пар Столик хирургический – 1 5. Стерильные шарики и салфетки – 10+10 6. Медицинский спирт (75%) – 50 мл 7. Хирургический пинцет – 2 8. Иглодержатель – 1 9. Корнцанг – 1 10. Иглы режущие с малой кривизной – 6 11. Шелк хирургический №1 в ампулах 0.25см. – 2 12. Лоток стерильный – 1 13. Липкий пластырь – 1 Описание алгоритма выполнения или сценариев разбираемых клинических случаев: Помыть руки Высушить руки полотенцем Надеть маску Одеть перчатки Обработать руки антисептиком Собрать инструменты. Заправить нить в иглу. Придать рабочее положение инструменту Обработать операционное поле Взять края раны пинцетом, произвести вкол и выкол через край раны ( на расстоянии 1-2 см., один от другого) 9. Взять концы шовного материала (захват нити между 3-4-5- пальцами в кулак и обязательно в натяжении на 2-ом пальце) 10. Приступить к одному из способов формирования петель 11. Произвести правильное затягивание петель. Сопоставление краев раны пинцетами 12. Срезать концы нити 13. Обработать рану, наложить асептическую повязку 14. Фиксация повязки липким пластырем 16. снятие кожных швов Кожные узловые швы предназначены для удержания краев раны. После заживления раны их снимают. Число дней, в течение которых узловые швы остаются на коже, зависит от характера и локализации раны. Снимать узловые швы надо через 5 – 7 дней после их наложения. Если послеоперационная рана больших размеров, то снимать узловые швы следует сначала через один, а на следующий день снять остальные. Решение о снятии узловых швов принимает врач. При снятии узловых швов следует соблюдать правила асептики. Показания: 1) заживление послеоперационной раны. Противопоказания: нет. Материальное обеспечение: 1) стерильный лоток; 2) стерильные салфетки; 3) тупферы; 4) стерильные анатомические пинцеты; 5) стерильные ножницы или стерильные шовные кусачки; 6) антисептикидля обработки кожных покровов и рук медперсонала; 7) резиновые перчатки; 8) маска; 9) фартук; 10) лейкопластырь; 11) бинт; 12) лоток для отработанных материалов; 13) клеол; 14) вспомогательный лоток; 15) емкости с дезинфектантом. Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1. Накануне информировать больного о необходимости выполнения манипуляции. Объяснить суть вмешательства, чтобы максимально уменьшить волнение. 2. Перед началом манипуляции провести контроль стерильности используемых материалов и инструментов. 3. Одеть фартук, маску, перчатки. 4. Обработать поверхности дезинфектантом. 5. Вымыть руки, сменить перчатки. 6. В стерильный лоток выложить стерильные салфетки, тупферы, пинцеты, ножницы или шовные кусачки. 7. На вспомогательный лоток выложить антисептик, клеол, бинт, ножницы, лейкопластырь. 8. Поставить лоток для отработанных материалов. Основной этап выполнения манипуляции. 1. Снять повязку пинцетом и сбросить. 2. Проверить рану и оценить возможность снятия узловых швов. 3. Сосчитайте количество швов, которые нужно снять. 4. Обработать послеоперационную рану промокательными движениями раствором антисептика дважды (широко, узко) меняя салфетки или тупферы. 5. Захватить анатомическим пинцетом узел шва и слегка приподнять его. 6. Обрезать ножницами или шовными кусачками нить под узелком, как можно ближе к коже, на границе белого участка нити. 7. Осторожно, без чрезмерного усилия, потянуть за шов пинцетом и удалить нить из тканей. Лежащая на поверхности часть нити при вытягивании не должна попасть под кожу, чтобы не вызвать инфицирования раны. 8. Удаленную нить положить на марлевую салфетку. 9. Проверить целостность раны, при ее зиянии спросить совета у врача: возможно надо будет снять не все швы. 10. Сосчитать число снятых швов, проследить, чтобы шовный материал не остался в коже. 11. Обработать рану антисептиком. 12. Наложить на рану стерильную салфетку. 13. Закрепить салфетку одним из способов: (клеол, лейкопластырь, мягкая бинтовая повязка). Модуль 2 1. наложение кровоостанавливающего жгута Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах Жгут Эсмарха Общая хирургия ПОКАЗАНИЯ Показаниями к наложению жгута являются: ¦ артериальное кровотечение на конечности, ¦ любое массивное кровотечение на конечности. Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера — рис. 5.7). Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования. (2) ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ Правила наложения жгута: 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой. 5. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения. 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. 8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются: ¦ Остановка кровотечения. ¦ Прекращение периферической пульсации. ¦ Бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). 2. наложение жгута-закрутки Остановка артериального кровотечения изпредплечья и плеча с помощьюзакрутки. - закрутка накладывается аналогично жгуту, проксимальнее раны и ближе к ней, с целью уменьшения участков тканей, которые исключаются из кровоснабжения; - перед наложением закрутки больному предоставляется удобное положение, а кожные покровы защищаются прокладкой из одежды или другой ткани (бинт, полотенце, марля); - из соответствующего материала (бинт, бечевка, ткань, платок) формируется закрутка в виде кольца соответствующего диаметра, путем завязывания концов (а); - образованное кольцо устанавливается в месте наложения и скручивается с помощью деревянной палочки или металлического предмета до полной остановки кровотечения и исчезновения пульса на магистральных артериях ниже раны (б);  - деревянная палочка прикрепляется к конечности с целью предупреждения раскручивания (в); - на рану накладывается асептическая повязка и проводится транспортная иммобилизация пораженного сегмента конечности; - под закруткой, на видном месте обязательно оставляется записка с отмеченным временем наложения закрутки; - закрутка может оставаться на конечности не более 2 часов. Если за это время не удается провести окончательную остановку кровотечения, то с целью возобновления коллатерального кровообращения в тканях через каждый час (а в зимнее время – каждые 30 мин) ее снимают, артерию прижимают пальцем (в ране или на протяжении) и через 3-5 мин вновь накладывают; - при необходимости гемостаза с помощью закрутки более 2-х часов, после следующего расслабления ее накладывают несколько выше предыдущего места. 3. наложение давящей повязки ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА (1) ПОКАЗАНИЯ Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал. Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ — метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мас-тэктомии и пр.). (2) ТЕХНИКА На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. 4. пальцевое прижатие сосуда ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным. (1) ПОКАЗАНИЯ Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных, ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута. (2) ТОЧКИ ПРИЖАТИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В таблице 5.7 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимаются артерии. Основные точки пальцевого прижатия артерий apmepuu Внешние ориентиры Подлежащая кость A. temporalis 1 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода Височная кость A. facialis 2 см кпереди от угла нижней челюсти Нижняя челюсть A. carotis communis Середина внутреннего края кивательной мышцы (верхний край щитовидного хряща) Сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка A. subclavia Позади ключицы в средней трети I ребро A. axillaris Передняя граница роста волос в подмышечной впадин Головка плечевой кости A. brachiulis Медиальный край двуглавой мышцы (sulcua bicipitalis med.) Внутренняя поверхность плеча A. femoralis Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) Горизонтальная ветвь лонной кости A. poplitea Вершина подколенной ямки Задняя поверхность большеберцовой кости Aorta abdominalis Область пупка (прижатие кулаком) Поясничный отдел позвоночника |