|
|
Презентация1. Переношивание беременности. Диагностика. Тактика ведения воп. Подготовка к госпитализации для индуцированных родов
Тема: Переношивание беременности. Диагностика. Тактика ведения ВОП. Подготовка к госпитализации для индуцированных родов. Выполнил: Айтмуратов З. С Факультет: Общая медицина Группа: 16-072к Содержание: ВВЕДЕНИЕ 1.1.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 1.2.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗДЕЛ 2. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 2.1.НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2.2.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЕ
БПП
|
биофизический профиль плода
|
ПШП
|
подсчет шевелений плода
|
БПР
|
бипариетальный размер
|
ВРТ
|
вспомогательные репродуктивные технологии
|
ДПА
|
допплерометрия пупочной артерии
|
КТР
|
копчико-теменной размер
|
УЗИ
|
ультразвуковое исследование
|
Сокращения, используемые в протоколе:
Введение Переношенная беременность – это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня). Частота переношенной беременности составляет приблизительно 3-12%. Отклонения от этих сроков возможны, но для них всегда существует веская причина. Если дата родов, рассчитанная доктором, уже прошла, а роды так и не наступили, следует предполагать переношивание беременности. Чаще с ней сталкиваются первородящие женщины после 30 лет. Причём каждая беременность, закончившаяся запоздалыми родами, увеличивает риск переношенности при последующей беременности. Все изменения в плаценте, которые происходят при перенашивании, приводят к длительным затяжным родам и могут стать причиной родовых травм плода (переломов ключиц, различных гематом) и других осложнений. Все они опасны для новорождённого и нарушают процесс его адаптации к внеутробной жизни. Причины перенашивания многообразны. В большинстве случаев оно развивается при сочетании причин, факторов риска, особенностей организма беременной и самого плода. К ним относятся: - недостаточная перестройка нервной системы женщины к родам — неправильное соотношение в работе симпатической и парасимпатической нервной системы, недостаточно сформированная родовая доминанта (особая рефлекторная система, отвечающая за своевременное наступление родов);
- эндокринные патологии — сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз;
- гормональный дисбаланс, в частности снижение уровня эстриола, отвечающего за готовность матки и половых путей к родам;
- осложнения беременности — маловодие или хроническая плацентарная недостаточность;
- психические травмы.
- генитальный инфантилизм (недоразвитие полового аппарата);
- аномалии развития репродуктивной системы — дисфункция яичников, нарушения менструального цикла;
- перенесённые гинекологические инфекции;
- травмы половых органов;
- искусственные или самопроизвольные аборты в анамнезе.
Причинами перенашивания со стороны плода могут быть его хромосомные аномалии (синдром Дауна, поликистоз почек) или тяжёлые пороки развития: - анэнцефалия (отсутствие головного мозга);
- гидроцефалия (увеличение объёма жидкости в головном мозге);
- микроцефалия (маленький головной мозг) .
Физикальное обследование: · Наиболее распространенные в клинической практике критерии определения срока беременности: - Формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель. В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку. - Величина матки по данным по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку. - Возможность выслушивания тонов сердца плода с помощью акушерского стетоскопа (18-20 недель) или их регистрация допплеровским исследованием (10-12 нед) - Восприятие беременной шевелений плода (с 18-20 нед.-первородящие, 16-18 нед. повторнородящие) - Высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см) - Ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре - точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней. NB! Если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД IA) · ИМТ> 35; · наружное и внутреннее акушерское исследование. Физикальное обследование: · Наиболее распространенные в клинической практике критерии определения срока беременности: - Формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель. В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку. - Величина матки по данным по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку. - Возможность выслушивания тонов сердца плода с помощью акушерского стетоскопа (18-20 недель) или их регистрация допплеровским исследованием (10-12 нед) - Восприятие беременной шевелений плода (с 18-20 нед.-первородящие, 16-18 нед. повторнородящие) - Высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см) - Ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре - точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней. NB! Если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД IA) · ИМТ> 35; · наружное и внутреннее акушерское исследование. - К симптомам перенашивания беременности относят уплотнение матки за счёт маловодия, уменьшение размера живота, снижение веса беременной относительно последних измерений, выделения из молочных желёз. При этом шейка матки не указывает на биологическую готовность родовых путей к родоразрешению. Также выявляются признаки ухудшения состояния плода:
- по данным УЗИ — маловодие, структурные изменения в плаценте, её преждевременное созревание, нарушение кровотока в артериях пуповины или маточных артериях;
- по данным кардиотокографического исследования (КТГ) — снижение компенсаторных возможностей плода, признаки его гипоксии (нехватки кислорода).
При перенашивании ребёнок, как правило, крупный, его рост и головка увеличены. Но возможен и другой вариант, когда рождается небольшой по весу малыш с уменьшенным количеством подкожно-жировой клетчатки (в связи с задержкой роста плода), но с вышеописанными признаками перезрелости. Плотность костей черепа новорождённого повышена, роднички маленькие, а швы узкие, что затрудняет процесс приспособления головки плода к родовым путям матери — как следствие, это становится причиной травм матери во время родов. · УЗИ для определения ИАЖ; · БПП для мониторинга состояния плода; · ДПА для мониторинга состояния плода. NB! Доплеровские параметры гемодинамики не различаются до родов при переношенных беременностях с благоприятными и неблагоприятными результатами. Показания для консультации специалистов: консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: NB!Дифференциальный диагноз: проводится после родов с запоздалыми родами плодом без признаков перезрелости. Ребенок считается переношенным, если есть сочетание, хотя бы 2–3 признаков переношенности. NB! Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. По достижении гестационного срока 40+0 недель: · провести консультирование по вопросам переношенной беременности и материнским и перинатальным рискам. · предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции после предоставления информации и оформления информированного согласия(A-1a) [3, 9, 12]. Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции. При достижении гестационного срока 41 нед+0: · определить расширенный БПП; · обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+ 0 – 42+0 недели. Немедикаментозное лечение: · Диета: стол №15; · Режим: III. Медикаментозное лечение: нет. Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение: Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку существующие доказательства в настоящее время показывают снижение перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки. Риск рождения мертвого плода на 37 недели составляет 1 на 3000 родов, на 42 недели 3 на 3000, на 43 неделе - 6 на 3000. При получении информированного согласия на проведение индукции (смотрите протокол «Индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки (II – III уровень). NB! Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. По достижении гестационного срока 40+0 недель: · провести консультирование по вопросам переношенной беременности и материнским и перинатальным рискам. · предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции после предоставления информации и оформления информированного согласия(A-1a) [3, 9, 12]. Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции. При достижении гестационного срока 41 нед+0: · определить расширенный БПП; · обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+ 0 – 42+0 недели. Немедикаментозное лечение: · Диета: стол №15; · Режим: III. Медикаментозное лечение: нет. Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение: Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку существующие доказательства в настоящее время показывают снижение перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки. Риск рождения мертвого плода на 37 недели составляет 1 на 3000 родов, на 42 недели 3 на 3000, на 43 неделе - 6 на 3000. При получении информированного согласия на проведение индукции (смотрите протокол «Индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки (II – III уровень). ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: · при получении информированного согласия на проведение индукции в 41+0-4 дня при удовлетворительном БПП решить вопрос об индукции родов. NB! Вопросы родостимуляции при мекониальных водах решать консилиумом; неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемом рождении переношенного ребенка. · при неудовлетворительном БПП решить вопрос и отсутствии условий для быстрого родоразрешения тактику решать консилиумом. Хирургическое вмешательство: · родоразрешения; · кесарево сечение Плановое кесарево сечение: · неудовлетворительное состояния внутриутробного плода при «незрелых» родовых путях; Экстренное кесарево сечение: · угрожающие состояния плода; · отсутствии условий условий для быстрого родоразрешения. Индикаторы эффективности лечения: · удельный вес антенатальных потерь в сроке 42 недель и более в структуре перинатальной смертности; · удельный вес переношенных новорожденных в структуре неонатальной смертности. - ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: · при получении информированного согласия на проведение индукции в 41+0-4 дня при удовлетворительном БПП решить вопрос об индукции родов. NB! Вопросы родостимуляции при мекониальных водах решать консилиумом; неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемом рождении переношенного ребенка. · при неудовлетворительном БПП решить вопрос и отсутствии условий для быстрого родоразрешения тактику решать консилиумом. Хирургическое вмешательство: · родоразрешения; · кесарево сечение Плановое кесарево сечение: · неудовлетворительное состояния внутриутробного плода при «незрелых» родовых путях; Экстренное кесарево сечение: · угрожающие состояния плода; · отсутствии условий условий для быстрого родоразрешения. Индикаторы эффективности лечения: · удельный вес антенатальных потерь в сроке 42 недель и более в структуре перинатальной смертности; · удельный вес переношенных новорожденных в структуре неонатальной смертности.
- ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации: · срок беременности 41+ 0-4 недель при информированном согласии женщины; · срок беременности 42 нед. Показания для экстренной госпитализации: · начало родовой деятельности; · неудовлетвотриетльный биофизический профиль плода.
Осложнения перенашивания беременности - Для плода большую опасность представляет асфиксия (острая гипоксия) и отслойка плаценты. Нехватка кислорода внутри утробы стимулирует плод выполнить несвоевременные дыхательных движения. Они приводят к заглатыванию вод и возможному воспалению лёгочной ткани — пневмониту. Если в водах есть примесь мекония (первородного кала), то велика вероятность мекониальной аспирацифи — проникновения содержимого кишечника новорождённого в его лёгкие.
- В результате гипоксии и централизации кровообращения во время внутриутробного развития возможны ишемические поражения миокарда, почек и кишечника плода — развивается кислородное голодание клеток этих органов и нарушаются процессы тканевого дыхания. При длительной ишемии возможно стойкое нарушение работы органов, вплоть до их отмирания (некроз кишечника, почечная недостаточность и др.).
- Центральная нервная система переношенного плода также становится очень чувствительной к недостатку кислорода и возможным травмам. Поэтому гипоксия может нарушить работу нервной системы и привести к отставанию ребёнка в физическом и нервно-психическом развитии.
- Помимо прочего возможны травмы плода во время родов. Они связаны с большим размером головки малыша, узкими родничками и плотностью костей его черепа.
- У матери часто наблюдается клиническая картина узкого таза, возникают травмы половых органов (разрывы шейки матки, влагалища или промежности), послеродовые кровотечения (как результат перерастянутой матки), септические и эмболические осложнения.
- При клинически узком тазе возникает диспропорция размеров плода и таза матери. Роды через естественные родовые пути в этом случае невозможны. Как правило, проводится оперативное родоразрешение.
- Возникновение септических осложнений связано с инфекцией, которая приобретает системный характер. Возможно развитие хориоамнионита (воспаления хориона и инфекции в амниотической жидкости), послеродового эндометрита, сепсиса (заражения крови) и септического шока.
- Эмболические осложнения возникают при появлении в кровотоке женщины фрагментов инородных тканей (тромбов, амниотической жидкости и др.). При этом возникают чрезвычайно опасные процессы, такие как ТЭЛА, эмболия околоплодными водами и септическая эмболия с высокой вероятностью смертельного исхода.
Прогноз. Профилактика - Прогноз. Профилактика
- При своевременной и адекватной оценке состояния плода, а также правильном выборе тактики родоразрешения прогноз благоприятный. По наблюдениям врачей, показатели физического, неврологического и психического развития переношенных детей не отличаются от состояния детей, рождённых при неосложнённых своевременных родах. Менее благоприятный прогноз возможен при тяжёлой гипоксии плода, родовой травме и мекониальной аспирации.
- Профилактика перенашивания беременности включает:
- выделение беременных, входящих в группу риска возможного перенашивания;
- определение точного гестационного срока беременности по всем показателям — дате последней менструации, дате овуляции, первому УЗИ в первом триместре и ультразвуковой фетометрии на поздних сроках;
- профилактику нарушения функции плаценты, гипоксии и рождения крупного плода;
- своевременную госпитализацию беременной для подготовки к родам и оценки состояния плода.
Список литературы Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «27» декабря 2017 года Протокол № 36 |
|
|
Скачать 0.52 Mb.