История родов. У-МП. Пишем историю родов. 2016. Пишем историю родов
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Ведение раннего послеродового периода. Ранний послеродовый период продолжается 4 часа (по данным зарубеж- ных авторов – 24 часа). В течение 4 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентар- ной площадки, правила перевода в отделение совместного пребывания. В раннем послеродовом периоде проводится: 1) контроль состояния родильницы, оценка жалоб (окраска кожи, голо- вокружение, нарушение зрения) сразу после рождения последа и далее каж- дые 20-30 минут; контроль АД, частоты пульса после рождения последа и перед переводом в отделение совместного пребывания. 2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью после рождения последа и далее каждые 20-30 минут. 3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей каждые 20-30 минут. Результаты этого наблюдения записываются в историю родов. Осмотр родовых путей проводится обязательно, включая осмотр наруж- ных половых органов, преддверие влагалища и промежность. С помощью влагалищных зеркал выполняют осмотр шейки матки и стенок влагалища. Разрывы зашивают под местной анестезией. После проведения перинеотомии выполняют перинеорафию (послойное восстановление целостности промеж- ности). Учёт кровопотери фиксируют после осмотра родовых путей. 35 Заключительный диагноз: В заключительном диагнозе указываются: срок беременности (в днях); положение, позиция, вид позиции, предлежание плода; какие роды по счету (I, II и т. д.), по сроку беременности (преж- девременные, срочные, запоздалые); выявленные осложнения беременности (гестоз, гестационный пиело- нефрит, гестационный сахарный диабет, многоводие и др.), сопутству- ющие генитальные (эрозия шейки, миома матки и др.) и экстрагени- тальные заболевания; выявленные состояния плода (синдром задержки развития, крупный плод, фетоплацентарная недостаточность, острая гипоксия (дистресс) плода и др.); излитие околоплодных вод (своевременное, раннее, преждевременное, запоздалое); осложнения родов (аномалии родовых сил, преждевременная отслойка плаценты, угрожающий разрыв промежности и др.),послеродового пе- риода (гипотоническое маточное кровотечение, лохиометра, послеро- довый эндометрит, симфизит и др.); выявленный травматизм родовых путей (разрыв шейки матки, разрыв промежности с указанием степени); проведенные операции (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, ручное обследование полости матки, рассечение и ушивание промежности, ушивание разрывов и др.). Заключительный диагноз: Основной : Осложнения: Сопутствующий: VIII. ДНЕВНИК Ежедневные записи в истории родов по принятой в клинике форме о со- стоянии больной с кратким описанием локального статуса, лечебно- диагностическими рекомендациями. Первый дневник наблюдения пишется через 2 часа после родов, последующие — ежедневно. В них указывают жа- лобы и общее состояние родильницы. Отмечают артериальное давление на обеих руках, пульс, температуру. Описывают состояние молочных желез (мягкие, нагрубание, наличие уплотнений; соски чистые или с трещинами); характер и количество секрета (молозиво, молоко; отток нарушен или нет). Определяют уровень высоты стояния дна матки над лоном (см), ее плотность и чувствительность при пальпации. Оценивают характер и количество выде- лений из половых путей, состояние имеющихся послеоперационных ран (на передней брюшной стенке, промежности). Отмечают, на какие сутки сняты 36 швы и как зажила рана (первичным, вторичным натяжением). Описывают функцию мочевого пузыря и кишечника. Пример. Дата: число, месяц, год Жалоб нет. Активна. Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд. В мин. Температура 36,5ºС. Молочные железы мягкие, соски чистые, отток молозива не нарушен. Кожные покровы чистые,физиологической окраски. Живот мягкий,безболезненный. Матка плотна,дно матки на ______см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание не нарушено.Стула не бы- ло. IX. ЭПИКРИЗ. Переводной эпикриз. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение оформить пе- реводной эпикриз, в котором описать продолжительность и особенности те- чения родов (в т.ч. осложнения со стороны матери и плода), состояние ново- рождённого при рождении (например: живой, доношенный (или переношен- ный), 3450 г. – 54 см, без врождённых пороков развития, с оценкой по шкале Апгар 8/9 балов). Оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения: жалобы, окраска кожи, измерение АД, температу- ры, пульса, состояния матки, характера и объёма выделений из половых пу- тей. Указать общую кровопотерю (в родах и в раннем послеродовом перио- де). Назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении (режим, диета, массаж матки, контроль АД, температуры, пульса, обработка швов промежности по показаниям, и др.) Предоперационный эпикриз (пишется на отдельном листе). Дата ---------------------------------------------------------- Ф.И.О. ______________________ Возраст ______ Находится в ОПБ с__ поступила по поводу ______ (например: хрониче- ской плацентарной недостаточности и гестоза; на дородовую госпитализа- цию в связи с рубцом на матке, для решения вопроса о сроке и методе родо- разрешения и т. Д.) Обследована: _______________________________ (указать результаты лабораторных методов исследования (анализ мочи, крови, мазков и других), дополнительных методов (УЗИ, КТГ, ДПМ), осмотры специалистов, позво- ляющие обосновать клинический диагноз. Клинический диагноз: Основной: __________________________________ Осложнения: _______________________________ Сопутствующий: ____________________________ 37 Получала лечение ___________________________ Показания к операции ________________________ Решено родоразрешить женщину путём операции кесарева сечения в плановом (экстренном) порядке ___________________ Риск инфекционных осложнений ____________ Противопоказаний не выявлено _______________ Осмотрена анестезиологом. Вид анестезии ______ Планируется _______________________________ (например: кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру) Согласие на операцию получено _______________ Группа крови ______ резус-фактор ____________ Аллергологический анамнез ________________ Лечащий врач ______________________________ Заведующий отделением ___________________________ Выписной эпикриз: В эпикризе анализируется течение данных родов и послеродового перио- да и указывается: − Ф. И. О. беременной или роженицы, возраст, домашний адрес; − дата и время поступления, дата выписки, лечебное учреждение и отделе- ние, где находилась пациентка; − диагноз направившего учреждения; − заключительный клинический диагноз; − сведения о родах: дата, продолжительность родов, общая кровопотеря; время рождения, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар. − проведенные оперативные вмешательства, трансфузии компонентов крови, осложнения; − течение послеродового периода, проведенное обследование и лечение, со- стояние раны на промежности или передней брюшной стенке к выписке, сня- ты ли швы. При выписке отмечается состояние родильницы и ребенка, ука- зывается, выписаны ли они домой или переведены в другое лечебное учре- ждение. Даются рекомендации родильнице по образу жизни, питанию, гиги- ене, грудному вскармливанию ребенка; указываются мероприятия, направ- ленные на физиологическое течение послеродового периода. По показаниям обосновывается дополнительный послеродовый отпуск, указывается дата выдачи и продолжительность больничного листа. В конце ставится подпись куратора. 38 Использованная литература и требования к оформлению литературы. Общие требования к оформлению списка литературы. Список литературы оформляется по правилам библиографии (ГОСТ 7.1 – 2003). При написании истории родов должна быть использована литерату- ра, написанная в течении последних 5 лет. Книга одного, двух, трех авторов Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для вра- чей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. - М.: Медицинское информаци- онное агентство, 2002. – 464 с. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: руковод- ство для практикующих врачей /В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2011. – 536 с. Учебные пособия Гуменюк Е.Г., Кормакова Т.Л. Современные аспекты невынашивания беременности: Учеб.пособие /Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова. – Петроза- водск: Изд-во ПетрГУ, 2011. – 90стр. Журнальные статьи Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беремен- ных и родильниц / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев //Акушерство и гинекология. – 2012. - № 1. – С. 137-142. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Шалина Р.И., Лебедев Е.В. Принципы ведения осложненных родов / Г.М. Савельева и др. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 68-74. Материалы научных конференций Карпеченко А. В., Гуменюк Е. Г., Кормакова Т. Л. и др. Факторы риска, акушерские и перинатальные исходы у женщин с преждевременной отслой- кой нормально расположенной плаценты /А.В. Карпеченко и др. //Мат. XIV Всероссийского научного форума “Мать и дитя”. - М., 2013. - C. 86-87. Электронные ресурсы Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Карпеченко А.В. Преподавание акушерства и гинекологии в ВУЗЕ: некоторые размышления сотрудников кафедры после научно-образовательной конференции в Новосибирске (3 апреля 2012 года) //“Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, тради- ции и инновации”: Мат. науч. - метод.конф. (22-23 ноября 2012). Ч. I (А-К) / ПетрГУ. – Петрозаводск, 2012. – С. 10-15. – URL:http://petrsu.ru/files/2012/11/f7109 9.pdf: 39 ЛИТЕРАТУРА Основная. 1 Акушерство: учебник / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1040 с. 2 Акушерство: учебник / под ред. Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 656 с. 3 Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. Э.К. Айламазяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 608 с. 4 Неотложная помощь в акушерстве: руководство / под ред. Э.К. Айлама- зяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 384 с. 5 Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. проф. В.Н Серова , Г.Т Сухих. 4-е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014.- 1024 с. Дополнительная. 1 Дементьев А.С. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 992 с. 2 Вялов С.С. Диагностическое значение лабораторных исследований. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 320 с. 3 Каптильный В.А. Схема написания истории родов: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 112 с. 4 Сидорова И.С. Контроль знаний к государственной аттестации студен- тов медицинских вузов по акушерству и гинекологии. М.: МИА, . 2016.- 336 с. 5 Штайнер К. Визуальная диагностика в акушерстве и неонатологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 280 с. 40 ПРИЛОЖЕНИЕ СИМУЛЯЦИОННЫЙ БЛОК Приложение 1. ФОРМУЛА РАСЧЕТА ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ИМТ- вес женщины до беременности (кг) [рост (м)] 2 ИМТ <19,7 — дефицит массы тела; ИМТ = 19,8—26,0 — нормальная масса тела; ИМТ >26,1 — избыточная масса тела. Приложение 2. ДОПУСТИМАЯ ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА БЕРЕМЕННОЙ. Таблица 1 Недели беременности Прибавка массы тела, в зависимости от ИМТ ИМТ менее 18,5 ИМТ от 18 до 25 ИМТ от 25 до 30 ИМТ свыше 30 Многоплодная беременность 1-17 3,25 2,35 2,25 1,50 4,55 17-23 1,77 1,55 1,23 0,75 2,70 23-27 2,10 1,95 1,85 1,3 3,00 27-31 2,35 2,11 1,55 0,65 2,35 31-35 2,35 2,11 1,55 0,65 2,35 35-40 1,75 1,25 1,55 0,45 1,55 Допустимая прибавка за весь период, кг 12,5-18 11,5-16 7-11,5 6 и менее 16-21 41 Приложение 3. ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА, ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ Рис 1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки Рис.2. Высота стояния дна матки соответственно сроку беременности. Приложение 4. НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ. Distantiaspinarum — расстояние между передневерхними остями под- вздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см (рис.5). Distantiacristarum — расстояние между наиболее отдаленными участ- ками гребней подвздошных костей; этот размер равен 28-29 см (рис.6). Distantiatrochanterica — расстояние между большими вертелами бед- 42 ренных костей; это расстояние равно 31-32 см В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклоне- ние от нормального строения таза(рис.7). Conjugataexterna — расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением Y поясничного и I крестцового позвонков .Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. По ней наиболее точно можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоско- сти входа в малый таз). При измерении наружнойконъюгаты одну ножку тазомера ставят в надкрестцовую ямку, верхний угол ромба Михаэлиса; вторую ножку — на середину верхненаружного края симфиза. При этом не нужно забывать о небольшом надавливании на ножки тазомера, чтобы нивелировать толщину подлежащих мягких тканей (рис.8). Приложение 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА Рис. 3. Тазомер Рис.4. Измерение попе- речных размеров таза. 1Distantiacristarum 2. Distantiaspinarum 3.Distantiatrochanterica 43 Рис.5. Измерение наруж- нойконъюгаты Приложение 6. ИЗМЕРЕНИЕ РОМБА МИХАЭЛИСА. Рис.6. Схематическое изображение ромба Михаэлиса 44 Приложение 7. ВНУТРЕННЯЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ. Рис.7. Определение диагональнойконъюга- ты: достижение мыса крестца при влага- лищном исследовании Рис.8. Измерение тазомером расстояния между верхушкой среднего пальца и ме- стом отметки на правой руке Приложение 8. ИЗМЕРЕНИЕ ИНДЕКСА СОЛОВЬЕВА И ФОРМУЛЫ ПОДСЧЕТА ИСТИННОЙ КОНЪЮГАТЫ. Рис.9. Измерение индекса Соловьева По наружнойконъюгате и индексу Соловьева: • conjugatevera = conjugataextema - 9 (индекс Соловьева 1,40—1,45); • conjugatevera = conjugataextema —10 (индекс Соловьева >1,45); • conjugatevera = conjugataextema — 8 (индекс Соловьева <1,40). Индекс Соловьева косвенно свидетельствует о толщине костей, вычис- ляется по окружности лучезапястного сустава, в норме составляет 14,0- 14,5см. 45 Приложение 9. ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА- ЛЕВИЦКОГО. Рис.10. Первый прием Лео- польда – Левицкого Рис.11. Второй прием Леопольда – Левицкого Рис.12. Третий прием Леопольда - Левицкого 46 Рис. 13. Четвертый прием Леопольда - Левицкого Приложение 10. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА. МЕСТО НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ. Рис. 15. Места наиболее ясного выслу- шивания сердечных тонов при различ- ных положениях плода: 1 - передний вид, первая позиция, го- ловноепредлежание; 2 - задний вид, первая позиция, голов- ноепредлежание; 3 - передний вид, вторая позиция, го- ловноепредлежание; 4 - задний вид, вторая позиция, голов- ноепредлежание; 5 - передний вид, первая позиция, тазо- воепредлежание; 6- задний вид, первая позиция, тазовое- предлежание, 7 - передний вид, вторая позиция, тазо- воепредлежание; 8 - задний вид, вторая позиция, тазово- епредлежание 47 Фото 1. Аускультация сердцебиения плода Приложение 11. ФОРМУЛЫ ПОДСЧЕТА ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА. 1. Определение предполагаемой массы плода по Жорданиа: Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см. 2. Определение предполагаемой массы плода по Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент. 3. Определение предполагаемой массы плода по Джонсону: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе бе- ременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс. 4. Определение предполагаемой массы плода по Якубовой: Y= (ОЖ+ВДМ) х 100/4 где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см. 48 Приложение 12. ОЦЕНКА ЗРЕЛОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПО Е.Н. BISHOP. Таблица 3. Признак Степень «зрелости», баллы 0 1 2 Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена Мягкая Длина шейки матки, см Больше 2 см 1-2 см Меньше 1 см или сглажена Проходимость цервикального канала Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Канал шейки проходим для 1 пальца, но определяет- ся уплотнение в области внутреннего зева Канал шейки про- ходим для 2 попе- речных пальцев Положение шей- ки Кзади Кпереди Срединное 0-2 балла — незрелая шейка матки. 3-4 балла — недостаточно зрелая шейка матки. 5-8 баллов — зрелая шейка матки. |