История родов. У-МП. Пишем историю родов. 2016. Пишем историю родов
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
IV. Объективное исследование. 1. Общий осмотр. Общее состояние, вид беременной (возбуждена, угнетена, спокойна), со- знание, положение. Температура тела. Телосложение. Походка. Кожные по- 19 кровы и слизистые оболочки, наличие послеоперационных рубцов. Характер оволосения (по мужскому/женскому типу). Наличие варикозно расширенных вен. Выраженность подкожной жировой клетчатки. Наличие отеков, их локализация. Общее развитие костно-мышечной си- стемы, признаки рахита, деформации, атрофии, подвижность суставов, асим- метрия конечностей, последствия травм. Пример. Общее состояние удовлетворительное, спокойна, сознание ясное, поло- жение активное. Температура тела 36,6 °С. Телосложение нормосте- ническое, походка моряка. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, высыпаний и патологических пигментаций не вы- явлено, рубец в правой пахово-подвздошной области по Волковичу—Дьяконову от аппендэктомии. Оволосение по женскому типу. Умеренныйварикоз по- верхностных вен голеней, больше справа. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки голеней, стоп, кистей рук. Видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено. Осмотр и пальпация молочных желез. Производят осмотр и последо- вательную методическую пальпацию обеих молочных желез при взятии на диспансерный учет в женской консультации. Пример. Молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет, отмечается усиление пигментации околососковых кружков. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жид- кости. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезнен- на. С наступлением беременности пациентка отметила увеличение и уплот- нение молочных желез. Подмышечные, подключичные и надключичные лим- фатические узлы не пальпируются. 2. Данные объективного исследования систем и органов Кратко, не более одного предложения по состоянию каждой системы: • сердечно-сосудистой; • дыхательной; • пищеварительной; • мочевыделительной; • нервной; • эндокринной; • органов зрения. • 3. Спецальное акушерское исследование. Осмотр и измерение живота. Форма и размер живота: овоидная, шаровидная, отвислая, заостренная 20 кверху; стрии беременности. Состояние белой линии живота и пупка. Окружность живота на уровне пупка. Высота стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением (приложение 3) Оценивают соответствие ВДМ сроку беременности Пример. Живот правильной овоидной формы, увеличен в размере за счет бере- менной матки, соответствующей сроку беременности. Гиперпигментация белой линии живота ниже пупка, пупок не пролабирует. Окружность живо- та на уровне пупка 85 см. Дно матки находится на 6,5 см ниже мечевидного отростка грудины, ВДМ 32,2 см над лоном, что соответствует сроку бере- менности, нижняя граница ВДМ в 36 нед — 31,5 см. Исследование таза (приложение 5) • distantiaspinarumсм (норма 25-26 см); • distantiacristarumсм (норма 28—29 см); • distantiatrochantericaсм (норма 30—31 см); • conjugataexterna (диаметр Боделока)см (норма 20-21 см); • conjugatalateralis (боковая конъюгата Кернера)см (норма14,5-15,0 см), соответствует расстоянию между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей, измеряется с двух сторон, производится их сравнение; • conjugatadiagonalis см; определяется при влагалищном иссле- довании, переписывается из истории болезни (в норме >12,5 см);(приложение 8) • ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб): форма (правильная/ неправильная, симметричная/асимметричная), размеры (вертикальный, горизонтальный), особенности; (приложение 7) • индекс Соловьева (норма 1,40-1,45), вычисляется по окружности луче- запястного сустава (приложение 9); • conjugatavera см, вычисляемый показатель, рассчитывается всеми предложенными формулами (приложение 10). Пальпация живота (матки) Тонус тела матки, ее напряжение при исследовании. Оценка поверхно- сти пальпируемой матки, особенности, например наличие пальпируемых ми- оматозных узлов. Состояние нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации тела и нижнего сегмента матки. Приемы Леопольда-Левицкого (описывают полученные данные пальпации при каждом приеме.приложение 11).Положение плода (продольное, поперечное, косое), позиция (первая, вто- рая), вид (передний, задний). Определение предлежащей части плода и от- ношения ее к плоскости входа в малый таз. Пример. Матка в нормотонусе, с ровной поверхностью, при пальпации возбуди- ма, безболезненна; пальпация нижнего маточного сегмента в проекции по- слеоперационного рубца безболезненна на всем его протяжении. Дно матки 21 находится под мечевидным отростком грудины (первый прием Леопольда- Левицкого), где определяется крупная умеренно подвижная округлая мягкая часть плода овоидной формы — тазовый конец. Положение плода продоль- ное, спинка плода (второй прием Леопольда—Левицкого) определяется слева как упругая плоская объемная его часть; симптом флюктуации и мелкие ча- сти плода определяются справа — первая позиция, передний вид. Предлежит головка плода (третий прием Леопольда—Левицкого), симптом баллоти- рования головки отрицательный. При заведении кистей за головку плода (четвертый прием Леопольда—Левицкого) ладони расходятся под тупым уг- лом — головка фиксирована малым сегментом к плоскости входа в малый таз (большая часть головки плода находится над плоскостью входа). Аускультация сердечной деятельности плода Место наилучшего выслушивания, частота, ритмичность, ясность (яс- ное, приглушенное, глухое).(приложение 12) Пример. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа ниже пупка с частотой до 140 в минуту. Предполагаемая масса плода Предполагаемая масса тела плода (по Джонсону, Жорданиа, Ланкови- цу).(приложение 13) • Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см. • Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент. • Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе бе- ременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффици- ент равен 12), 155 - специальный индекс Влагалищное исследование(переписывают из истории родов). Дата. Время. Показания. Осмотр наружных половых органов: как сфор- мированы, наличие признаков инфантилизма, характер оволосения, наличие варикозного расширения вен наружных половых органов. Состояние влага- лища. Шейка матки (отношение к проводной оси таза, длина влагалищной части, консистенция, проходимость цервикального канала). При проходимости внутреннего зева описывают плодный пузырь (его функциональность). Предлежащая часть (что предлежит, отношение к плос- кости входа в малый таз). Диагональная конъюгата (достижим ли крестцовый мыс). Емкость таза, характер крестцовой впадины, боковых стенок и симфи- за, изменения костей малого таза, наличие экзостозов. Характер выделений. При сглаженной шейке матки описывают маточный зев (степень откры- 22 тия, толщина краев, растяжимость), состояние плодного пузыря, предлежа- щую часть, высота стояния ее, характеристика и расположение швов и род- ничков диагональная и истинная конъюгаты, костные изменения в малом та- зу,выделения. Зрелость шейки матки Вычисляют на основании данных влагалищного исследования. Степень фелости может быть оценена по шкале Е.Н. Bishop Пример. Шейка матки по шкале Е.Н. Bishop оценена как «недостаточно зрелая» (4 балла): расположена по проводной оси малого таза (2 балла), частично размягчена (1 балл), длиной 2см(1 балл), внутренний зев закрыт (О баллов). 4. Данные инструментально – лабораторных и дополнительных методов исследования. (Описывают все перечисленные пункты из истории родов, обменной кар- ты и со слов беременной.) • Группа крови, резус-фактор, титр антител при отрицательной резус- принадлежности крови. • Клинический анализ крови. • Биохимический анализ крови. • Коагулограмма (по показаниям). • Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса. • Обследование на TORCH-инфекции: Rubella — иммуноглобулины клас- сов М и G (IgM, IgG); Toxoplasma — IgM, IgG; Cytomegalovirus — IgM, IgG; Herpessimplexviruses — IgM, IgG. • Уровень тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к ти- реоиднойпероксидазе (в I триместре). • Цитологическое исследование соскоба с шейки матки (экто- и эндо- цервикса) в I триместре или до беременности. • Данные расширенной кольпоскопии (кольпоскопическое заключение) в I триместре или до беременности. • Микроскопическое исследование отделяемого влагалища, шейки матки, уретры с окраской по Граму. • Бактериологическое исследование отделяемого влагалища/шейки матки. Отдельно указывают наличие/отсутствие носительства стрептококка группы В во влагалище перед родами (на 35-37-й неделе беременности). Диагностика влагалищного отделяемого, цервикального канала, уретры(Chlamydiatrachomatis, Neisseriagonorrhoeae, Trichomonasvaginal- is,Mycoplasmagenitalium, Listeriamonocytogenes) с помощью полимеразной цепной реакции. • Электрокардиография. • Общий анализ мочи. 23 • Бактериологическое исследование мочи. • Данные пренатальной диагностики: - заключение по риску возможных хромосомных аномалий плода на основании УЗИ и биохимического пренатального скрининга I: РАРР-А, freefi-НСG (11,0-13,6 нед); - заключение по риску возможных хромосомных аномалий плода на основании УЗИ и биохимического пренатального скрининга II: AFP, ЕЗ, HCG (16-20 нед). • Дополнительные методы исследования: - заключение УЗИ; - заключение допплерометрического исследования маточно- плацентарного и плодового кровотока; - заключение кардиотокографического исследования плода; - заключение рентгенэнцефалопельвиометрии (если проводилось, указать показания). - Артериальное давление (динамика в течение всей беременности). • Другие исследования. 5. К онсультации, заключения и рекомендации других специалистов • Терапевт. • Отоларинголог. • Окулист. • Стоматолог. • Медико-генетическое консультирование. • При наличии какой-либо экстрагенитальной патологии — заключение соответствующего специалиста. V. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Основной: в диагнозе отражается наличие беременности, ее срок по да- те последней менструации, первого шевеления плода, объективных данных, положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения: (во время беременности со стороны матери и плода). Сопутствующий: (заболевания, не связанные с беременностью) Формулируют акушерский диагноз у беременных по следующему прин- ципу. • Первая строчка диагноза указывает на срок беременности и начина- ется со слова беременность. Пример. Беременность 28нед. Особенности формулировки диагнозапри многоплодной беременности. После срока беременности необходимо указать количество плодов (двойня, тройня и т.д.), описать вид близнецов (однояйцевые или двуяйце- 24 вые) и, наконец, уточнить вид многоплодной беременности в зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений: - бихориальнаябиамниотическая двойня, что характерно для двуяйцевой двойни, когда у каждого близнеца есть свой хорион и амнион, так что перегородка состоит из четырех листков — двух амнионов и двух гладких хорионов; - монохориальнаябиамниотическая двойня — оба амниона заключены в один общий хорион, перегородка между плодами состоит из двух листков амниона; - монохориальнаямоноамниотическая двойня — перегородка между плодами отсутствует. Два последних случая относятся к однояйцевым двойням. Пример. Беременность 28 нед, бихориальнаябиамниотическая двойня. Если данная беременность насупила не самостоятельно, а после приме- нения вспомогательных репродуктивных технологий, то диагноз формулиру- ется следующим образом: Пример. Беременность 38 нед после инсеминации спермой донора. Пример. Беременность 24 нед после стимуляции овуляции кломифеном (кло- стилбегитом). Пример. Беременность 28нед после ЭКО и ПЭ. • Вторая строчка диагноза. Начиная с 28 нед беременности после срока беременности указывают предлежание иего вариант(головное, тазо- вое)илипоперечное положение плода. До 28 нед беременности предлежание не выносится в диагноз, однако содержится в описательной части дневника. • Третья строчка диагноза. Осложнения со стороны матери, связанные с беременностью. Пример. Предлежание плаценты, гестационная артериальная гипертензия, пре- эклампсия средней степени, отеки беременных, угрожающие преждевре- менные роды, гестационный сахарный диабет, анемия беременных, узкий таз (с указанием формы и степени сужения), резус-отрицательная кровь с явлениями сенсебилизации. Если в анамнезе у женщины были операции на матке (гинекологические операции со вскрытием полости матки или кесаре- во сечение, а также реконструктивно-пластические операции на шейке матки), в диагноз перед перечислением осложнений данной беременности выносят формулировку оперированная матка. • Четвертая строчка диагноза. Осложнения беременности со стороны плода. Пример. Хроническая гипоксия плода, внутриутробная задержка развития пло- да, крупный плод, пороки развития плода, сросшаяся двойня. 25 • Пятая строчка диагноза. Сопутствующая патология. генитальная патология, например миома матки, полип цервикального канала, эндоцервикальная эктопия шейки матки, вульвовагинальная инфекция. - экстрагенитальнаяпатология, например порок сердца (с указанием его вида, степени и нарушения гемодинамики), сахарный диабет 1-го ти- па, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, хронический гломерулоне- фрит, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, ре- зус-отрицательная кровь без явлений сенсебилизации. Пример I. Беременность 26нед. Оперированная матка. Угрожающие преждевременные роды. Дополнительная хорда левого желудочка плода. Бактериальный вагиноз. Миопия высокой степени. Периферическая хориоретинальная дистро- фия. Пример II. Беременность 36—37нед. Головное предлежание. Многоводие. Гестационная артериальная гипертензия. Аномалии развития матки (двурогая матка). Бессимптомное носителъство стрептококка группы В во влагалище. Первичный гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Пример III. Беременность 39 нед. Тазовое предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Пример IV. Беременность 39—40нед. Головное предлежание. Placentapraevia. Кровотечение. Формулировка акушерского диагноза в родах (при открытии маточно- го зева до 4 см) производится по иному плану. Указывают срок беременности и предлежание на первых двухстроч- ках.Сюда же может быть вынесена формулировка оперированная матка. Третья строчка диагноза. Первый период родов. Если плодный пузырь цел, его не описывают. В случае подтекания околоплодных вод в диагноз выносят формулировку преждевременный раз- рыв плодных оболочек. Далее перечисляют все диагнозы, выставленные при беременности. Пример. Беременность 39—40нед. 26 Головное предлежание. Первый период родов. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Гестационный сахарный диабет. Крупный плод. Формулировка акушерского диагноза в родах (при открытии маточно- го зева 4 см и более) производится следующим образом. • Первая строчка - срок беременности. • Вторая строчка -предлежание и его вариант (тазовое или головное), вид и позиция плода. • Третья строчка -период родов (первый или второй). Если плодный пу- зырь цел, его не описывают, если плодные оболочки натянуты на головку плода - плодный пузырь описывают как плоский. Далее перечисляют все ди- агнозы, выставленные при беременности. Пример. Беременность 39нед. Передний вид затылочногопредлежания. Второй период родов. Крупный плод. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Обосновывают каждый пункт диагноза. Обоснование: − наличия беременности (вероятные и достоверные признаки беремен- ности, имеющиеся на момент осмотра); − срока беременности (в днях на момент поступления): по первому дню последней менструации; первой явке в женскую консультацию; первому шевелению плода; дородовому отпуску; данным УЗИ; − членорасположения плода в матке: на основании наружного акушер- ского исследования, УЗИ; − наличия живого или мертвого плода: выслушивание сердцебиения; шевеление плода, ощущаемое женщиной и врачом; УЗИ, КТГ; − периода родов (если женщина поступила в родах); − акушерской патологии; − сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. |