История родов. У-МП. Пишем историю родов. 2016. Пишем историю родов
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Основные правила курации 1. Студент ежедневно проводит наблюдение (курацию) одной беременной (роженицы) в течение цикла практического занятия, работает с учебной историей (болезни) и ее оригиналом в отведенное преподавателем время (литературой). 2. Студент самостоятельно выясняет жалобы у пациентки, анамнез жизни и болезни, оценивает факторы риска заболевания. 3. При расспросе необходимо соблюдать этические и деонтологические нормы, проявлять чуткость, приветливость и доброжелательность. 4. Студент самостоятельно проводит клиническое обследование пациента (по схеме), помня при этом, что пациентка не просто объект его профес- сионального совершенствования, но, прежде всего, личность. 5. При оценке клинических данных необходимо помнить о значении каж- дого сказанного слова (с одной стороны, слово – это величайший враче- ватель человеческих недугов, с другой – может навредить). 11 6. Результаты дополнительных методов исследований, подтверждающие клинический диагноз, студент переписывает из оригинала истории ро- дов, одновременно проводя их оценку. 7. Результаты работы с больным студент фиксирует в рабочей тетради и только после уточнения и доработки (если это необходимо) переносит в учебную историю родов. 8. Все действия при курации пациентки, студент согласовывает с препо- давателем и лечащим врачом. 9. Порядок действия во время курации пациентки и оформление учебной истории родов проводится согласно схеме, предоставляемой каждому студенту на весь период цикла практических занятий. Методика защиты истории родов Курация пациентки завершается защитой истории родов на итоговом занятии цикла практических занятий. Студент должен знать содержание учебной истории родов. Основная задача докладчика - изложить историю родов, подробно оста- навливаясь на данных анамнеза и симптомах, характерных для разбираемой патологии. Студент должен четко отвечать на поставленные вопросы и при этом не пользоваться историей родов и другими учебными материалами. Вопросы задают преподаватель и студенты группы. Ответ студента и история родов (оформление) оцениваются раздельно по 5-ти балльной системе (две оценки). Оценка за написание истории родов выносится в индивидуальный рейтинг студента и учитывается при ответе на переводном экзамене. В рейтинговой системе оценок максимальное количе- ство баллов за написание и защиту учебной истории родов – 5 баллов. Критерии оценки академической истории родов: Каждая история родов с учетом ее содержания оценивается по пятибаль- ной системе. Высшая оценка «отлично» ставится за всестороннее полное обследова- ние пациентки, постановку точного диагноза, определения полной схемы лабораторного и инструментального обследования, правильного обоснова- ния клинического диагноза, проведения полного дифференциального диа- гноза, определения и обоснования лечебной тактики, прогноза заболеваний, установления правильных и точных рекомендаций для последующего этапа лечения и объективного оформления (этапного или выписного) эпикриза. Работа хорошо оформлена в четком соответствии со схемой обследования больной. Оценка «хорошо» ставится при нарушении одного из вышеизложенных требований, но при условии глубокой и самостоятельной проработки те- 12 мы, а также соблюдении всех других требований. Оценка «удовлетворительно» ставится за работу, содержание которой свидетельствуют о том, что студент добросовестно провел курацию паци- ентки, оформил историю родов в соответствии с требованиями, однако до- пустил ошибки в различных разделах (диагнозе, сопоставлении физикаль- ных данных и данных инструментального (лабораторного) обследования, плане обследования или лечения и др.). Оценка «неудовлетворительно» ставится за работу, которая написана с грубыми недостатками, не соответствует современным представлениям о ди- агностике, лечении и профилактике данной патологии. Работа, которую преподаватель признал «неудовлетворительной», воз- вращается для переработки с учетом высказанных в отзыве замечаний. История родов должна быть написана в сроки, устанавливаемые кафед- рой (как правило, за три дня до окончания цикла занятий). При несвоевременном представлении истории родов на кафедру снижается оценка на 1 балл, а непредставление ее к началу сессии при- равнивается к неявке на экзамен. Поэтому студент, не сдавший без ува- жительных причин историю родов, получает неудовлетворительную оцен- ку, считается не прошедшим промежуточную аттестацию по дисциплине и не допускается к сдаче экзамена по данной дисциплине. 13 Рекомендации по оформлению отдельных разделов истории родов. Образец оформление титульного листа и схема написания истории родов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №3 Заведующей кафедрой, д.м.н. И.В. Сахаутдинова Доцент (Ассистент), к.м.н. ________ ИСТОРИЯ РОДОВ Фамилия, имя, отчество роженицы Клинический диагноз: Основной: Осложнения: Сопутствующий: Название операций и пособий Куратор: Ф.И.О Группа: Время курации: Дата сдачи истории родов «____» ______ 201___ г. Дата защиты истории «____» _______ 201__ г. Оценка Оформление истории родов: оценка ____ , дата проверки _____, подпись _____ Учебная история болезни должна быть сдана на проверку за день до окончания цикла практических занятий. 14 I. Паспортная часть. 1.Фамилия, имя, отчество 2. Возраст 3. Профессия 4. Дата и час поступления 5. Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом соглас- но СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации медицинской деятельности» (раздел IV «Профилактика внут- рибольничных инфекций в акушерских стационарах»). Например: 1. ФИО: Ф.Л.Р. 2. Возраст 25 лет (02.03.1990г.) 3. Профессия: Бухгалтер 4. Дата и час поступления : дд.мм.г. в ч:мин 5. Была проведена санитарная обработка роженицы при поступлении в ро- дильный дом согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологи- ческие требования к организации медицинской деятельности» (раздел IV «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стациона- рах»)… II. Анамнез. 1. Жалобы при поступлении. При оценке жалоб необходимо подробно расспросить беременную или роже- ницу: боли - их характер, локализация, время возникновения, продолжительность, интенсивность, связь с проводимой терапией; патологические выделения из половых путей - жидкие, слизистые, кровянистые, бели - их количество и время появления; изменения двигательной активности плода. 2. Анамнез жизни: Каким по счету ребенком родилась. Масса тела при рождении. Течение беременности и родов у матери, осложнения. Вид вскармливания (грудное, искусственное). Развитие в детстве. Наследственность: наследственные заболевания и болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), многоплодие, пороки разви- тия. Заболевания в семье: туберкулез, онкологические заболевания, забо- левания сердечно-сосудистой системы и пр. Перенесенные детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и пр.). 15 Перенесенные инфекционные заболевания во взрослом возрасте. Перенесенные соматические заболевания. Хронические заболевания, частота обострений. Оперативные вмешательства. Травмы (черепно-мозговые, переломы позвоночника, костей таза и др.). Занятия физической культурой. Условия труда и быта. Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость. Трансфузионный анамнез (наличие гемотрансфузий, переливания плазмы и кровезаменителей, их переносимость, осложнения). Соблюдение режима труда и отдыха. Регулярность и полноценность питания. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических препаратов). Группа крови, резус-фактор беременной. Возраст и здоровье мужа, группа крови и резус-фактор мужа. Было ли рождение детей в предыдущих беременностях с гемоли- тической болезнью (отеком, анемией, желтухой; проводилось ли за- менное переливание крови ребенку) 3. Акушерско-гинекологический анамнез: Менструальная функция: Начало менструаций (указать возраст), уста- новились сразу или нет; если нет, то через какое время. Продолжительность менструального кровотечения (количество дней), периодичность (через сколько дней), регулярность. Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные), болезненность (болезненные, безболезненные, болезненные в пер- вый день). Изменения характера менструаций после начала половой жизни, после родов. Дата последнейменструации. Особенности последней менстру- ации: отличия от других менструаций по продолжительности, объему крово- потери, сроку наступления (приложение 1). Пример. Менструации с 12 лет, установились сразу, умеренные, по 4—5 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные в первый день. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменялся. Последняя менструация 28 августа, в срок, без особенностей. Половая функция: Возраст начала половой жизни. Какой по счету брак. Тип используемой контрацепции: не использует, coitusinterraptus, барьерная, гормональная (какой именно препарат, длительность приема, переноси- мость). Пример. Половая жизнь с 19лет. Брак первый. Контрацепция барьерная, год назад принимала комбинированные пероральные контрацептивы тинилэст- радиол + дроспиренон (Ярина*) в течение 15 мес, переносила препарат хо- рошо. 16 Детородная функция:Подробно описать по порядку исход и течение каждой беременности (роды, искусственные аборты, самопроизвольные вы- кидыши). В случае родов указать: своевременные, преждевременные, запоз- далые; типродоразрешения; выполненные операции и пособия. На каком году (месяце) половой жизни без контрацепции наступила данная беременность. На какие сутки после родов выписана домой. Течение послеродового перио- да. Масса и рост ребенка при каждых родах. Продолжительность грудного вскармливания после первых родов. Были ли мертворождения: смерть плода — антенатально, интранатально, постнатально (на какие сутки). Причина смерти. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусствен- ный, при каком сроке, наличие осложнений. При самопроизвольном аборте указать, было ли последующее выскабливание полости матки, отметить нали- чие осложнений. Сколько живых детей на момент курации. Пример. Первая беременность — 1999г. Наступила на 6-ммесяце после отмены гормональной контрацепции. Своевременные самопроизвольные роды в го- ловном предлежании крупным плодом. Масса тела 4250 г, рост 51 см, маль- чик, 8—9 баллов по шкале Апгар, в родах — перелом ключицы. Разрыв шейки матки II степени, дефект последа, ручное обследование стенок послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани, зашивание разрыва шейки матки. Выписана с ребенком домой на 9-е сутки. Кормила ребенка грудью до 2 лет. Вторая беременность — 2002г. Искусственный аборт на сроке 9— 10нед, осложнившийся эндометритом, стационарное лечение: abrasioncavi- uteri, 14 дней антибактериальной терапии (амоксициллин + клавулановая кислота). Третья беременность — 2004 г. Преждевременные оперативные роды в головном предлежании плода на сроке 36—37нед путем наложения выходных акушерских щипцов. Острая внутриутробная гипоксия плода на фоне дву- кратного обвития пуповины вокруг шеи плода. Масса тела 3150 г, рост 48 см, девочка, 6— 7 баллов по шкале Апгар. Поздний послеродовой период осложнился двусторонним лактостазом, трещинами сосков и лохиометрой (опорожнена под ультразвуковым контролем), выписана с ребенком домой на 10-е сутки. Кормила ребенка грудью до 1 года. Четвертая беременность — 2006г. Самопроизвольный выкидыш на сро- ке 5—6 нед, abrasiocaviuteri, без осложнений. Пятая беременность — 2008г. Своевременные оперативные роды в та- зовомпредлежании плода. Полноепредлежание плаценты. Мальчик, масса тела 3540 г, рост 49 см. Послеродовой период без осложнений, выписана до- мой с ребенком на 7-е сутки. Кормила ребенка грудью до 1 года 2 мес. Шестая беременность — 2013 г. Наступила после двух попыток экс- тракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (вторичное беспло- дие 6лет: трубно-перитонеальный фактор, наружногенитальныйэндомет- риоз; лечебно-диагностическая лапароскопия, сальпингоовариолизис, лазеро- вапо-ризация очагов наружногенитальногоэндометриоза в 2011 г.). 17 На момент курации трое живых детей. Гинекологические заболевания: Нозологическая форма, год возникно- вения, проведенное лечение, течение и исход. Отметить наличие рецидивов, их частоту, проводимое лечение. Пример. 2008 г. — эндоцервикальная эктопия шейки матки, кольпо-скопически подозрительные участки, при цитологическом исследовании — койлоцитоз, дискератоз, дисплазия легкой степени. Произведена циркулярная диатермо- эксцизия зоны эндоцервикоза с выскабливанием дистальной трети церви- кального канала; по данным морфологического исследования удаленного участка — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CINI). При пла- новых осмотрах рецидивов не выявлено. 2015 г. — диагностирован наружный генитальный эндометриоз, про- изведены лечебно-диагностическая лапароскопия, сальпингоовариолизис, ла- зеровапоризация очагов наружногенитальногоэндометриоза. Заболевания, передающиеся половым путем. Перенесенные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем: сифилис,инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), гонорея, трихомоноз, хламидиоз, герпетическая инфекция, гепатит.Год возникновения, проводимое лечение, течение, исход, рециди- вы/повторные инфицирования. Пример. 2005 г. — урогенитальный хламидиоз; антибактериальная терапия (азитромицин 1 г). 2008 г. — трихомоноз; тинидазол внутрь по 1,5 г 1 раз в сутки 5 дней. III. Течение настоящей беременности Общие данные. Находилась ли под наблюдением в женской консультации (указать но- мер). Первая явка в женскую консультацию: срок беременности и дата при первой явке. Сколько раз посетила за беременность. Проходила ли физиопсихопро- филактическую подготовку — занятия в школе матерей. Планируемая ли беременность, проводимые обследования до беремен- ности. Если непланируемая, то на каком фоне наступила беременность (прием лекарственных препаратов, в том числе всех видов контрацеп- ции; заболевания в этот период; наличие профессиональных вредно- стей). Указать возникшие осложнения в каждом триместре настоящей бере- менности, сроки их появления (недели беременности), клинические симптомы, проводимое лечение и исход: I триместр (до 12 нед включи- тельно), IIтриместр (13-28 нед), IIIтриместр (29-40 нед). 18 Первое шевеление плода (дата, какому сроку беременности соот- ветствовала). Дородовой отпуск (дата получения). Пример. Находилась под наблюдением в женской консультации № 12 с 7 нед бе- ременности (25 января 2015 г.). Посетила консультацию 13 раз, регулярно посещала школу матерей. Беременность желанная, запланированная. До бе- ременности прошла обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) орга- нов малого таза, коррекция микробиоценоза влагалища, цитологическое ис- следование соскобов с экто- и эндоцервикса, TORCH-комплекс. Течение беременности. • I триместр: ранний токсикоз (тошнота, рвота до 1 раза в сутки, в ве- се не теряла), принимала витаминные препараты, фолиевую кислоту, седа- тивные препараты, блокаторы гистаминовыхрецепторов с положительным эффектом. Предлежание хориона по данным УЗИ. • II триместр: бактериальный вагиноз (метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней местно), бессимптомная бактериурия (фосфомицинтромета- мол 3 г однократно). Низко расположенная плацента по данным УЗИ. • Первое шевеление плода 15 апреля 2015 г. (18 нед беременности). • IIIтриместр: кандидозныйвульвовагинит (эконазол 50мг 1 раз в сут- ки3дня местно), отеки ног, кистей рук (почечный чай 30,0 мл 3 раза в сутки), рецидив бессимптомной бактериурии (фосфомицинтро-метамол 3 г одно- кратно). Однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, умеренное мно- говодие (по данным УЗИ в 32 нед), снижение маточно-плацентарной перфу- зии в бассейне правой маточной артерии по данным допплерометрии. Получение дородового отпуска 9 июня 2015 г. (30 нед беременности). Расчет индекса массы тела. Указывают рост и массу тела беременной (до беременности). Вычисляют: • индекс массы тела (ИМТ) и делают заключение относительно распре- деления значений ИМТ (приложение 1). Прибавка массы тела беременной. Пример. Прибавка массы тела до беременности 60 кг, на момент окончания бе- ременности 72 кг, т.о. прибавка массы тела за беременность составляет 12 кг.,что является нормой. |