История родов. У-МП. Пишем историю родов. 2016. Пишем историю родов
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Определение срока беременности и предполагаемой даты родов. Вычисляемые данные (приложение 16). Рассчитывают всеми возмож- ными предложенными способами. Пренатальные факторы риска. Вычисляемые данные, проводят оценку в баллах (приложение17 ).Риск перинатальной патологии вычисляют отдельно по каждой группефакторов и 27 суммарный. Заключения пишут также по каждому разделуфакторов риска с описанием полученной суммы баллов и дают итоговое заключение по сумме всех факторов риска развития пренатальнойаатологии.(приложение 17). Пример. 1.Совокупность имеющихся неблагоприятных социально- биологиче- ских факторов оценивается как низкая, 3балла: возраст беременной 32 года (2 балла) и курение (1 балл). Отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза оценивается как низкая, 4 балла:1 самопроизвольный аборт (2 балла) и рождение крупного ребенка в предшествующих родах (2 балла). 2. По совокупности экстрагенитальных заболеваний данной беремен- ности риск развития перинатальной патологии оценивается как низкий,3 балла: острый пиелонефрит в II триместре (3 балла), анемия легкой степени (1 балл). 3. По совокупности осложнений данной беременности риск развития перинатальной патологии оценивается как средний, 6 баллов: токсикоз пер- вой половины беременности (2 балла), многоводие (4 балла). Заключение: данная беременность относится к средней степени риска развития пренатальной патологии (17 баллов). VI.ПЛАН ВВЕДЕНИЯ РОДОВ. Излагается конкретный план введения данной беременной или рожени- цы. Отмечается прогноз родов, возможные осложнения и образ действия при них. Проводится расчет физиологической кpoвoпотери. Примерный план введения физиологических родов: • Отражается возможность проведения родов через естественные родовые пути. • В первом периоде родов следить за общим периодом состояния рожени- цы, АД, пульсом, температурой, характером схваток, началом потуг, из- литием околоплодных вод, степень раскрытия маточного зева, вставле- нием головки плода, сердцебиением плода; своевременная коррекция при отклонении от нормы. • Роды вести с применением адекватного обезболивания и спазмолитиков. • Проводить профилактику гипоксии плода через каждых три часа. • Профилактика кровотечения в родах в полном объеме. • В конце первого периода перевод в род.зал и подготовка ко II периоду родов. • Проведение II периода родов с соответствующим обезболиванием, с со- блюдением всех правил асептики и антисептики, оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио- или перинеотомия. • Проведений необходимых мероприятий попервичной и вторичной обработки новорожденного. 28 Пример. Основной диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Положение плода продольное,передний вид затылочного предлежания, пер- вая позиция. Первый период родов. ( Размеры плода и таза беременной соответствуют друг другу). План ведения родов: 1.Роды вести через естественные пути. 2.Применение спазмолитиков, анальгетиков. 3.Контроль за состоянием роженицы в родах (АД, Ps, t тела). 4.Контроль состояния плода в родах, КТГ в динамике 5.Профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятель- ности. 6.Профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде в полном объеме. -наблюдение -КТГ -стерильная подкладная VII. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. Первый период родов При заполнении истории родов указать начало схваток, динамику разви- тия родовой деятельности, продвижение головки, момент излития вод, состо- яние плода. Силы, действующие в этом периоде. Первый период родов длится от начала регулярных схваток (1-2 за 10 минут) до полного открытия маточного зева. У первородящих составляет 6- 12 часов, у повторнородящих от 4 до 8 часов. В течении I периода выделяют 3 фазы: А) Латентная фаза – от начала родовой деятельности до открытия ма- точного зева до 4 см. Длится 4-8 часов. Скорость раскрытия маточ- ного зева0,35 см/ч. Б) Активная фаза – открытие маточного зева от 4 до 8 см, длится 3-4 ча- са.Частота схваток составляет 3-5 за 10 минут. Скорость раскрытия маточного зева 1,5-2 см/ч у первородящих, 2-2,5 см/ч у повторноро- дящих. В) Фаза замедления – от 8 см до полного открытия маточного зева. Длится до 2 часов у первородящих, у повторнородящих может от- сутствовать. Скорость раскрытия маточного зева 1-1,5 см\ч. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться при открытии ма- точного зева более 5 см с излитием 150 мл-250 мл светлых вод. При сохране- нии целостности плодного пузыря и раскрытии маточного зева 6-8 см выпол- няется амниотомия. Другие показания для амниотомии: плоский плодный 29 пузырь, появление кровянистых выделений, ослабление родовой деятельно- сти. Течение и ведение I периода родов -период раскрытия. 1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого необходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, частоту пульса, дыхания, окраску кожных покровов, измерять АД роженицы, выделения из половых путей каждый час Температура тела, частота и объём мочеиспускания - каждые 4 часа. Заносить эти данные в историю родов. При нарушениях состояния роженицы выявить их причины и решить вопрос о методах его коррекции. 2. Оценка характера родовой деятельности – регулярности, частоты, продолжительности, интенсивности схваток. Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от ро- женицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между ними. Ин- тенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напря- жения матки во время схватки. Оценка проводится не реже 1 раза в 2 часа. Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. Используют аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокограф) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток (один датчик оценки состояния плода, второй датчик – тензометрический, для оценки сократительной деятельности матки). 3. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени рас- крытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки. За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помо- щью третьего и четвёртого приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. Оценку эффективности родовой деятельности проводят не реже 1 раза в 2 часа наружными приёмами, 1 раз в 4 часа при внутреннем исследовании, по показаниям - чаще. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия ма- точного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельно- сти является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого ис- следования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет диагностировать ослабление родовой деятель- ности и провести своевременную ее коррекцию (Оформить партограмму. приложение 18) 4. Наблюдение за состоянием плода. Сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом или пор- тативным ультразвуковым датчиком в течение минуты каждые 15-30 мин. в паузе между схватками с определением частоты, звучности и ритма сердеч- ных тонов. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебие- ния колеблется в пределах 120-160 ударов в минуту, ясное, ритмичное. В ро- 30 дах проводится кардиотокограмма плода в прерывистом режиме (при по- ступлении в течение 40-60 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии маточного зева более 8 см). Используют оценочную шкалу Фишера. При оценке 8-10 баллов состояние плода оценивается как удовлетворительное, 7 баллов и менее – компенсатор- ные возможности плода снижены. Критерии нормальнойкардиотокограммы: 1) Базальный ритм 120-160 в минуту. 2) Амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 в минуту 3) Регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении30 минут. 4) Децелерации отсутствуют или ранние спорадические, неглубокие и очень о короткие. 5) Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При излитии околоплодных вод следует оценивать их характер. Около- плодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без за- паха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит). Появление в периоде раскрытия крово- течения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства вра- ча. Главным подтверждением окончания первого периода родов является установление полного раскрытия маточного зева. Если в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования. Необходимо отметить точное время окончания I периода родов. После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейше- го ведения родов. Второй период родов . При заполнении истории родов указать характеристику потуг, продви- жение предлежащей части, состояние плода. Действующие силы. Описать биомеханизм родов. Подготовка к приему родов согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации медицинской деятельности» (раздел IV «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» пункт подготовка роженицы; стериль- ного стола, обработки рук акушерки и врача). Защита промежности (с какого момента начинается пособие, в чем оно заключается). 31 Течение и ведение II периода родов – периода изгнания. Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и за- вершается рождением ребёнка. К сокращениям матки присоединяются со- кращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокращения при- стеночных мышц таза и мышц тазового дна (потуги). Потуги должны появ- ляться при расположении головки плода не выше узкой части малого таза или на тазовом дне. Длительность данного периода у первородящих 1-2 часа, у повторнородящих от 30 до 60 минут. Ведение II периода. В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей: 1) контроль общего состояния роженицы и жалоб (головная боль, нару- шение зрения, наличие головокружений, степень болевых ощущений) – каж- дые 15 минут, при появлении потуг – постоянно. Контроль пульса и АД каж- дые 30 минут в начале второго периода, при появлении потуг - каждые 15 минут. 2) контроль состояния плода (в начале II периода родов выслушивание сердцебиения плода каждые 15 минут, с появлением потуг - выслушивается после каждой потуги в середине паузы). 3) контроль характера и эффективности родовых сил (потуг) в начале II периода каждые 30 минут, во время потуг – через 15 минут. 4) контроль за продвижением предлежащей части плода в начале II периода родов проводят через 1 час (с помощью наружных приёмов или при внутреннем исследовании), с началом потуг – каждые 15 минут. 5) оценка характера выделений из родовых путей постоянно, оценка мо- чеиспускания - однократно. 6) регулирование потуг применяют при отсутствии активной потужной деятельности, обращая внимание женщины на правильное дыхание, коорди- нированность схватки и потуги, правильное распределение усилий, направ- ленных на продвижение плода. Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода. При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части полости малого таза к плоскости выхода таза головка показыва- ется на высоте потуги из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание го- ловки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему ро- дов. С началом прорезывания головки (головка, показавшись из половой ще- ли роженицы на высоте потуги, не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травму шейного отдела позвоночника плода и разрыв про- 32 межности роженицы. Пособие состоит из следующих моментов: 1) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей; 2) бережное выведение головки из половой щели вне потуги; 3) освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Защита промежности. Необходимо описать клиническое ведение второго периода родов, осу- ществление контроля за состоянием роженицы, плода, выделений. В истории родов следует указать точную дату и время рождения ребён- ка. После рождения проводится оценка состояния новорождённого по шка- ле Апгар – через 1 минуту и через 5 минут. Необходимо в истории родов описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорождённого. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорождённые имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетвори- тельном состоянии. Указать в истории, проводился ли кожный контакт, если нет, то почему. Если в родах выполнялась перинеотомия, то следует обосновать показа- ния (например: угрожающий или начавшийся разрыв промежности, ригидная промежность, острая гипоксия плода и др.). Указать проводимое обезболива- ние при выполнении перинеотомии. Данные о новорожденном В каком предлежание, позиции и виде проходил биомеханизм родов. Масса тела, длина, пол новорожденного. Состояние в первую минуту после рождения (оценка по шкале Апгар) и через пять минут, первый туалет. Первичный туалет новорожденного. Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка. I этап (проводится на родовом столе): 1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать, проводились ли эти ме- роприятия. 2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоя- нии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производит- ся и в какой период времени от рождения). 3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведе- ния – каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последова- тельности). После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручку новорождённого (ой) привязывают стерильный "браслет" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Проводят 33 «кожный» контакт, выкладывают новорождённого на грудь матери. Обра- щают внимание матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков раз- вития. После «кожного» контакта с матерью новорождённого переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного: 1) обработка пуповины (проводится в асептических условиях) – описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается пластмас- совая скобка, на каком расстоянии от скобки отсекается остаток пуповины, какие инструменты и материалы используются. 2) антропометрия новорождённого: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорож- денного, его массы. Новорождённый осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. За- полняют "Историю развития новорождённого". При отсутствии противопо- казаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое от- деление совместного пребывания. Описать цели «кожного контакта» и раннего прикладывания новорож- дённого к груди матери. Первичная обработка пуповины: техника выполнения. Вторичная обработка пуповины: техника выполнения. Туалет новорожденного. Третий период родов Профилактика кровотечения. Механизм отделения плаценты, выделение последа, данные осмотра последа. Кровопотеря в родах. Действующие силы. Данные осмотра родовых путей (наружных половых органов, влагалища, шейки матки). Продолжительность родов по периодам. Течение послеродо- вого периода (раннего в течение 2-3 часов после родов), записи ведутся по принятой в клинике схеме Заключительный диагноз: основной, осложнения, сопутствующий. Течение и ведение III периода родов – последового периода. Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчи- вается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом те- чении у большинства женщин 3-10 мин. Максимальная продолжительность III периода – 30 минут. В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки. В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа. Необходимо описать признаки отделения последа: Альфельда(опускание пуповины с наложенным на неё зажимом на 8-10 см от вульварного кольца); Чукалова – Кюстнера (при надавливании ребром ладони на матку над 34 лоном пуповина не втягивается); Шредера (дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо форма «песочных часов»); Довженко (при глубоком вдохе роженицы пуповина не втягивается). Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание 2 фа- зы последового периода и начало 3 фазы (выделения последа). В истории родов следует указать, какие признаки отделения последа наблюдались у данной роженицы. Если отделившийся послед не рождается самостоятельно, то применяют наружные приёмы выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде – Ла- заревича, Гентера). Подробно описать в истории родов методику каждого метода. Описать, как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о ме- ханизме отделения плаценты (по Шульцу или по Дункану). Методика осмотра последа описывается в истории родов детально (раз- мер последа, целостность, наличие петрификатов, целостность оболочек, длина и состояние пуповины).Результат осмотра последа, общую кровопоте- рю в родах записывают в историю. Указывают общую продолжительность родов и по периодам. |