История родов. У-МП. Пишем историю родов. 2016. Пишем историю родов
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, Т.П. Кулешова, Муслимова С.Ю., Таюпова И.М., Хайбуллина А.Р. ПИШЕМ ИСТОРИЮ РОДОВ (клинический тренинг по курации и оформлению учебной/академической истории родов) для студентов 4 курса по специальности 31.05.01- лечебное дело Учебно-методическое пособие Уфа 2016 1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации ПИШЕМ ИСТОРИЮ РОДОВ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01- ЛЕЧЕБНОЕДЕЛО Уфа 2016 2 Рецензенты: профессор,доктор медицинских наукТ.М. Соколова – Новосибирский государственный медицинский университет профессор,доктор медицинских наук Г.О. Гречканев - Нижегородская государственная медицинская академия Учебно-методическое пособие: ПИШЕМ ИСТОРИЮ РОДОВ /сост.: И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, Т.П. Кулешова, С.Ю. Муслимова, И.М. Таюпова, А.Р. Хайбуллина – Уфа: БГМУ, 2016. – 62 с. Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» и ОПОП ВО специальности «Лечебное дело» для изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» на основании рабочей программы (Уфа., 2015 г.), действующего Учебного пла- на (Уфа., 2016 г.), актуализирован согласно ФГОС ВО 31.05.01. –Лечебное дело (уровень специалитета) от 31.05.2016 г. протокол № 5. В пособии излагаются современные материалы методического обеспе- чения клинического учебного тренинга для формирования комплекса про- фессиональных умений и навыков у студентов лечебного факультета в про- цессе курации беременных. Дана схема оформления учебной истории родов и сопровождающей ее медицинской документации. Пособие оснащено рисунками, схемами, таблицами. Кроме того, в со- став пособия включено домашнее задание для закрепления темы, изученно- го материала (тесты и ситуационные задачи). Учебное пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета, обучающихся по специаль- ности 31.05.01-Лечебное дело; трудоемкость которого составляет 0,6 З.Е. Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим сове- том и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. УДК 618.4:002(072.8) ББК 57.161.2 П 36 © И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, Т.П. Кулешова, С.Ю. Муслимова, И.М. Таюпова, А.Р. Хайбуллина © БашНИПИнефть, 2016 УДК 618.4:002(072.8) ББК 57.161.2 П 36 3 СОДЕРЖАНИЕ: Список сокращений и условных обозначений. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Общие требования к написанию истории родов. . . . . . . . . . . . . . . . 9 Выполнение академической истории родов . . . . . . . . . . . . . . . . . Оформление академической истории родов . . . . . . . . . . . . . . . . Основные правила курации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Методика защиты академической истории родов . . . . . . . . . . . . Критерии оценка академической истории родов . . . . . . . . . . . . . Рекомендации по оформлению отдельных разделов истории родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 9 10 11 11 13 I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 II.АНАМНЕЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1. Жалобы при поступлении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Анамнез жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Акушерско-гинекологический анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Менструальная функция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Половая функция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Детородная функция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Гинекологические заболевания . . . Заболевания, передающиеся половым путем . . . . . . . . . . . . . . . 14 15 15 15 16 17 17 17 III. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ 17 Общие данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Расчет индекса массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Прибавка массы тела беременной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 18 18 IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Осмотр и пальпация молочных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Данные объективного исследования систем и органов . . . . . . . 3. Специальное акушерское исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Осмотр и измерение живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Исследование таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пальпация живота (матки) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аускультация сердечной деятельности плода . . . . . . . . . . . . . Предполагаемая масса плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Влагалищное исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Зрелость шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Данные инструментально-лабораторных и дополнительных методов исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Консультирование, заключение и рекомендации других специалистов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 18 19 19 19 19 20 20 21 21 21 22 22 23 V. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 VI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4 VII. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ Первый период родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Второй период родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Данные о новорожденном . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Третий период родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ведение послеродового периода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 28 30 32 33 34 VIII. ДНЕВНИК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 IX. ЭПИКРИЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Использованная литература и требования к оформлению литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Симуляционный блок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Партограмма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Температурный лист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Контрольно-коррекционный блок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Эталоны ответов контрольно-коррекционного блока . . . . . . . . 60 5 Список сокращений и условных обозначений ВДМ - высота стояния дна матки ОЖ -окружность живота ВИЧ -вирус иммунодефицита человека ИМТ - индекс массы тела УЗИ -ультразвуковое исследование Ig - иммуноглобулин TORCH - (аббревиатураотангл.Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cyto- megalovirus, Herpes simplex viruses) — группаврожденныхинфекций, включающаятоксоплазмоз, дру- гиеинфекции, краснуху, цитомегаловируснуюигерпетиче- скуюинфекции β-ХГЧ - β-субъединица хорионического гормона человека ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона 6 ВВЕДЕНИЕ Учиться - всё равно, что грести против течения: только перестанешь - и тебя гонит назад. Китайская поговорка. Клиническая дисциплина «Акушерство и гинекология» занимает важное место в системе подготовки будущих врачей, т.к. продолжает формировать навыки правильного методологического исследования беременной женщи- ны/роженицы, укрепляя основы клинического мышления, полученные при изучении смежных дисциплин, и профессиональный интерес. Реализация программы ФГОС и переход на новый уровень квалифика- ционной характеристики выпускника, предъявляют новые требования к об- разовательному процессу. Учебный тренинг - это активный метод обучения, направленный на раз- витие знаний, умений и навыков, создания условий для самостоятельной ра- боты и поиска способов решения, усвоения учебной дисциплины в процессе курациибеременной/роженицы/родильницы, в ходе которой формируются и закрепляются профессиональные компетенции. Это управляемая преподава- телем самообразовательная деятельность студента в результате которой он овладевает коммуникативными навыками общения с пациенткой, професси- ональными навыками сбора анамнеза, методами обследования, правилам по- становки диагноза, выбора акушерской тактики лечения и родоразрешения. Написание истории родов предусмотрено программой ФГОС, учебным планом и программой изучения дисциплины «Акушерство и гинекология, которая выполняется в VIII семестре студентами 4 курса лечебного факуль- тета, являясь важным и обязательным практическим навыком в учебном про- цессе, способствующая лучшему усвоению материала по предмету при под- готовки к переводному и государственному экзамену, к профессии будущего врача. Цель учебного пособия –помочь студенту при курации женщины в ро- довспомогательном учреждении для написания академической истории ро- дов, а также сформировать соответствующие компетенции: общепрофессиональных - (ОПК-6), (ОПК-9). профессиональных- (ПК-5), (ПК-6), (ПК-8), (ПК-12). Учебное пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета, обучающихся по специаль- ности 31.05.01-Лечебное дело; трудоемкость которого составляет 0,6 З.Е. Грамотно оформленная и правильно написанная истории родов пред- ставляет собой документ, являющийся важным моментом в обучении, отра- жающий уровень знаний студента, умение применять на практике достиже- ния современной медицинской науки в рамках современных стандартов диа- гностики и лечения. 7 Данное пособие поможет обучающимся быстро и эффективно освоить методологию и структуру написания истории родов - документа, имеющего практическое, научное и юридическое значение. История родов – это важный медицинский документ родильного дома, заполняемый на каждую роженицу, предназначенный для регистрации дан- ных о течении и исходе родов, осложнениях, акушерских операциях, а также о других проведенных лечебных мероприятиях в роддоме. История родов пишется профессиональным «медицинским» языком, од- новременно являясь рассказом, с достаточно точным описанием течения фи- зиологических или патологических родов, акушерских манипуляций, состоя- ния роженицы. Целью написания истории родов студентами 4 курса является - углубление и конкретизация знаний и навыков клинического мышления с овладением профессионального алгоритма решения практических задач; построение логической структуры и методологии диагностического процесса у студента по изучаемой дисциплине, полученные им в ходе теоретических и практических занятий; привитие ему навыков самостоятельного подбора, осмысления и обобщения клинической информации и специальной литера- туры; усовершенствование профессиональной речи. Конкретными задачами студента при работе над историей родов яв- ляются: сбор анамнеза; объективное обследование пациентки; сиcтематизирование полученных сведений, использование их в логи- ческой структуре клинического мышления; формулировка и обоснование клинического диагноза; назначение дополнительных методов обследования определение прогноза исхода беременности; составление плана ведения и родоразрешения беременной; соблюдение правил медицинской этики и деонтологии. Для решения поставленных задач студенту необходимо знать: анатомия и физиология репродуктивной функции; основные вопросы физиологически протекающей беременности; причины возникновения патологических процессов во время бере- менности, их клинику и диагностику; принципы оказания медицинской помощи беременным с нормально протекающей беременностью и осложнениями; принципы медикаментозной терапии во время беременно- сти,фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препара- тов,, показания и противопоказания к ихназначению; 8 основы законодательства об охране здоровья граждан; Студент должен уметь: правильно собирать анамнез и интерпретировать полученные дан- ные; проводить специальное акушерское обследование беремен- ных/рожениц/родильниц; проводить диагностику осложнений беременности, родов, послеро- дового периода; определять тактику ведения беременной и ее родоразрешения; оказывать плановую и неотложную медицинскую помощь беремен- ным/роженицам/родильницам в соответствии с клинической ситуа- цией и существующими стандартами и клиническими протоколами; вести медицинскую документацию; Студент должен владеть: Методами наружного и внутреннего акушерского обследования. Определение предполагаемого срока беременности и даты родов. Определение предполагаемой массы плода. Ведение физиологических родов и послеродового периода. Оказание акушерской помощи в родах и послеродовом периоде. Определение состояния новорожденного по шкале Апгар. Первый туалет новорожденного. 9 ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СОДЕРЖАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ Требования к структуре и содержанию академической истории родов определяются кафедрой на основе типовой истории родов и методических указаний по написанию истории болезни, утверждаемой центральным мето- дическим советом факультета. Написание клинической истории родов проводится в соответствии с утвержденной схемой истории родов и включает следующие разделы: пас- портную часть, жалобы, анамнез жизни беременной, объективный статус с изложением по системам, анализ результатов лабораторного и инструмен- тального методов исследования, дифференциальный диагноз, предвари- тельный диагноз, план обследования, обоснование клинического диагноза, план лечение с указанием лекарственных препаратов в форме рецептов и их обоснованием, предоперационным эпикризом (с обоснованием), реко- мендациями, прогнозом и указанием списка использованных источников. Выполнение академической истории родов 1.Работа с преподавателем, ведущим данный цикл, начинается сразу же после выбора беременной/роженицы для курации. 2. Следующим этапом работы студента с преподавателем явля- ется составление рабочего плана написания истории родов. Преподаватель рекомендует студенту основную базовую литературу: монографии, учебные пособия, методические рекомендации, фундамен- тальные научные статьи. 3.После составления рабочего плана и получения задания от препода- вателя студент приступает к курации беременной, а также к изучению основной и дополнительной литературы по тематике работы. 4. Наиболее ответственным и сложным этапом при подготовке работы является сбор и обработка фактического материала. Этот этап работы выпол- няется студентом самостоятельно в соответствии со схемой истории ро- дов. Оформление академической истории родов Материал в работе располагается в следующей последовательности: 1. Титульный лист. 2. Текстовое изложение истории родов (по разделам). 3. Список использованной литературы. 10 Работа выполняется на одной стороне листа формата А4. Текст истории родов должен быть написан аккуратно, четким разборчивым почерком по предлагаемой кафедрой схеме. Все листы работы должны быть пронумерованы. Названия всех основных разделов истории родов должны быть выделе- ны. Каждый раздел в тексте должен иметь заголовок в точном соот- ветствии с наименованием в схеме и должен быть выделен. Новый раз- дел (подраздел) можно начинать на той же странице, на которой кончил- ся предыдущий, если на этой страницы кроме заголовка поместится не- сколько строк текста. В работе можно использовать только общепри- нятые сокращения и условные обозначения. Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3 см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя. ЗАПРЕЩАЕТСЯ: проводить ксерокопирование и фотосъемку истории родов или ее от- дельных страниц и вложений; выносить историю родов за пределы отделения; разглашать персональные данные пациенток и сведения медицинского характера, полученные во время курации. Студент несет ответственность за точность приводимых данных. Об- щий объем работы не может ограничиваться определенным числом страниц. Последним этапом выполнения работы является ее внешнее оформление, она должна быть подписана студентом. |